慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是各类心血管疾病的终末期阶段，对社会、家庭造成的疾病负担日益加重[1]。研究表明，CHF患者体力活动意愿较低，普遍存在生活空间受限问题[2]。生活空间是指某个时间段内个体的移动范围，是反映老年人生理、心理及社会功能的重要指标[3]，居家心脏康复（home-based cardiac rehabilitation,HBCR）是CHF患者出院后的重要治疗策略。相较于其他客观测量学指标，生活空间更能综合性反映患者对自身实际生活的管理能力，也便于医护人员发现HBCR环节中的问题[4]并对患者进行针对性干预和指导。目前，国内对患者生活空间的研究尚处于起步阶段，主要针对择期经皮冠状动脉介入治疗前后[5]、终末期肾病初期[6]、慢性阻塞性肺疾病[7]患者生活空间情况进行调查，鲜见针对CHF患者生活空间异质性分布和影响因素的研究。鉴于此，本研究通过对CHF患者出院后生活空间进行调查，采用潜在剖面分析方法对其出院后生活空间剖面特征、影响因素进行分析，以期为医护人员为老年CHF患者制订针对性科学的HBCR方案以改善其生活质量和预后提供参考。

1、对象及方法

1.1 对象

2022年1月至2023年1月，采用方便抽样方法选取至浦东新区老年医院心内科住院的老年CHF患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中CHF诊断标准[8]且病情稳定；(3)无精神障碍，记忆力和沟通能力正常；(4)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)出院后1个月内非计划再次入院者；(3)出院后失访者；(4)合并其他影响活动能力疾病（如下肢骨折等）者。本研究通过了医院医学伦理委员会审核（HEC-SP-22-007），且纳入对象均签署了研究知情同意书。本研究分别在患者出院后1周（T1）、出院后1个月（T2）、出院后3个月（T3）和出院后6个月（T4)4个时间点对符合上述条件的CHF患者进行调查。参考重复测量设计样本量计算方法[9]，设定平均相关系数为0.5,f=0.14,α=0.05,β=0.2，计算所需样本量为86例，考虑20%的样本失访率，则样本量至少需要103例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1一般资料调查表

由研究者自行设计，包括性别、年龄、居住地、月平均收入、是否独居、是否认知功能障碍、合并慢病数量及下肢功能情况等。其中认知功能采用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination,MMSE)[10]进行评估，得分<27分表示存在认知功能障碍，≥27分表示认知功能正常；下肢功能采用Fugl-Meyer运动功能评分量表[11]进行评估，得分<34分表示存在下肢功能障碍，≥34分表示下肢功能正常。

1.2.1.2生活空间评估量表（Life-Space Assessment,LSA）

由Baker等[12]编制、Ji等[13]汉化，用于评估受试者生活空间。LSA包括5个维度，维度1：患者居住的房间或客厅等地；维度2：患者居住地的走廊或门口等室外场所；维度3：患者居住小区附近的地区；维度4：患者居住小区附件的街道、镇和村屯；维度5：该地所在的街道或者乡镇。LSA得分=∑[生活空间范围得分（维度基础得分）×独自活动程度得分×活动频率得分]，其中维度1～5属于生活空间范围，依次赋分1～5分；独自生活程度：无需协助为2分、使用辅助设备为1.5分、他人协助为1分；活动频率：每天为4分、4～6次/周为3分、1～3次/周为2分、<1次/周为1分。LSA总分为1～120分，得分越高表示受试者生活空间越大，<60分表示存在生活空间受限，本研究该量表的Cronbach’s α系数为0.853。

1.2.2 质量控制与资料收集方法

调查前对调查员进行统一培训和考核，由通过考核的调查员在病房采用统一指导语向患者一对一讲解本研究目的、内容及意义，并于患者出院前对其进行面对面预调查使患者对问卷有一定了解。告知患者出院后调查方式为通过电话采用问答的形式进行，和患者预约下次调查时间并于调查前1～2 d通过电话提醒患者。采用双人核对录入资料，确保信息准确。本研究共发放问卷115份，回收有效问卷110份，有效回收率为95.65%。

