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全身麻醉下使用肌肉松弛药对外斜视儿童眼位的影响

2024-08-14 16 上传者：管理员

摘要：目的：探讨全身麻醉中使用肌肉松弛药物对外斜视儿童眼位的影响。方法：选取2021年9月-2023年3月笔者医院收治的2～12岁行全身麻醉(静脉给药)手术的外斜视患儿80例作为研究对象，按照是否应用肌肉松弛药物分为A组和B组，各40例，A组应用肌肉松弛药，B组不应用肌肉松弛药。应用角膜映光法测定两组患儿全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位及手术过程中在脑电双频指数(Bispect ral index，BIS)监测下测定浅、中、深度麻醉期的患儿眼位。结果：两组麻醉操作后即刻角膜映光法测定的眼位外斜度较麻醉前增加，但A组眼位外斜度较B组眼位外斜度小(P<0.05)；两组BIS监测不同麻醉深度下眼位对比差异有统计学意义，随着麻醉深度的增加，眼位外斜度增加，且A组各麻醉深度下眼位外斜度较B组小(P<0.05)。结论：全身麻醉会对外斜视儿童眼位造成影响，但肌肉松弛药的使用会削弱这种影响。且不同麻醉深度也会影响外斜视儿童眼位，相较于中度麻醉期和深度麻醉期，浅度麻醉期患儿眼位影响更小。

关键词：
全身麻醉
外斜视
眼位
脑电双频指数
麻醉深度
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外斜视是一种双眼眼位不一致的状态，虽然可以从神经支配、解剖、屈光等因素解释外斜视的现象，但仍没有合理的理论阐明该疾病的发病机制[1]。眼位可随融合控制力变化而变化，随着疾病的进展、融合控制力的减退，可出现显性斜视及异常视网膜对应或抑制，从而丧失正常的双眼单视功能[2-3]。手术矫正可使双眼对齐并促进双眼视觉功能恢复和重建。矫正手术因患儿配合度差，需采取全身麻醉。全身麻醉后，即使是在清醒状态时显示正位的眼睛位置也会改变为各种位置[4]。但目前的研究对全身麻醉引起眼位改变的方式及程度研究较少或存在争议，例如，Agcaoglu O等[5]认为麻醉后，眼睛的位置是发散的，因此眼睛在静息状态下的解剖位置是发散的。Chiang FW等[6]报道斜视患者在全身麻醉下给予吗啡或阿托品后斜视角度降低。另外，肌肉松弛药的使用以及麻醉的深浅程度是否也会对全身麻醉后的眼位造成影响也不清楚，眼位的改变可能会影响手术效果。为进一步明确上述情况，本研究对河北省沧州市人民医院收治的2～12岁行全身麻醉(静脉给药)手术的外斜视患儿80例展开研究，旨在明确全身麻醉、肌肉松弛药的使用以及麻醉的深浅程度是否会影响外斜视手术患儿的眼位，为探究一种对儿童眼位影响最小的麻醉方式提供理论依据。

1、资料和方法

1.1 一般资料：

选取2021年9月-2023年3月河北省沧州市人民医院收治的2～12岁拟行全身麻醉(静脉给药)手术的外斜视患儿80例作为研究对象，按照是否应用肌肉松弛药物分为A组40例，应用肌肉松弛药，B组40例，不应用肌肉松弛药。两组性别、年龄、外斜视类型、麻醉ASA分级等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经笔者医院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

[n(%),]

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：

①均诊断为外斜视[7]；②眼球运动正常，且单眼患病；③患者及家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：

①眼球运动检查提示存在肌肉麻痹者；②既往眼部手术史；③合并早产儿视网膜病变。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：

术前常规检查外眼、屈光间质、眼底，以及患儿斜视度，排除眼部器质性病变后检查远视力、散瞳验光，检查眼球向各个方向的运动状况。

1.3.2 麻醉方法：

术前均禁食水6～8 h，入手术室后采用多功能监护仪(迈瑞9000)监测生命体征(血压、心率、呼吸、脉搏及血氧饱和度)，开放静脉通道，均采用快速麻醉诱导气管插管。静脉注射咪达唑仑注射液(印度兰伯西制药；H20040047；1 ml∶5 mg)0.02 mg/kg和地塞米松注射液(郑州卓峰制药；H41020055；1 ml∶5 mg)0.1 mg/kg，丙泊酚注射液(四川国瑞药业；H20040079；10 ml∶0.1 g)2.0～2.5 mg/kg、瑞芬太尼注射液(江苏恩华药业；H20143315；2 mg)1.5μg/kg。其中A组加用肌肉松弛药-阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药；H20183042；5 ml∶10 mg)0.5 mg/kg，肌肉松弛程度满意后气管插管，接DATEX麻醉机机械通气。B组不加用肌肉松弛药，直接接DATEX麻醉机行机械通气。设置潮气量维持在8～10 ml/kg，PETCO2维持在35～40 rnmHg。麻醉维持期间，持续泵注丙泊酚注射液4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼注射液0.1～0.25 g/(kg·min)，手术结束前约10 min丙泊酚注射液减至3 mg/(kg·h)，术中采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度并观察眼位变化，手术结束时停止所有麻醉药物。

1.4 观察指标

1.4.1 麻醉前后眼位：

采用角膜映光法测定全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位，患儿注视33 cm处的点光源，根据反光点偏离瞳孔中心的位置判断斜视度。

1.4.2 不同麻醉深度下眼位：

术中采用BIS监测浅度、中度、深度麻醉期时两组患儿眼位变化。

1.5 统计学分析：

采用SPSS 22.0统计软件，计量资料均符合正态分布，以(

±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验，所有检验均采用双侧检验，设置检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组麻醉前后眼位比较：

