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胸椎结核术中输血量对术后凝血功能的影响

2024-08-12 56 上传者：管理员

摘要：目的探究胸椎结核术中输血量对术后凝血功能的影响，并对相关性进行研究。方法筛选2020年5月至2022年10月河北省胸科医院收治的胸椎结核前路手术患者51例作为研究对象进行回顾性分析。按术中输血量分为A组(A≤400 mL,19例)、B组(400 mL800 mL,9例),分别于术前(T0)、术后1 d(T2)、术后7 d(T3)取静脉血，检测血常规、凝血功能和血栓弹力图。对血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、R值、K值、MA值、α角参数进行方差分析，并对有效参数行LSD检验，比较各组差异，研究相关性变化趋势。结果术后3组患者R值和K值变小，α角、MA值增大，PLT数量升高，说明术后血液处于高凝状态。T1时3组患者R值、α角、MA值、PLT参数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。T2时3组MA值、PLT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。T1时3组有效参数两两比较均有统计学意义(P<0.05)。T2时A组与B组MA值差异有统计学意义(P=0.047)。A组与C组PLT、MA值差异有统计学意义(P<0.05)。T1时输血量与PLT、R值、MA值、α角具有相关性(P<0.05)。PLT、MA值、α角与输血量之间正向相关(P<0.05)。R值与输血量之间呈负相关(Rs=-0.371)。T2时PLT、MA值与输血量之间呈正相关(P<0.05)。结论患者术后凝血功能处于高凝状态，PLT、R值、MA值、α角与术中输血量相关，术中输血量与术后高凝状态呈正相关。即术中输血越多，患者术后发生血栓风险越高。

关键词：
凝血功能
椎旁脓肿
胸椎结核
脊柱结核
输血量
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脊柱结核是常见的肺外继发性结核之一，发病率约占骨结核的50%[1]。脊柱结核伴有椎旁脓肿及椎体骨质破坏出现后凸畸形，或脓肿压迫椎管脊髓及神经，需要行结核病灶清除术，解除压迫，重建脊柱稳定性。外科手术是治疗脊柱结核的重要手段。而椎体作为松质骨组织血运丰富，出凝血异常是脊柱结核围手术期的常见并发症[2]。胸椎结核手术采用前路开胸病灶清除减压植骨融合内固定术的方式，创伤大、出血多、无法早期下地等原因造成术后凝血障碍，需要及时对出凝血状态进行干预。本研究通过研究胸椎结核手术输血量与术后凝血功能的变化，探讨术中输血量与凝血功能指标的相关性，为临床围手术期出凝血预防提供依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河北省胸科医院骨科2020年5月至2022年10月胸椎结核前路手术患者51例为研究对象。按术中输血量不同，分为3组(输血量按红细胞2 U+血浆200 mL等同全血400 mL换算)A组(A≤400 mL),B组(400 mL<B≤800 mL),C组(C>800 mL)。A组患者19例， B组23例，C组9例。3组患者年龄、性别比、体重指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、国际化标准比值(INR)等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者术前各项基础指标

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：

①术后病理或结核菌培养诊断为胸椎结核患者；②术前结核超短程化疗7～14 d; ③单纯开胸前路病灶清除植骨内固定术；④胸椎结核相邻椎体骨质破坏者；⑤ASIA 分级为E级。

1.2.2 排除标准：

①凝血功能明显异常者；②存在严重基础疾病无法手术者；③合并多节段或其他部位骨与关节结核者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：

完善胸椎CT、MRI等相关影像学资料，评估骨质破坏情况及脊髓受压情况，根据不同节段准备合适钉棒系统。依据患者个体差异加强营养支持，纠正低蛋白血症、电解质紊乱、贫血等指标。抗结核采用HRZE方案(异烟肼0.3 g; 1次/d; 利福平0.45 g, 1次/d; 吡嗪酰胺0.5 g, 3次/d; 乙胺丁醇0.75 g, 1次/d),用药时间7～14 d[3]。全身结核中毒改善，营养改善，血沉呈下降趋势，再安排手术。

