肠造口是为了治疗结直肠癌、炎症性肠病、克罗恩病等消化系统疾病，通过外科手术对肠管进行分离，并将肠管的一端引出到体表形成一个开口，以此来排泄粪便的通道[1]。造口术后由于排泄功能和身体形象的改变，部分患者会出现自我厌恶、回避社交，引起心理和社会问题，同时有2.9%～81.1%的患者会经历刺激性皮炎、造口旁疝、肠梗阻等各种造口并发症，使其难以适应造口生活，只有3.1%的患者达到了高适应水平，严重影响了造口患者的术后生活质量[2-3]。疾病感知是人们对健康威胁或者症状的认知、信念和情感反应[4]。研究[5]提示，疾病感知有效预测了造口相关适应性结果。应对方式是个体为管理压力而开发的认知或行为策略[6]。研究[7]显示，应对方式是造口适应的影响因素。根据自我调节常识模型(common sense model of regulation, CSM)[8]理论，患者面对疾病刺激或者健康威胁时，会根据自己以往的经历形成疾病感知，并以此为指导采取不同的应对行为，如积极寻求治疗行为或者错误无效的行为，亦或否认和最小化威胁，从而产生不同的疾病结果和情感结果。本研究假设，通过改善疾病感知能够促进个人积极应对，进而提高肠造口患者的造口适应水平，构建肠造口患者疾病感知、应对方式、造口适应三者之间的中介模型关系，了解造口适应的过程路径，以期为医护人员提高患者造口适应性提供可干预的路径和策略。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法，选取2022年6月至2023年10月浙江省某三级甲等医院造口门诊的肠造口患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18周岁；肠造口术后>1个月；意识清楚，思维清晰，具有用汉语沟通交流的能力。排除标准：伴有精神疾病或心理疾病者；肿瘤转移至其他器官；合并有其他严重的躯体疾病，无法配合完成调查者。剔除标准：在接受调查过程中因故或无故终止调查者。本研究已通过医院伦理委员会审批，审批号：KY2021PJ178。所有研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。样本量估算取主量表条目的5～10倍，本研究使用的中文版造口患者适应量表共包含20个条目，故样本量为100～200例，考虑到失访和无效问卷，样本量再扩大10%～20%,预计需要调查样本量为112～250例。结构方程模型数据分析，一般推荐数据的样本量至少在200例可获得较稳定的结构模型，考虑到时间和人力因素，预计调查的样本量为230例。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表

该调查表由研究者在检索文献的基础上自行设计，包括人口学资料和临床资料。人口学资料包括：年龄、体重指数(body mass index, BMI)、性别、文化程度、家庭人均月收入、居住地及职业状态等；临床资料包括：造口术后时间、对造口护理知识了解程度、每月造口用品费用、造口自我照顾能力、合并其他疾病、造口并发症等。

1.2.2中文版疾病感知问卷简化版(Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ)

该量表由Broadbent等[9]修订，梅雅琪等[10]汉化，包括9个条目，总分0～80分，第9个条目为开放性提问，其他条目采用Likert 11级评分法，即0～10分进行评分，其中第3、4、7条目为反向计分，各条目得分相加即为总分，分数越高表明患者的疾病感知越消极。本研究测得该量表Cronbach'sα系数为0.824。同时本研究参考了Fall等[11]的研究，对肠造口患者疾病感知数据进行因子分析，探索潜在变量。得出“D1威胁感知”“D2控制感知”2个公因子，威胁感知包括1、2、5、6、8条目，控制感知包括3、4、7条目，累积方差贡献率为63.15%。

1.2.3医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ)中文版

该量表由Feifel等[12]研发，沈晓红等[13]汉化，共包含面对、屈服、回避3个维度，20个条目。面对维度包含8个条目，回避维度包含7个条目，屈服维度包含5个条目。每个条目采用Likert 4级评分(1～4分),总分20～80分，每个维度分值越高表明受试者在处理疾病相关事件时较多的应用该应对方式。本研究测得该量表的面对、回避、屈服维度的Cronbach'sα系数分别为0.873、0.883、0.895。

