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靶控输注瑞马唑仑用于腹部手术的临床观察

2024-10-11 35 上传者：管理员

摘要：目的比较瑞马唑仑靶控输注（TCI）和恒速泵注对全身麻醉诱导的作用，评价三室模型和代谢物转运室的二室模型参数应用于患者瑞马唑仑TCI系统的性能。方法选取2023年3～5月长治医学院附属和平医院麻醉科行腹部手术患者60例，年龄18～65岁，男女不限，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为对照组（n=30）和试验组（n=30）,对照组采用瑞马唑仑恒速泵注，试验组采用瑞马唑仑靶控输注，使用脑电双频谱指数（BIS）监测麻醉深度，待BIS值达60时，设定瑞芬太尼TCI效应室浓度5 ng/mL,给予单次剂量0.6 mg/kg的罗库溴铵；达插管条件完成气管插管。记录诱导期不同时间点入室后10 min（T0）、意识消失后（T1）、插管前（T2）、插管后1 min（T3）、插管后3 min（T4）、插管后5 min（T5）的收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心指数（CI）、 BIS;从给药开始至BIS≤60的时间；诱导过程中血管活性药物使用情况及相关不良反应。结果与基础值相比，两组患者给药后SBP、 MAP、 CI、 BIS均有所下降，波动幅度较小，HR均有所上升，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组和对照组从开始给药至BIS下降至60的时间分别为（126.6±21.6）s和（354.9±98.8）s,差异有统计学意义（P<0.05）;试验组不良反应出现低血压3例、心动过速3例，心动过缓4例，呃逆2例；对照组不良反应出现高血压1例、低血压1例、心动过缓1例，出现呃逆4例，两组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 TCI和恒速泵注瑞马唑仑均可维持患者麻醉诱导期的血流动力学稳定，安全用于全身麻醉的麻醉诱导。

关键词：
TCI
瑞马唑仑
稳态血药浓度
血流动力学
靶控输注
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腹部手术是临床较为常见的手术类型，而麻醉诱导及维持对保障手术顺利进行十分重要。麻醉诱导阶段，患者血流动力学波动较大，容易造成不良心血管事件[1-2]。靶控输注(target controlled infusion, TCI)[3]是以药代学和药效学为基础，根据患者的身高、体质量、性别、年龄，通过内置药代动力学模型控制输注泵的给药剂量和速度，达到并维持靶浓度，即血浆或效应部位浓度，从而调节合适的麻醉深度的一种静脉给药方法。 TCI可准确的控制血药浓度，使麻醉诱导平稳，极大地提高了安全性和可控性。 TCI丙泊酚和TCI瑞芬太尼已广泛用于麻醉诱导和维持阶段。瑞马唑仑[4-5]是一种新型苯二氮类激动剂，具有苯二氮类药物在循环方面的稳定性，起效快、恢复迅速，是一种较为安全的超短效静脉麻醉药。已有研究表明[4-8], 瑞马唑仑复合瑞芬太尼可以安全有效地用于麻醉诱导，多采用单次剂量给药方法。但目前国内尚未见瑞芬太尼和瑞马唑仑TCI全凭静脉麻醉应用于全身麻醉患者的报道。本研究应用瑞马唑仑TCI观察瑞马唑仑复合瑞芬太尼在麻醉诱导阶段血流动力学的变化，为临床麻醉提供参考依据。

1、资料和方法

1.1 一般资料

本研究经长治医学院附属和平医院医学伦理委员会审批(批准号： 2023030), 患者及家属均已知悉并签署知情同意书。选取2023年3～5月长治医学院附属和平医院行择期全麻下腹部手术治疗的患者60例为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组(n=30)和试验组(n=30)。纳入标准： ASA分级 Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～65岁，男女不限。排除标准：肝、肾、心、肺功能严重不全者；麻醉药品过敏史者；严重高血压或低血压者；精神、神经系统疾病或功能障碍者；吸毒或酗酒史者；心动过缓或重度心脏传导阻滞者；对研究药物有任何已知的不良反应者。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8 h, 禁饮2 h, 入手术室后，均不给予术前用药，开放外周静脉，注乳酸钠林格氏溶液，局麻下行桡动脉穿刺置管，连接FloTrac传感器和Vigileo监护仪并连续监测五导联心电图(electrocardiogram, ECG)、有创动脉血压(invasive arterial blood pressure, IBP)、心排量监测仪，接麻醉深度监测仪连续监测脑电双频谱指数(BIS)值。所有患者在诱导前通过面罩预充氧6 L/min, 持续3 min。试验组将患者的体质量、药物浓度输入到瑞马唑仑TCI软件系统中通过特定接口连接输注泵，可实现瑞马唑仑TCI, 其药代动力学选择Schüttler等[9]提出的三室模型和代谢物转运室的二室模型，并且连接到静脉导管上。瑞马唑仑的血浆目标浓度初始依据患者体质量设置药物泵速为1000 ng/mL, 待目标浓度接近700 ng/mL时，调整为700 ng/mL, 经4个半衰期后达到稳态浓度，直至患者意识消失；对照组瑞马唑仑以0.3 mg/kg静脉泵注。两组患者分别待BIS值降至60以下，开始瑞芬太尼TCI, 设定效应室浓度为5 ng/mL, 并给予0.6 mg/kg的罗库溴铵；达插管条件后完成气管插管。若镇静深度不够，则加用丙泊酚补救诱导；诱导过程中根据血压(BP)、心率(HR)做出相应处理，给予患者血管活性药物。高血压(MAP升高幅度超过基准值20%): 静脉推注乌拉地尔10 mg/次；低血压(MAP降低幅度超过基准值20%): 静脉推注去甲肾上腺素4 μg/次；心动过缓(HR低于50次/min): 静脉注射阿托品0.3 mg/次；心动过速(HR大于100次/min): 静脉注射艾司洛尔20 mg/次。插管后连接麻醉机，间歇正压通气控制呼吸，设定潮气量(VT)6～8 mL/kg, 维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。

