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带血管蒂髂骨瓣移植在早期股骨头坏死患者临床治疗应用价值

2024-11-19 72 上传者：管理员

摘要：目的探讨带血管蒂髂骨瓣移植在早期股骨头坏死患者临床治疗中的应用价值。方法将2019年8月～2022年8月南阳市中心医院收治的98例早期股骨头坏死患者，随机分为髂骨瓣组与髂骨块组各49例。髂骨块组患者采用髂骨块移植，髂骨瓣组患者采用带血管蒂髂骨瓣移植。手术前后，采用视觉模拟评分法（VAS）、Harris髋关节功能评价量表（HHS）、X线检查评估两组患者疼痛程度、髋关节功能和髋关节功能优良率、影像学指标评分。手术后，采用自制调查问卷评估两组患者治疗满意度。结果手术后，髂骨瓣组患者VAS评分、影像学指标评分均低于髂骨块组，HHS评分、髋关节功能优良率、治疗总满意度均高于髂骨块组（P<0.05或0.01）。结论带血管蒂髂骨瓣移植应用于早期股骨头坏死患者效果较好，可临床推广。

关键词：
带血管蒂髂骨瓣移植
应用价值
糖皮质激素
股骨头坏死
骨骼畸形
髂骨块移植
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股骨头坏死病因复杂，大剂量糖皮质激素应用、酒精滥用、创伤是该疾病的主要病因，以局部疼痛、活动功能受限为主要症状，部分患者会出现骨骼畸形[1-2]。该疾病处于一个修复-损伤-修复的病理演变过程，在疾病早期及时予以有效治疗，是避免并发严重股骨头塌陷和重度功能障碍的关键[3-4]。单纯髂骨块移植为常用治疗方案，虽能一定程度改善关节功能，但在促进骨小梁形成和骨纤维结构重建中效果欠佳。带血管蒂髂骨瓣移植能通过血管束的植入，促进股骨头内纤维结构重建。作者团队从疼痛、髋关节功能、满意度等方面探讨带血管蒂髂骨瓣移植的应用价值，旨在为日后临床治疗早期股骨头坏死提供参考。现报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

选择2019年8月～2022年8月南阳市中心医院收治的早期股骨头坏死患者为研究对象。入组标准：①患者均符合股骨头坏死的诊断标准[5]，并经X线检查明确诊断；②Ficat分型为Ⅰ～Ⅱ期；③符合手术指征；④患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他骨科疾病或类风湿疾病者；②入组前存在术侧股外侧皮神经功能障碍者；③合并重要器官严重疾病者；④机体状况差，无法耐受手术者。符合纳入标准的患者共98例，随机分为髂骨瓣组与髂骨块组，各49例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审核批准（编号20180165）。

1.2方法

1.2.1手术方法

(1）髂骨块组患者采用单纯髂骨块移植。患者全麻，取仰卧位，大粗隆顶点做3～4 cm切口，C-臂机辅助下，在大粗隆顶点下2 cm向股骨头打入导针至针尖达股骨头软骨下1.5～2.0 cm，使用空心钻从皮质骨钻入，达软骨面下5 mm，退出空心钻，伸入细刮匙刮除坏死组织直至新鲜渗血，将自体髂骨处理成颗粒状植入股骨头内填充，留置引流管，关闭切口。（2）髂骨瓣组患者采用带血管蒂髂骨瓣移植。患者全麻，取平卧位，患侧臀部垫高20°，改良S-P入路，沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙钝性分离，切开深筋膜，外旋下肢，将缝匠肌、阔筋膜张肌分别牵向内上方、外下方，辨别并保护股外侧皮神经。阔肌内侧面肌门处确认升支主干、髂嵴支，沿髂嵴支分离血管束至骼嵴前外侧部，附带阔肌起始部、髂骨外侧骨膜凿取大小约4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm骨块。臀中肌股直肌间隙进入，切开关节囊，使股骨头颈部充分暴露，在股骨头颈前侧凿一合适骨槽，经槽口向股骨头上方、后方、下方钻孔，刮除头内硬化骨，修整骨槽，修剪骨瓣转位嵌入骨槽，血管蒂注意勿扭转、成角，观察髂嵴支动脉，确认转位成功。两根克氏针交叉固定骨块，剪断折尾埋于皮下。冲洗、留置引流管，关闭关节囊及切口。吻合部分离断的股外侧皮神经，若存在神经挫伤则予以神经鞘内封闭，术后发生神经症状者予以营养神经药物干预。两组患者均随访观察12个月。

1.2.2观察指标

(1）疼痛程度。术前及术后1个月、2个月、3个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS)[6]评估两组患者的疼痛程度。该量表总分为0～10分，评分越高表示疼痛度越高。总分<3分为轻微疼痛，可忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为强烈疼痛，难以忍受，影响睡眠和食欲。该量表Cronbach'sα系数为0.86，重测信度为0.88。（2）髋关节功能。术前及术后1个月、2个月、3个月采用Harris髋关节功能评价量表（Harris hip score,HHS)[7]评估两组患者的髋关节功能和髋关节功能优良率。该量表总分0～100分，评分越高表示髋关节功能越好。其中，总分0～59为差；60～79分为可；80～89分为良；90～100分为优。髋关节功能优良率=（优+良）例数/总例数×100%。该量表Cronbach'sα系数为0.89，重测信度为0.87。（3）影像学指标评分。术前及术后3个月、6个月、12个月采用X线检查评估两组患者股骨头塌陷情况。无塌陷、塌陷<2 mm、塌陷2～4 mm、塌陷>4 mm分别计为0分、1分、2分、3分，评分越高表示塌陷程度越大。（4）治疗满意度。术后6个月采用自制调查问卷评估两组患者治疗满意度。该问卷包括股外侧皮神经功能、整体功能、对日常生活影响3个维度，总分100分，评分越高表示治疗满意度越好。其中，总分<75分为不满意；75～90分为满意；>90分为非常满意。治疗总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。经预实验，该问卷总Cronbach'sα系数为0.82，各维度Cronbach'sα系数为0.71～0.86。

