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右美托咪定复合椎管内舒芬太尼在剖宫产麻醉中的应用

2024-07-31 7 上传者：管理员

摘要：目的:探讨椎管内舒芬太尼联合右美托咪定在剖宫产中的应用效果。方法:选取160例行剖宫产生产的产妇作为研究对象，根据麻醉方式不同将产妇分为观察组(n=81)与对照组(n=79),对照组予以罗哌卡因+舒芬太尼；观察组在对照组基础上予以椎管内右美托咪定麻醉，比较两组产妇术前(T1)、术后4 h(T2)、术后12 h(T3)、术后48 h(T4)时刻镇痛、镇静、泌乳水平，记录并比较产妇不良反应及新生儿结局。结果:观察组产妇在T2、T3及T4时刻静息、运动、宫缩VAS评分均低于对照组(P<0.05);镇静(Ramsay)评分高于对照组(P<0.05)。观察组产妇初次泌乳时间低于对照组(P<0.05);T2、T3及T4时刻PRL水平均高于对照组(P<0.05)。两组产妇不良总反应发生率、神经行为评分与1 min Apgar评分无统计学差异(P>0.05)。结论:右美托咪定复合椎管内舒芬太尼在剖宫产中镇痛及镇静效果较佳，促进泌乳，可为丰富椎管内麻醉下剖宫产术后患者的镇静、镇痛提供有效依据。

关键词：
剖宫产
右美托咪定
新生儿结局
术后镇痛
椎管内
舒芬太尼
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临床妊娠中部分产妇因各种因素不满足阴道生产条件，需接受剖宫产手术，但剖宫产手术切口带来的疼痛亦会影响产妇情绪，造成焦虑、紧张的不良情绪，让产妇无法正常休息、饮食，另外疼痛、负面情绪还会在一定程度上影响产妇泌乳功能，不利于剖宫产术后恢复[1-3]。采用有效的镇痛措施不仅可减少产妇术后疼痛应激反应，还可在一定程度上降低产妇术后静脉血栓发生率，促进术后恢复。阿片类药物是常用的镇痛药物，但药物会引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，因此，安全有效的镇痛药物成为了研究热点[4-5]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，具有较好的镇痛、镇静作用且安全性较好[6]。目前已有学者[7]研究右美托咪定联合阿片类药物在肺癌患者中应用效果，结果显示其具有良好的术后镇痛作用，还可降低术后肺部并发症发生率，但当前右美托咪定联合阿片类药物在剖宫产术后镇痛中的应用效果尚处在研究阶段。故本研究将右美托咪定与舒芬太尼联合应用，观察在剖宫产产妇中的应用效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年2月至2022年2月在资阳市中心医院进行剖宫产生产的160例产妇为研究对象。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)胎龄37～42周；(3)均拟在我院行剖宫产手术者。排除标准：(1)合并精神异常者；(2)胎儿有先天性疾病者；(3)不符合剖宫产手术指征者；(4)严重药物过敏史者；(5)对药物、酒精、香烟依赖性较强者；(6)对麻醉药物不敏感者。按照麻醉方式不同将产妇分为观察组(n=81)及对照组(n=79),两组产妇一般资料无统计学差异(P>0.05)。见表1。研究经医院伦理委员会批准。

表1两组产妇一般资料比较

1.2方法

罗哌卡因(西安汉丰药业有限责任，国药准字H20060475,规格10 mL/24 mg);舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171,规格1 mL/50μg);右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093,规格：1 mL/100μg)。

所有产妇入室后常规监测各个指标，在L2～3腰椎行椎管内穿刺，见脑脊液表明腰麻针位于蛛网膜下腔，缓慢注射12 mg罗哌卡因(0.33%),并翻身后，调节麻醉平面至T6,戴面罩吸氧，5 L/min,开始手术，在手术完成后，连接电子镇痛泵进行术后硬膜外自控镇痛(Patient Epidural Controlled Analgesia, PCEA)。

PCEA镇痛方法如下，对照组镇痛泵：舒芬太尼0.02(μg·kg-1·h-1);观察组镇痛泵：舒芬太尼0.02(μg·kg-1·h-1)+右美托咪定0.08(μg·kg-1·h-1),均加生理盐水稀释至105 mL;镇痛泵参数：负荷剂量为3 mL ,2.0 mL/h的持续输注剂量，单次泵注1 mL,锁定15 min。镇痛泵在留置2 d后，停止使用。两组术中维持患者血压平衡，避免大幅度波动，并在必要时给予6～10 mg麻黄碱纠正，维持产妇稳定呼吸，应用阿托品0.5 mg/次，维持产妇心率(Heart rate, HR)在60次/min以上，控制手术室温度在(23.0±0.5)℃。术后将产妇安置在麻醉恢复室观察，待麻醉平面在T8以下后，清醒评分>4分，生命体征稳定后送返病房。

1.3观察指标

(1)采用视觉模拟评分(Visual Analog Scale, VAS)量表评估两组产妇术前(T1)、术后4 h(T2)、术后12 h(T3)、术后48 h(T4)静息、运动(下床走动)及宫缩镇痛情况，无痛记为0分，剧烈疼痛记为10分，得分越高，产妇越疼痛。(2)采用Ramsay评分评估两组T1、T2、T3、T4时刻镇静效果，评分标准：1分：烦躁不安，2分：清醒，3分：嗜睡，4分：浅睡眠，5分：入睡，6分：深睡眠，分数越高镇静程度越深。(3)记录两组初乳时间，并在T1、T2、T3、T4时刻抽取两组产妇外周静脉血，运用德国希格玛3K15离心机离心后取上清液，采用电化学发光法检测泌乳素水平。(4)记录产妇术后不良反应，包括恶心、呕吐、低血压、皮肤瘙痒。(5)采用新生儿神经评分评估两组新生儿质量，包括行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射、一般反射，满分40分，如得分<35分视为神经性为异常，所有新生儿均由专业儿科医生评估，并记录新生儿1 min Apgar评分。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用独立样本χ2检验；计量资料以表示，组内比较行配对样本t检验，组间比较行独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1不同时间点产妇疼痛评分比较