1.2.3 统计学方法

采用Mplus 8.3软件进行基于潜类别增长模型的潜在类别分析，从单一类别的初始模型开始，逐步增加类别数目来确定最佳模型。以艾凯克信息准则（aikek information guidelines,AIC）、贝叶斯信息准则（bayesian information criterion,BIC）、样本校正的贝叶斯信息准则（adjust BIC,aBIC）、熵值（Entropy）、罗蒙戴尔鲁本校似然比（LoMendell Rubin adjusted likelihood ratio,LMR）和Bootstrap似然比检验（bootstrapped likelihood ratio test,BLRT）作为模型的评价指标，其中AIC、BIC和aBIC越小表示模型拟合程度越高；Entropy取值0～1，得分越接近1表示模型分类准确度越高；LMR、BLRT能表明模型适配度。采用SPSS22.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、构成比表示，组间比较采用秩和检验检验。采用logistic回归分析评估老年CHF患者生活空间潜在类别的影响因素；以P<0.05视为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 老年CHF患者出院后生活空间潜在类别模型拟合分析

纳入的110例老年CHF患者出院后1周、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月LSA得分分别为（29.49±13.69）分、（38.84±16.62）分、（44.43±18.96）分、（59.86±10.46）分。基于患者4个时间点LSA得分结果共拟合M2-M5 4个潜在类别模型，见表1。M2、M3、M4和M5的LMR检验P值为M4>0.05>M5/M3/M2,BLRT P值为M5>M4>0.05>M3/M2,Entropy指数为M3>M2>M5>M4，综合判断M3模型更合适，即选择3个潜在类别的模型可信度高。

2.2 老年CHF患者出院后生活空间潜在类别特征分析

3个潜在类别的老年CHF患者在院后1周、出院后1个月、出院后3个月、出院后6个月的LSA得分变化情况见图1。第1个类别研究对象33例（30.00%),LSA得分基本不随时间变化，且一直<60分，被命名为生活空间持续受限组；第2个类别研究对象62例（56.36%),LSA得分随时间缓慢增加，部分患者出院后6个月的LSA得分>60分，被命名为生活空间部分改善组；第3个类别研究对象15例（13.64%),LSA得分随时间增加，部分患者出院后6个月的LSA得分>80分，被命名为生活空间显著改善组。

图1 老年CHF患者出院后生活空间3个潜在类别特征分析

2.3 三组老年CHF患者一般资料比较

三组老年CHF患者在年龄、是否独居、是否认知功能障碍及下肢功能情况的分布比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；在性别、居住地、月平均收入及合并慢性病数量的分布比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 老年CHF患者生活空间潜在类别影响因素分析

以老年CHF患者生活空间潜在类别作为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行回归分析。变量赋值见表3。结果显示，年龄、独居是老年CHF患者生活空间部分改善的影响因素（均P<0.05），年龄、认知功能障碍是老年CHF患者生活空间显著改善的影响因素（均P<0.05），见表4。

3、讨论

3.1 老年CHF患者生活空间处于较低水平

本研究结果发现，老年CHF患者在出院后1周、出院后1个月、出院后3个月和出院后6个月的LSA得分分别为（29.49±13.69）分、（38.84±16.62）分、（44.43±18.96）分、（59.86±10.46）分。即随着出院时间的增加，老年CHF患者生活空间呈现出一定升高趋势，但仍处于生活空间受限状态。研究显示，社区老年人LSA得分为（63.54±20.83）分[14]，终末期肾病患者、老年慢性阻塞性肺疾病患者LSA得分分别为（67.21±16.15）分[6]、（47.10±19.7）分[7]，均高于本研究结果。分析可能的原因，本研究纳入的老年CHF患者病程长，心脏功能普遍较弱，活动受限时间较长、影响较大，且随着年龄的增长，老年患者的生理功能也逐渐衰退，进一步限制了其在家居环境中的活动范围。因此，医护人员应加强对老年CHF患者的出院指导，如日常活动、症状管理和饮食等方面的建议，帮助患者更好地适应家居环境。同时，应定期对患者进行随访，了解其康复情况和生活质量，可通过将生活空间评估作为老年CHF患者出院后HBCR评价指标[15]，以此来制订个性化全面康复支持和护理方案，以提高其生活质量。