1.3 观察指标

入室后10 min(T0)、患者意识消失时(T1)、插管前(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)和插管后5 min(T5)各时间点收缩压(SBP)、 MAP、 HR、心指数(CI)、 BIS; 从给药开始至BIS≤60的时间；诱导过程中血管活性药物使用情况及相关不良反应，包括呛咳、呃逆等的发生情况。

1.4 样本量估算

本研究以收缩压(SBP)为主要结局指标，据前期预试验结果估计得出样本量。利用G Power3.1.9.7软件计算样本量估算，根据预试验结果，试验组(瑞马唑仑稳态浓度700 ng/mL)SBP均值为117.2 mmHg, 对照组(瑞马唑仑0.3 mg/kg静脉泵注)SBP均值为127.1 mmHg, 组数为2, 各组内标准差为12.7, 每组6例，选取重复测量方差分析(组间), Effect size=0.39, α=0.05, Power=0.95, 重复测量次数=6, 球面假设修正=0.5, 求得总样本量为52。考虑存在10%的脱落率，共纳入60例被试者。

1.5 统计学处理

采用SPSS25.0软件进行数据分析。两组各时间点的比较采用重复测量方差分析，计量资料以

表示，分类资料使用χ2检验或Fisher确切概率法，以例数(%)表示；组间比较采用两独立样本t检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别构成、身高、体质量、年龄、BMI、 ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者各时间点指标的变化情况比较

两组患者在T0时SBP、 MAP、 HR、 CI、 BIS比较，差异无统计学意义(P>0.05); 与对照组比较，试验组T1时间点SBP、 HR、 CI, T3时间点SBP, T4时间点SBP、 MAP均明显低于对照组， T2时间点BIS明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组MAP在T1、 T2时间点明显下降，至T3时间点恢复正常， T4、 T5时间点明显下降(P<0.05); 试验组HR在给药后T1-T4呈升高趋势，在T3时间点明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组SBP在T2、 T5明显下降，差异有统计学意义(P<0.05), MAP、 BIS给药后各时点明显下降，差异有统计学意义(P<0.05), HR在T1明显升高(P<0.05), 随后恢复正常， CI在T2、 T4、 T5明显降低，差异有统计学意义(P<0.05, 表2)。

2.3 两组患者开始给药至BIS<60的时间比较

试验组患者开始给药至BIS下降至60的时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05, 表3)。

表2 两组患者各时间点指标的变化情况比较

表3 两组患者开始给药至BIS<60的时间比较

2.4 两组患者不良反应发生情况及用药例数

两组患者不良反应发生情况及用药例数见表4。试验组有3例出现低血压， 3例出现心动过速， 4例出现心动过缓， 2例出现呃逆；对照组有1例出现高血压， 1例出现低血压， 1例出现心动过缓， 4例出现呃逆； 2组不良反应发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。

表4 两组患者不良反应发生及用药例数比较

3、讨论

全身麻醉诱导后低血压和气管插管引起血流动力学高反应是麻醉诱导阶段非常常见且严重的并发症，持续3～5 min可导致患者出现心脑血管意外等围术期不良事件[1-2]。如何减少诱导后低血压和气管插管应激反应对患者造成的不良影响，是临床麻醉不懈的追求。

瑞马唑仑是一种新型苯二氮类药物，已有大量文献报道瑞马唑仑具有良好循环稳定性，与丙泊酚相比，在麻醉诱导和维持期间出现低血压风险较低，瑞马唑仑可维持交感神经和副交感神经的平衡，稳定患者的血流动力学，理论上更加适合靶控输注[10-11]。目前常用的给药方式包括单次推注和恒速输注，该试验显示，与恒速输注相比，瑞马唑仑TCI在麻醉诱导期同样可维持血流动力学平稳，瑞马唑仑TCI可安全用于麻醉诱导。