两组产妇T2、T3时刻静息、运动、宫缩VAS评分降低，T4时刻静息、运动、宫缩VAS评分升高，且观察组在T2、T3、T4时刻静息、运动、宫缩VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组产妇不同时间点镇静评分比较

两组产妇T2、T3、T4时刻Ramsay评分均较使用前升高，且观察组各时刻均高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3两组产妇泌乳水平比较

观察组产妇初次泌乳时间短于对照组(P<0.05),T2、T3、T4时刻观察组PRL水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2不同时间点产妇疼痛评分比较

表3两组产妇不同时间点镇静评分比较

表4两组产妇泌乳水平比较

2.4两组产妇不良反应发生情况比较

两组产妇不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5两组产妇不良反应比较[n(%)]

2.5两组新生儿神经行为评分与1minApgar评分比较

两组新生儿神经行为评分、1 min Apgar评分比较无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6两组新生儿神经行为评分与1min Apgar评分比较

3、讨论

剖宫产术后疼痛为会引起机体强烈应激反应，并兴奋交感神经，促进儿茶酚胺释放，加大机体代谢及耗氧量，严重者可能出现心脑血管不良事件[8-9];且Gómez-Ríos等[10]研究提出，术后疼痛亦会影响产妇泌乳素分泌。因此加强对剖宫产术后镇痛的处理是当前研究重点。

手术损伤会刺激内脏、外周伤害性感受器，降低疼痛阈，加强痛感，引起中枢及外周敏感化，诱发疼痛，而剖宫产切口疼痛定位明显，宫缩属于内脏疼痛定位模糊，均会在一定程度上影响产妇情绪、泌乳水平[11-13]。本研究发现，T2、T3时刻静息、运动、宫缩VAS评分降低，但T4时刻静息、运动、宫缩VAS评分升高，且观察组在T2、T3、T4时刻静息、运动、宫缩VAS评分均显著低于对照组，提示右美托咪定复合椎管内舒芬太尼对剖宫产镇痛效果较好，分析可能是右美托咪定可抑制去甲肾上腺素(NE)的分泌，激活α2受体，使脊髓水平NE传导通路突触前膜去极化，抑制Aδ、C纤维活性，减少外周神经释放肽类物质，发挥镇痛作用[14]。本研究发现，在T2、T3、T4观察组Ramsay评分高于对照组，分析可能是因为通过硬膜外腔注入右美托咪定能结合脊髓神经元突出前后膜受体，开放钾离子通道，超极化细胞膜，并进一步抑制机体释放伤害性递质，有效发挥镇静作用[15]。

母乳可为新生儿提供全面营养，对产妇术后初次泌乳时间及血清PRL水平进行检测可为产妇术后乳汁分泌的评估提供有效依据[16]。产妇情绪、疼痛程度、环境等均会在一定程度上影响产妇心理，多巴胺分泌受到影响，进一步影响乳汁分泌[17]。本研究发现，观察组初次泌乳时间显著低于对照组，两组T1时刻PRL水平比较无显著差异，但T2、T3、T4时刻观察组PRL水平显著高于对照组，提示右美托咪定复合椎管内舒芬太尼可在一定程度上促进机体分泌乳汁，与以往研究不同，可能与本研究中产妇情绪、疼痛敏感度、住院环境等多因素有关，仍需扩大样本量，改变研究环境等进行验证。本研究还发现，观察组产妇不良反应率略低于对照组，但两组不良反应率比较无统计学差异，提示在椎管内舒芬太尼镇痛基础上，联合右美托咪定并不会明显增加产妇术后不良反应。分析可能是因为舒芬太尼为强效镇痛药，但单独应用时，剂量较小难以满足镇痛需求，剂量较大又会出现呕吐、恶心等不良反应，而联用右美托咪定则可减少舒芬太尼用量，实现有效镇痛[18]。本研究中，两组新生儿神经行为评分及新生儿1 min Apgar评分比较无统计学差异，提示右美托咪定复合椎管内舒芬太尼应用较为安全，不会影响新生儿结局。

综上，在剖宫产中，右美托咪定复合椎管内舒芬太尼镇痛、镇静效果较佳，可促进泌乳，值得推广。

参考文献:

[2]郑继根,武琳智,邹鲁宏,等.小剂量艾司氯胺酮与右美托咪定对剖宫产术后产妇忧郁和疼痛的疗效比较[J].重庆医学,2022,51(12):2045-2050.

[3]黄云波,丁杰,储明俊.艾司氯胺酮复合布托啡诺PCIA对剖宫产术后镇痛､炎性细胞因子和产后抑郁的影响[J].川北医学院学报,2023,38(3):378-381.

[5]金宁,王舒,朱俊超,等.右美托咪定复合舒芬太尼及地佐辛对妇科开腹手术患者术后睡眠的影响[J].中国医科大学学报,2022,51(6):558-562.

[9]王纯君,李丽红,吴仁丰,等.椎管内超前镇痛对HBV感染产妇剖宫产术后炎症应激指标及肝功能的影响[J].中华医院感染学杂志,2022,32(14):2197-2201.

文章来源:李佳蔓,陈晓娟.右美托咪定复合椎管内舒芬太尼在剖宫产麻醉中的应用[J].川北医学院学报,2024,39(07):981-984.