1.2.4中文版造口患者适应量表(Ostomy Adjustment Inventory-20,OAI-20)

该量表由Simmons等[14]研制，皋文君等[15]汉化，包含持续担忧(9个条目)、接受(5个条目)和积极的生活态度(6个条目)3个维度，共20个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计0～4分，总分为0～80分，总分<40分为低适应水平，总分在40～59分为中等适应水平，总分≥60分为高适应水平。本研究测得量表的Cronbach'sα系数为0.817。

1.3资料收集方法

对于符合纳入标准的患者，调查员首先向其解释说明本研究的目的、意义及研究过程的保密原则，以取得患者的同意与合作，消除顾虑。问卷尽量要求患者本人填写，并用标准指导语告知其填写问卷的要求及相关注意事项，正确引导患者完成问卷；调查全过程采用一对一方式，对患者的疑问及时给予解答，对于文化程度较低或者不能自行作答的患者，由调查员逐条复述题目，根据回答代为填写，并再次确认。问卷填写完毕当场回收，并且及时检查结果是否完整。对于遗漏的项目，请患者当场补齐以保证问卷真实有效。本研究采用无记名的调查形式，共放发问卷230份，其中18例患者中途退出，回收有效问卷212份，有效回收率为92.17%。

1.4统计学方法

数据由双人核对并录入，应用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料采用频率和百分比进行描述，符合正态或者近似正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；采用因子分析和验证性因子分析提取量表的公因子；单因素分析采用独立样本t检验或者方差分析；相关性分析采用Pearson相关分析；使用Process进行中介效应分析；使用Amos 24.0软件拟合结构方程模型和路径分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1肠造口患者一般资料

本研究212例肠造口患者年龄为(65.58±9.97)岁，BMI为(23.85±5.24)kg/m2,肠造口患者一般资料见表1。

表1肠造口患者一般资料(n=212)

2.2肠造口患者造口适应及疾病感知和应对方式的得分情况

本研究212例患者的中文版造口患者适应量表总得分为(43.79±9.83)分，其中74例(34.91%)患者的得分<40分，123例(58.02%)患者的得分为40～59分，15例(7.08%)的患者的得分≥60分。持续担忧维度得分为(20.19±6.31)分，接受维度得分为(12.46±2.00)分，积极的生活态度维度得分为(15.51±2.43)分。中文版疾病感知问卷简化版总得分为(42.70±10.53)分，其中威胁感知因子得分为(31.46±6.83)分、控制感知因子得分为(18.75±4.17)分。医学应对方式问卷中文版总得分为(45.63±4.43)分，面对维度得分为(17.76±2.68)分，回避维度得分为(15.97±3.29)分，屈服维度得分为(11.91±3.21)分。

2.3肠造口患者造口适应与疾病感知和应对方式之间的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，肠造口患者造口适应与疾病感知、威胁感知、回避、屈服、持续担忧呈负相关(P<0.01),与控制感知、面对、接受、积极的生活态度呈正相关(P<0.01),见表2。

2.4肠造口患者应对方式在疾病感知和造口适应之间的中介效应验证

以造口适应作为因变量，疾病感知为自变量，应对方式各维度作为中介变量，按照Bootsrap方法，采用Process程序进行中介效应分析。结果显示，疾病感知直接负向影响造口适应，直接效应值为-0.605 7;应对方式中面对、回避、屈服中介效应显著(P均<0.05),总间接效应值为-0.250 8。应对方式在肠造口患者疾病感知和造口适应之间的中介效应结果见表3。

表2肠造口患者造口适应与疾病感知和应对方式的相关性分析(r值)

表3肠造口患者应对方式在疾病感知和造口适应之间的中介效应结果(n=212)