有文献报道，瑞马唑仑血药浓度在400～1200 ng/mL之间，可达到良好的镇静效果[12]。现有TCI模型和TCI泵不完全适用于瑞马唑仑TCI, 江宇等[13]模拟丙泊酚 Marsh模型进行瑞马唑仑TCI显示出瑞马唑仑TCI的稳定性和安全性。该试验选择由计算机控制瑞马唑仑TCI泵进行给药，计算机软件内嵌靶控模型为Schüttler等[9]提出的三室模型和代谢物转运室的二室模型，麻醉药物通过特定接口与计算机和医用注射泵连接(已申请专利), 根据预试验结果，该试验选择700 ng/mL作为预设值，为迅速达到预置的靶浓度，初始依据患者体质量设置较高药物泵速，血浆浓度可高于预设值，以便在短时间内达到稳态浓度，而后调整计算机泵速，根据预定速度自动输注，以保证所选择的靶浓度维持恒定。

该试验结果显示，计算机软件控制TCI和静脉泵注瑞马唑仑用于全身麻醉诱导均可达到适宜的麻醉深度，满足手术要求。在全身麻醉诱导期间，以 700 ng/mL 的稳态浓度进行瑞马唑仑TCI, 复合瑞芬太尼诱导后的SBP、 MAP、 CI、 BIS明显下降。而HR整体呈上升趋势，与Doi等[7, 14]研究结果一致，主要由于瑞马唑仑作用于肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，另外本试验采用瑞马唑仑TCI, 其血浆和效应室平衡时间较长，在患者意识消失时，此时麻醉深度或许尚不够。 T3与T2相比，各项指标均有轻度上升，差异无统计学意义，由于插管刺激引起的一过性血流动力学变化可在刺激后1 min内达到峰值，表明瑞马唑仑可明显抑制插管反应，瑞马唑仑TCI复合瑞芬太尼对患者的血流动力学影响较小。试验组从给药开始至BIS值降至60的时间明显长于静脉泵注，不良反应发生率方面，两组不良反应发生率差异无统计学意义，均无需补救措施，两组均有呃逆发生，该试验中瑞马唑仑TCI, 在给药初期，血浆浓度迅速上升，给药速度相对稳态浓度时期较快，有文献报道[15], 使用瑞马唑仑出现呃逆可能与推注速度过快或者剂量较大有关，与本试验研究结果一致。

该试验结果存在一定局限性：(1)该试验选择自主编写软件程序实现瑞马唑仑TCI, 对于临床应用存在受限，今后瑞马唑仑TCI进一步完善改进及商业化可扩大使用； (2)使用BIS监测镇静深度， BIS是国际公认最权威的可用于监测麻醉深度，反馈镇静效果，但BIS算法中并未包括瑞马唑仑应用于患者的脑电数据，国外对于瑞马唑仑与BIS相关性的研究表明瑞马唑仑与BIS相关性较弱[16], 因此，该试验意识消失时BIS值可能受到影响，应同时结合MOAA/S镇静评估双重评估镇静状态；国内一项临床研究显示，瑞马唑仑复合小剂量右美托咪定时表现出与BIS较好的相关性，今后可进一步研究[17]; (3)该试验观察时间为麻醉诱导期，对于围手术期的观察是否得到同样结论尚需要进一步观察研究； (4)观察血流动力学变化缺乏相关应激指标，应进一步完善。

综上所述，计算机控制TCI泵输注瑞马唑仑和静脉泵注瑞马唑仑均可达到满意的麻醉深度，可维持血流动力学平稳，不引起BP明显下降的同时，能明显抑制插管反应，瑞马唑仑TCI可安全用于全麻患者的麻醉诱导，且减少诱导后不良事件的发生，值得临床推广。

参考文献:

[2]王晓斌,姚懿.全身麻醉诱导后低血压的发生机制与危险因素[J].西南医科大学学报,2023,46(2):98-102.

[6]赵晓咏,夏瑞,刘香玉,等.瑞马唑仑用于腹部手术患者全麻诱导与维持的效果[J].中华麻醉学杂志,2021,41(7):823-826.

[13]江宇,侯文龙,宗酉明.模拟丙泊酚Marsh模式靶控输注瑞马唑仑在全麻诱导和维持的可行性研究[J].中国临床药理学与治疗学,2024,29(3):310-315.

[17]费建平,冯树全,潘鹏,等.小剂量右美托咪定联合瑞马唑仑对蛛网膜下腔阻滞手术患者术中镇静效果观察[J].麻醉安全与质控,2024,6(2):75-79.

基金资助:山西省医师协会项目(YSXH-RF2022MZ009);

文章来源:杨晓莉,李姣,李慧芬.靶控输注瑞马唑仑用于腹部手术的临床观察[J].麻醉安全与质控,2024,6(05):245-249.