1.3.2 手术方式：

胸椎结核单纯前路病灶清除植骨融合内固定术：患者全麻左侧卧位，选择前外侧入路。根据病变节段选择切除相应肋骨，钝性分开胸膜，右侧憋肺后，将其拉向内侧，透视定位病变节段，暴露椎体，髓核钳摘除病变间盘，彻底清除坏死组织及脓肿，凿除病变椎体后修整植骨平面并进行椎管减压。充分冲洗后，量取合适长度钛笼，装入自体肋骨，植入骨床内，自侧方拧入椎体螺钉固定。检查无误后，置入胸腔引流管，确认肺部复张良好，逐层缝合伤口，接闭式引流瓶引流。将脓液、死骨及坏死物分别送病理、结核菌培养+药敏试验、X-pert等。

1.3.3 围手术期血液管理：

完善血常规和凝血功能，评估出凝血风险并纠正。服用抗凝药物患者根据相关标准术前停药[4]。麻醉师通过术中即时血气并根据患者心肺代偿情况及出血情况，对患者实行限制性输血方案(血红蛋白 70～100 g/L)[5]。术中仔细电刀止血，术后根据失血情况给予铁剂治疗。术后3 d开始根据检测指标应用低分子肝素抗凝治疗并及时调整。

1.4 观察指标

分别于手术前(T0)、术后1 d(T1)、术后7 d(T2),抽取静脉血，检测血常规、凝血功能、血栓弹力图(Thrombelastogram, TEG)。PLT正常值(100～300)×109/L、PT 9.4～14 s、INR值(0.80～1.20)、R值5 ～10 min。K值 1～3 min。α角正常为 53°～ 72°;MA 值 50 ～ 70 mm[6]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以

表示，采用方差分析(ANOVA),计数资料采用χ2检验，相关性采用Spearman秩相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组TEG及凝血功能参数检测情况

3组患者术前T0时R值、K值、α角、MA值均处于正常范围，3组差异无统计学意义(P>0.05);术后3组患者R值和K值变小，α角、MA值增大，PLT数量升高，说明术后血液处于高凝状态。T1时3组患者R值、α角、MA值、PLT各参数比较差异有统计学意义(P<0.05)。T2时PLT、MA值3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者不同时间点各参数检测情况比较

2.2 有效参数行LSD检验分析

A组T1时PLT、R值、MA值、α角参数与B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.05);B组与C组比较PLT、MA值差异有统计学意义(P<0.01)。T2时A组与B组比较仅MA值差异有统计学意义(P=0.047);A组与C组比较PLT与MA值差异有统计学意义(P<0.05);B组与C组PLT、R值、MA值、α角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者PLT、R值、MA值、α角LSD检验分析

2.3 输血量与PLT、R值、MA值、α角相关性

T1时不同输血量与PLT、R值、MA值、α角具有相关性(P<0.05)。其中PLT与输血量之间呈正相关(Rs=0.725)。R值与输血量之间负相关(Rs=-0.371)。T2时输血量与PLT、MA值具有相关性(P<0.05)。其中MA值呈正相关(Rs=0.401)。见表4。

表4术中输血量与有效参数的相关度分析

3、讨论

胸椎结核手术中，既有开胸憋肺血管牵拉的过程，又有脊柱病灶清除出血的过程，手术创伤大、出血多。术中出血、术后凝血的过程变化很难判定。研究表明深静脉血栓的形成具有三大要素：血管内皮损伤、缓慢的血流以及血液的持续高凝[7]。胸椎手术对肺部的牵拉等刺激造成了血管的损伤以及凝血因子的激活。血栓弹性图分析能够检测到传统凝血PT和 APTT无变化的高凝状态，对血栓的预防提供改进措施[8]。我们将凝血功能与TEG、PLT相结合来预测术后凝血异常情况，并与术中不同输血量进行相关性研究，可以更好的对凝血功能提供参考。血栓弹力图为脊柱结核手术提供了较为全面的凝血信息，对凝血因子功能和血小板的检测弥补了凝血常规检查的局限性。