2.5应对方式在肠造口患者疾病感知和造口适应之间的中介路径分析

以造口适应的持续担忧、接受、积极的生活态度3个维度作为因变量，疾病感知的威胁感知、控制感知两个因子为自变量，应对方式的面对、回避、屈服3个维度作为中介变量，应用Amos 24.0软件进一步构建各维度之间的结构方程模型，验证不同应对方式在疾病感知与造口适应各维度之间的中介作用。根据路径系数发现，回避→持续担忧和控制感知→积极的生活态度这两条路径的P均>0.05,故删除回避。根据修正指标及具体情况对假设模型进行修正，删除路径系数<0.1的条目C14(0.08)及e35(0.01),形成最终模型，见图1。模型拟合结果显示，卡方自由度比=2.563,拟合优度指数=0.989,调整后拟合度指数=0.978,标准化拟合指数=0.920,增值拟合指数0.931,比较拟合指数0.994,近似误差均方根0.072,拟合较好。Amos 24.0分析显示威胁感知、屈服正向影响持续担忧，控制感知、面对正向影响接受、积极的生活态度维度。采用Bootstrap法重复抽样5 000次检验中介效应，结果显示屈服在威胁感知维度与持续担忧维度之间存在部分中介作用，面对在控制感知维度和接受维度之间有部分中介作用，面对维度在控制感知和积极的生活态度维度之间有完全中介作用，未发现控制感知可以直接影响积极的生活态度维度，见表4。

图1应对方式在肠造口患者疾病感知和造口适应之间的中介效应模型图

表4中介模型路径系数验证假设情况(n=212)

3、讨论

3.1肠造口患者造口适应处于中低水平

本研究中肠造口患者的造口适应得分为(43.79±9.83)分，与刘华云等[16]、王尔颖等[17]、Gautam等[18]关于肠造口患者的报道相近，与永久性造口患者相似[19],低于尿路造口患者[20],与Doucette等[21]的研究结果一致。这说明肠造口患者的适应性低于泌尿造口患者，可能是因为肠造口患者比泌尿造口有更多的异味、腹泻、便秘及造口护理方面的困扰，身体形象更差。而无论是永久性还是临时性肠造口，对患者都是沉重的打击，术后的造口适应都不理想。同时可能是因为造口术后患者普遍经历了各种困扰，报道都有共同性的胀气、便秘、旅行困难和对外表不满意等方面的担忧[2],造口术后5年以上仍持续存在造口问题的现象较常见[22],Farahani等[23]报道了造口患者38.86%的抑郁症全球患病率。因此，肠造口患者术后的造口适应情况需要倍加关注。同时，本研究中高适应水平患者的比例(7.08%)与庞雪囡[24]报道的6.1%高适应水平的结果相比，没有得到显著改善。这说明造口患者适应水平仍有很大的提升空间，现有的护理干预措施并未能明显促进患者造口适应水平的提高，护理人员可能需要探索导致肠造口患者适应水平不高的原因，据此研究针对性的有效干预措施，从而促进肠造口患者适应水平的提高。

3.2疾病感知负向预测肠造口患者造口适应

本研究显示，肠造口患者的疾病感知与造口适应呈负相关，负性感知较高的患者造口适应性较低，与癌症患者的相关研究[25]结果一致。进一步分析发现，控制感知正向影响患者造口适应中的接受和积极的生活态度维度，威胁感知正向影响患者造口适应中的持续担忧维度。分析认为，在患者造口适应过程中，控制感知较强的患者，有更多的自我效能和疾病信念，会更多地寻求专业人员的帮助和家庭、社会的支持，可以更快地接受并积极适应造口术后生活。另一方面，造口术后各种症状困扰较多，33.9%的并发症发生在手术后1个月内[26],这些都加重了患者对造口威胁的感知和负性情绪，患者会采取回避、拒绝、发泄情绪等不良应对方式，会有更多的持续担忧。因此，建议临床工作者及时发现患者的健康威胁，帮助树立正确的疾病感知观，增强治疗信念和自我控制能力，解决造成患者持续担忧的因素，从而提高造口适应性。