两组麻醉操作后即刻角膜映光法测定的眼位外斜度较麻醉前增加，但A组眼位外斜度较B组眼位外斜度小(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉前后眼位比较

2.2 两组BIS监测下的浅、中、深麻醉期眼位比较：

结果显示。随着麻醉深度的增加，两组眼位外斜度增加，但A组各麻醉深度下眼位外斜度均小于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组BIS监测下的浅、中、深麻醉期眼位比较

3、讨论

斜视手术是一种看似简单实为复杂的眼科手术，手术操作精细，手术能否成功受多种因素的影响[8]。而全身麻醉是保证患者的完全安静和稳定的关键。由于大多数斜视手术时间相对较短，对肌肉松弛要求不高，因此，临床认为仅予以全身麻醉可满足手术要求[9]。但一项研究评估了全身麻醉下患者偏心眼位的发生率[10]，这项研究报告了8%的偏心眼位发生率，如果不使用肌肉松弛药，则增加到18%，说明肌肉松弛药的使用可能与眼位的变化有关，且眼位变化的也可能会影响手术操作。因此，本研究围绕全身麻醉、肌肉松弛药的使用以及麻醉的深浅程度是否会影响外斜视手术患儿的眼位展开，为探究一种对儿童眼位影响最小的麻醉方式提供理论依据。

本研究采用角膜映光法对80例患儿全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位观察显示，本研究中两组全身麻醉前、麻醉操作后即刻眼位有差异，提示全身麻醉会对外斜视患儿的眼位造成影响，一般而言，全身麻醉前后的眼位是不同的，本研究结果与既往研究相符[11]。进一步研究发现，A组即给予肌肉松弛药者受影响较小，说明给予肌肉松弛药能减轻全身麻醉对眼位的影响。在麻醉诱导阶段，Park KA等[12]认为，去极化肌肉松弛剂琥珀胆碱在静脉注射后至少15 min内引起眼外肌不可预测的收缩。Vagge A等[13]报道麻醉前和麻醉中，肌肉松弛剂能选择性地诱导肌外层具有复杂神经肌肉连接的肌纤维收缩，使刺激在肌内层具有单一神经肌肉连接的肌纤维中被阻断，从而减轻全身麻醉对眼位的影响，这些研究可以解释本研究结果。

眼球的运动发生在麻醉诱导过程中，麻醉下的眼位可能与意识状态有关。全身麻醉时，眼睛通常有轻微的发散和抬高的位置[14]。然而，在麻醉过程中意外发展为偏心眼位，如极度向上凝视，可能影响手术顺利进行，特别在小儿外斜视手术中[15]。尽管眼球的运动可用于评估麻醉深度，具有潜在的效用，但缺乏一个有效的麻醉深度监测系统，所以无法定量检查眼位与麻醉深度之间的关系。BIS监测系统能收集经处理的脑电图参数，提供简单的药效学测量麻醉或镇静药物对中枢神经系统的催眠作用。BIS对患儿麻醉深度的监测效果类似于成人，通常临床上以BIS监测值40～60作为适度麻醉镇静的指标，但术中常常有“麻醉较深”(BIS<40)状态。长时间的深麻醉镇静状态会增加术后谵妄的发生率[16]，而“麻醉较深”的患儿则术后躁动的发生率较高[17]，这是既往研究从麻醉深度与术中躁动之间的关系阐述。本研究借助BIS评估不同麻醉深度下患儿眼位的差异，结果显示，两组患儿不同麻醉深度下眼位不同，其中轻度麻醉期对眼位的影响是最小的。虽然眼内直肌的张力和活动力高于外直肌，在麻醉状态下眼睛通常会发散，此外只有在深度睡眠或深度麻醉时，眼外肌肉完全缺乏放电。在轻的麻醉平面上，眼球外肌肉中存在电活动。一项通过肌电图对麻醉过程中的上直肌和下直肌研究发现，贝尔氏现象可能解释了这种眼睛位置的改变[18]。另外，本研究进一步观察显示，给予肌肉松弛药的A组在不同麻醉深度下的眼位变化均较B组小，进一步说明全身麻醉中使用肌肉松弛药有助于减轻对眼位的影响。

综上所述，全身麻醉会对外斜视儿童眼位造成影响，但肌肉松弛药的使用会削弱这种影响，另外，不同麻醉深度也会影响外斜视儿童眼位，相较于中度麻醉期和深度麻醉期，浅度麻醉期患儿眼位影响更小。本研究区别与以往研究仅针对全身麻醉对斜视患儿眼位的影响，而是创新性将麻醉中是否使用肌肉松弛药能影响眼位以及分析麻醉深浅程度对眼位的影响是否有差异，有助于发现一种对外斜视儿童眼位影响最小的全身麻醉方式，即为能找到一种对外斜视儿童眼位影响最小的全麻用药方式、剂量及麻醉深度的麻醉方案提供依据。本研究也存在一定不足，受各种因素限制样本量相对较少，且未对麻醉药物进行分组研究，下一步研究将扩大样本量，增加不同麻醉药物分组。

参考文献:

[7]中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组.我国斜视分类专家共识(2015年)[J].中华眼科杂志,2015,51(6):408-410.

[8]姜红.不同时机治疗儿童间歇性外斜视的疗效与满意度评价[J].中国美容医学,2022,31(3):4-7.

基金资助:2021年度河北省医学科学研究课题(编号:20210296);

文章来源:明春平,吉伟,张晓宇,等.全身麻醉下使用肌肉松弛药对外斜视儿童眼位的影响[J].中国美容医学,2024,33(08):13-16.