1.2.3统计学方法

所有数据应用SPSS 26.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或方差分析；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1手术前后两组患者VAS评分比较

术前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月、2个月、3个月，两组患者VAS评分均降低，且髂骨瓣组低于髂骨块组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1手术前后两组患者VAS评分比较

2.2手术前后两组患者HHS评分及髋关节功能优良率比较

术前，两组患者HHS评分、髋关节功能优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月、2个月、3个月，两组患者HHS评分、髋关节功能优良率均升高，且髂骨瓣组高于髂骨块组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表2～3。

表2手术前后两组患者HHS评分比较

表3手术前后两组患者髋关节功能优良率比较[n(%)]

2.3手术前后两组患者影像学指标评分比较

术前，两组患者影像学指标评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月、6个月、12个月，两组患者影像学指标评分均降低，且髂骨瓣组低于髂骨块组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4手术前后两组患者影像学指标评分比较

2.4术后两组患者治疗满意度比较

术后6个月，髂骨瓣组患者治疗总满意度（97.96%）高于髂骨块组（83.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5术后两组患者治疗满意度比较[n(%)]

3、讨论

股骨头坏死临床患病率高，股骨头因供血中断，会对骨骼结构产生破坏，导致股骨头坏死，疼痛、功能障碍是临床常见症状[8-9]。及时治疗能避免疾病进展发生关节面塌陷，可改善患者关节功能，提升其健康水平和生活质量。目前，临床治疗股骨头坏死以缩短病程、修复股骨头、改善功能障碍、提高日常生活质量为主。

单纯髂骨块移植可修复股骨头，恢复关节功能，但在改善股骨头血液供应、加快功能恢复以及整体效果改善方面还不够理想。带血管蒂髂骨瓣移植可弥补上述常规术式不足，改善骨内微循环，促进新骨生成，降低关节面塌陷的风险[10]。研究结果显示，术后1个月、2个月、3个月，髂骨瓣组患者髋关节功能优良率均高于髂骨块组（P<0.05或0.01）。分析原因为带血管蒂髂骨瓣移植时，所附带的旋股外侧动脉升支、骼嵴支血供稳定，能为新骨生长持续提供养分。另外，骼骨瓣具有临时支撑作用，可避免关节面塌陷，能作为骨细胞生长始发点并为术后恢复提供基础，这与有关研究[11-12]结果一致。

术后疼痛会降低机体治疗依从性，影响功能恢复，部分患者会延迟康复进程。故有效减轻术后疼痛，对患者功能改善有重要意义。研究结果显示，术后1个月、2个月、3个月，髂骨瓣组患者VAS评分均低于髂骨块组（P<0.01）。分析原因主要在于，带血管蒂髂骨瓣移植术对患者创伤小、恢复快，术后疼痛较轻。研究结果还显示，术后1个月、2个月、3个月，髂骨瓣组患者HHS评分均高于髂骨块组（P<0.01）；术后3个月、6个月、12个月，髂骨瓣组患者影像学指标评分低于髂骨块组（P<0.01）。分析原因在于，带血管蒂髂骨瓣移植能通过植入带有血管蒂的骨瓣，加快关节活动能力和功能恢复，并可避免术后发生股骨头塌陷，对改善患者预后具有积极意义[13]。

研究结果显示，髂骨瓣组患者治疗满意度高于髂骨块组（P<0.05）。表明带血管蒂髂骨瓣移植方案可加快患者术后恢复，减轻股骨头功能障碍对日常工作、生活的影响，患者治疗满意度较高。但是，术中应注意避免发生医源性股外侧皮神经损伤，避免盲目牵拉。若发现神经走行异常，应采用相关措施积极处理。

综上所述，带血管蒂髂骨瓣移植应用于早期股骨头坏死患者，可改善关节功能，减轻疼痛，避免术后发生关节面塌陷，提高了患者的治疗满意度。

参考文献:

[1]中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死专业委员会,中华医学会骨科分会骨显微修复学组,国际骨循环学会中国区.中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)[J].中华骨科杂志,2020,40(20):1 365-1 376.

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[4]中国医师协会骨科医师分会显微修复工作委员会,中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组,中华医学会骨科分会显微修复学组.成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)[J].中华骨科杂志,2016,36(15):945-954.

[5]中华医学会骨科学分会关节外科学组.股骨头坏死临床诊疗规范[J].中国矫形外科杂志,2016,24(1):49-54.

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[10]闫伟强,张敏.钽棒植入联合带血管蒂髂骨瓣转移治疗中青年早期股骨头坏死[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2013,5(2):74-78.