3.2 老年CHF患者生活空间纵向变化存在异质性

本研究通过分析将老年CHF患者LSA剖面分为“生活空间持续受限”、“生活空间部分改善”和“生活空间显著改善”3个类别，在此分类方法下，有超过半数患者处于“生活空间部分改善”类别，占比56.36%，且此类患者在出院后6个月的LSA平均得分仍<60分，处于空间受限状态。既往研究证实，由于并发症疾病负担、负性情绪、HBCR知识储备不足等因素，CHF患者在实施HBCR过程中存在诸多障碍，使得其康复进程受到影响、HBCR效果未达到理想水平，提示HBCR干预模式、干预方法仍具有较大的改善空间[16]。此外，本研究“生活空间显著改善”类别中的部分患者LSA得分可达80分，接近社区常模水平[14]，表明其整体康复治疗效果较好，但此类别患者占比较低（仅13.64%）。且本研究“生活空间持续受限”类别患者占比30.00%，说明仍有相当比例老年CHF患者在出院后较长一段时间内生活空间无改善。因此，医护人员应密切关注患者的病情变化，为其提供科学的干预指导并给予其更多的心理支持，以提高其自我效能，减少其因生活空间限制导致的自我忽视[17]，促进其主动参与HBCR，提高其生活质量水平。此外，还可通过综合医院、社区和家庭的力量，共同为患者创造一个更好的康复环境。  

表1 老年CHF患者出院后生活空间潜在类别模型拟合结果  

表2 三组老年CHF患者一般资料比较  

表3 变量赋值情况

3.3 老年CHF患者生活空间纵向变化影响因素

表4显示，年龄、独居是老年CHF患者生活空间部分改善的影响因素（均P<0.05），年龄、认知功能障碍是老年CHF患者生活空间显著改善的影响因素（均P<0.05）。分析可能的原因，随着年龄的增大，受心肌功能纤维化导致的心功能下降、端粒酶缩短等机制影响[18,19]，老年CHF患者病情恶化率和不良事件发生率显著升高，身体健康状况难以达到理想的恢复效果，生活空间受限程度也更高。研究证实，家庭支持对于老年CHF患者负性情绪、病情恢复均有显著影响[20,21]。相对非独居老人，独居老人在生活上可能缺乏足够照护和支持，在心理上也缺乏适当关怀，这可能会降低其自我效能和对疾病恢复的信心，使得其社会关系呈现萎缩状态，进而降低其生活空间水平。此外，多项研究显示，心脏疾病患者发生认知功能障碍风险更高，而认知障碍对心脏疾病发生、发展和预后均有不良影响[22,23]。对于老年CHF患者，认知功能障碍可能导致其记忆力、决策和执行能力下降，不但影响其服药和日常生活，还增加其HBCR难度，使得其在出院后生活空间难以恢复至正常水平。因此，医护人员应当针对老年CHF患者的年龄和病情特点，制订个性化的HBCR方案，以提升其生活空间水平。同时加强与社区的合作，为独居患者提供必要的家庭支持和关怀，降低其负性情绪和不良事件发生率；针对认知功能障碍的患者及其照护者进行培训，以提高患者的认知能力和患者家属的家庭护理能力，从而改善患者的生活质量和预后。

4、小结

本研究结果证实了老年CHF患者居家生活空间存在异质性，可分为生活空间持续受限组、生活空间部分改善组和生活空间显著改善组3个潜在剖面。尽管随着出院时间的延长，老年CHF患者的生活空间呈现出一定的升高趋势，但整体仍处于受限状态。年龄、独居和认知功能障碍等因素对生活空间的改善有显著影响。医护人员应给予患者个性化的HBCR指导，为独居、认知功能障碍患者及其家属提供相应的支持和培训，以提升患者出院后的生活空间水平。受时间、人力及物力的限制，本研究为单中心研究，涉及患者可能代表性不足，后续研究可在多地区、多等级医院选取样本，以对本研究结论进行补充和完善。

表4 老年CHF患者生活空间潜在类别影响因素的回归分析

参考文献:

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文章来源:赵洪.老年慢性心力衰竭患者居家生活空间纵向变化及潜在剖面分析[J].上海护理,2024,24(06):16-20.