3.3面对正向促进肠造口患者造口适应及回避和屈服负向影响造口适应

本研究发现，面对与造口适应及接受、积极的生活态度维度呈正相关；回避和屈服与造口适应呈负相关，与持续担忧维度呈正相关，与王艳等[27]的报道结果一致。分析原因，回避和屈服是一种消极的应对方式，患者经常会采取逃避行为或者听天由命的心态，这种心态会放任自我，疏远社交，容易产生孤独和造口屈辱感，寻求治疗行为的可能性降低，只有在造口问题严重影响生活时才被迫面对，导致造口适应和生活质量降低。另一方面，面对是一种积极的应对方式，患者会采取自认为有效的应对方式，包括适当的情感调节、压力管理、积极的接受态度等，这些有利于疾病适应，有利于健康威胁的解决和恢复力的增加，促进疾病适应性的提高[28]。建议在临床护理中，重视造口患者的负面情绪和消极应对，安排造口访问者，引导患者正确面对，提高患者自我照顾的信念和能力，促进患者造口适应。

3.4应对方式在肠造口患者疾病感知和造口适应之间的路径关系

本研究结果显示，应对方式在疾病感知和造口适应之间存在部分中介效应。疾病感知对造口适应的直接影响较大，占总效应值的70.71%,也可以通过面对、回避、屈服间接影响造口适应。进一步探讨发现，屈服在威胁感知与持续担忧维度之间存在部分中介作用，说明威胁感知较强的肠造口患者较多采取屈服应对，导致造口术后持续担忧增加，明显降低了造口适应性。而另一方面，面对在控制感知和接受维度之间有部分中介作用，在控制感知和积极的生活态度维度之间有完全中介作用。说明控制感知较强的肠造口患者会较多采取面对应对方式，显著增加了造口接受和积极的生活态度，从而提高了造口适应。疾病感知涉及人们对疾病的理解、信念以及对疾病结果的期望，认知过程伴随情绪反应，临床医护人员需要重视并了解造口患者对疾病的不同看法，将其视为个人解释信息的框架，引导患者正向应对造口，增加患者造口护理的主动性和依从性，从而改善患者造口适应性。

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[13]沈晓红,姜乾金.医学应对方式问卷中文版701例测试报告[J].中国行为医学科学,2000,9(1):22-24.

[15]皋文君,袁长蓉.中文版造口患者适应量表的信效度测评[J].中华护理杂志,2011,46(8):811-813.

[16]刘华云,李旭英,谌永毅,等.结直肠癌造口术后患者社会心理适应现状及影响因素分析[J].上海护理,2021,21(11):20-23.

[17]王尔颖,郑丽倩.直肠癌造口术后患者的社会心理适应水平及影响因素[J].医疗装备,2023,36(17):149-151.

[19]台瑞,方芳,毛晶珏,等.永久性肠造口患者造口适应水平影响因素分析[J].上海交通大学学报(医学版),2023,43(11):1423-1429.

[20]袁媛,程静娴,陈倩倩,等.尿路造口患者社会心理适应水平及自我护理能力与生活质量的相关性研究[J].齐鲁护理杂志,2018,24(24):5-8.

[24]庞雪囡.结直肠癌造口患者社会心理适应特征及影响因素研究[D].长沙:中南大学,2023.

[27]王艳,杨富国,鞠陶然,等.不同应对方式在结肠造口患者病耻感和造口适应间的中介效应[J].解放军护理杂志,2018,35(5):29-32.

文章来源:陈燕林,黄丽华,蒋智利,等.应对方式在肠造口患者疾病感知和造口适应之间的中介效应研究[J].护理与康复,2024,23(08):9-15+20.