本研究中，我们发现各组术后PLT、R值、MA值、α角比较差异有统计学意义。同时各个值的变化也说明术中输血量的增加加重了血液的高凝状态。输血量的增加对凝血因子的激活、纤维蛋白和血凝块的形成到溶解过程都产生了影响。而凝血相关性的研究表明，PLT、MA值、α角与输血量之间为正相关，R值为负相关。在T3研究中我们看到应用低分子肝素治疗后，各组患者R值升高，说明凝血因子活性降低，提示低分子肝素对术后高凝起到了很好的抑制作用[9]。MA值与PLT变化一致，随输血量增加持续增高，都说明血小板计数的增加与高凝状态息息相关[10]。有研究发现手术上调了血小板聚集关键蛋白的mRNA和蛋白水平，GPIIb/Ⅲa mRNA水平显著升高导致血小板表达显著升高，是术后血栓形成的原因之一[11]。有研究表明阿司匹林可调节D-二聚体及PLT的表达，降低下肢深静脉血栓的发生率[12]。因此，可以考虑使用阿司匹林，但对于胸椎手术而言，出凝血风险并重，需要权衡患者出血风险和凝血风险，再选择是否应用抗凝药物[13]。同时物理预防同样重要，术后早期应用下肢气压泵、翻身坐立、指导进行踝泵锻炼、鼓励佩戴支具早期下地活动等，可以加速静脉回流，减低形成下肢深静脉血栓的风险[14]。

患者术中输血量由麻醉师根据限制性输血策略进行管理，严格控制输血指征[15]。有研究表明血栓弹力图等可以用于手术输血指导，用于纠正术中凝血功能异常及指导成分输血[16]。但因主导对象不同，对输血的评判未列入本研究中来。

综上所述，胸椎结核前路手术不同输血量组别的对照表明，输血量对术后凝血功能产生了影响。随着输血量的增加，患者血液的高凝状态持续升高。PLT、R值、MA值、α角与术中输血量相关。输血量与术后高凝状态呈正相关关系。手术中输血量越大，术后发生血栓风险越高。临床中对术中输血量大的患者要及时检测凝血功能，并合理使用抗凝药物来预防和避免深静脉血栓形成风险。

参考文献:

[1]张宏其,李亮,许建中,等.中国脊柱结核外科治疗指南(2022年版)[J].中国矫形外科杂志,2022,30(17):1537-1548.

[3]中国防痨协会骨结核专业分会,《中国防痨杂志》编辑委员会,秦世炳,等.加速康复外科理念在脊柱结核外科中应用的专家共识[J].中国防痨杂志,2023,45(3):225-234.

[4]中国老年保健协会,仉建国,庄乾宇.脊柱大手术围术期血液管理专家共识[J].中国脊柱脊髓杂志,2022,32(11):1049-1056.

[5]田玉科.围术期输血指南[J].中国继续医学教育,2011,3(10):124-128.

[6]刘树仁,董昭良,王帅,等.血栓弹力图在胸腰椎结核围手术期凝血功能评价中的应用[J].河北医药,2019,41(20):3094-3097.

[12]赵小魁,张胜国,田伯友,等.低分子肝素和阿司匹林序贯疗法对单侧髋或膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防作用[J].血管与腔内血管外科杂志,2021(9):1110-1113,1118.

[13]孙天胜,沈建雄,刘忠军,等.中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2017,10(4):271-279.

[14]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志(电子版),2009,3(3):380-383.

[16]张生吉,刘钉宾,卓家余,等.TEG对指导外科手术时输血治疗的应用评价[J].检验医学与临床,2018,15(18):2747-2750.

基金资助:河北省医学科学研究课题计划(编号:20191021);

文章来源:刘树仁,赵桂松,姚晓伟,等.胸椎结核术中输血量对术后凝血功能的影响[J].河北医药,2024,46(15):2346-2349.