维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)由于疾病的各种原因会出现便秘、不宁腿综合征、肌无力、衰弱等各种并发症，其中以皮肤瘙痒最常见，发病率高达22%～90%[1]。当病人发病时会因皮肤强烈瘙痒而难以入睡，甚至在熟睡中被瘙痒感强行唤醒，严重影响病人的睡眠情况[2]。MHD瘙痒可诱发神经衰弱及焦虑、抑郁等不良心理状态，影响病人的生活质量，增加住院率，症状严重者甚至存在自杀倾向[3,4]。常规治疗MHD病人皮肤瘙痒的方法有血液透析联合血液灌流、高通量血液透析及口服抗组胺药等[4]。这些药物虽然在一定程度上有改善作用，但研究发现使用此类药物副作用较多，易产生依赖性，药费高[5]。耳穴贴压是一种常见的中医外治的方法，具有操作方便、安全、不良反应较少等优势，目前已有大量研究证实，其可有效改善MHD病人皮肤瘙痒情况，但各研究质量参差不齐。本研究通过Meta分析的方式，根据目前已有的临床研究试验综合分析耳穴贴压治疗MHD病人皮肤瘙痒的效果，具体如下。

1、资料与方法

1.1 文献来源

采用计算机系统检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库及维普数据库，检索语言为中文及英文，检索时限从建库至2023年7月31日。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：1)纳入文献的研究对象为MHD皮肤瘙痒的病人；2)纳入文献的干预措施中对照组为空白对照，或MHD皮肤瘙痒病人常规护理和常规治疗； 试验组采取耳穴贴压治疗；3)纳入文献研究的评价结局指标有皮肤瘙痒视觉模拟评分(Visual Analo-gue Scale, VAS)、皮肤瘙痒症状评分、甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)下降值和总有效率；4)所有纳入文献的研究设计方法采用随机对照试验(RCT)。排除标准：1)综述文献；2)二次研究文献、会议文献；3)数据发表不全或无法获得全文数据的文献。

1.3 检索方法

由2名研究者独立进行文献检索，根据规定的纳入及排除标准对有关文献进行筛选，最后相互进行交叉核对；若有分歧通过讨论或咨询第三人解决。检索词的方式采用主题词和自由词结合的方式进行文献检索，中文检索词包括“耳穴贴压/耳穴/耳穴埋豆”“血液透析/血透/维持性血液透析”“皮肤瘙痒/瘙痒”;英文检索词包括“auricular/acupunctures, ear/ear acupunct-ures/auri-cular acupuncture/ear acupuncture/acupuncture”“hemodialysis/hem-odiafiltration/dialysis/dialysis, extracorporeal/dialyses, extracorporeal/extracorp-oreal dialyses/extracorporeal dialysis”。中文检索式以万方数据库为例，主题：(瘙痒OR皮肤瘙痒)AND主题：(耳穴贴压OR耳穴OR耳穴埋豆);英文检索式以PubMed为例：((((((((acupuncture, ear[Mesh])OR (acupunctures, ear[Title/Abstract]))OR(ear acupunctures[Title/Abstract]))OR(auricular acupuncture[Title/Abstract]))OR(ear acupuncture[Title/Abstract]))OR(acupuncture, auricular[Title/Abstract]))OR(acupunctures, auricular[Title/Abstract]))OR(auricular acupunctures[Title/Abstract]))AND(((pruritus[Mesh])OR(pruritis[Title/Abstract]))OR(itching[Title/Abstract])) 。

1.4 文献筛选及数据提取

根据纳入与排除标准首先由2名研究者独立进行筛选文献，如果遇到分歧通过相互讨论，由第三方进行讨论，得出最后的一致结论。采用提前设计的数据表格，提取的内容包括：文献第一作者、论文发表的年份、样本总量、研究方法是否做到随机化的方法、分组方式、干预措施的方法、干预疗程、结局评价指标、是否分配隐匿、是否使用盲法、统计方法、研究结果和结论。

1.5 文献质量评价方法

根据Cochrane评价手册对纳入的文献进行质量评价。评价内容包括：1)随机序列的产生；2)分配隐藏；3)对受试者和干预提供者施盲；4)对结果评价者施盲；5)结果数据不完整；6)选择性结果报告；7)其他偏倚来源。

1.6 统计学方法

本研究使用RevMan 5.3软件进行统计分析。采用比值比(OR)、均数差(MD) 或标准均数差 (SMD) 和95%CI分析结局指标。当I2<50%、P>0.05,提示纳入的文献异质性较小，采用固定效应模型行 Meta 分析；I2≥50%、P<0.05,提示纳入的文献异质性较大，则采用随机效应模型进行 Meta分析。通过敏感性分析异质性来源，敏感性分析的方式使用逐一去除文献的方法。

2、结果

2.1 检索结果

根据检索目的，总共检出文献426篇，剔除重复文献、阅读题目和摘要后初筛获得文献54篇，通过排除与主题不符文献、会议摘要和其他类型文献，最终获得文献14篇。再次仔细阅读文献，对数据无法提取和无法获取全文的文献筛出，对维持性血液透析皮肤瘙痒病人使用耳穴压豆联合其他措施的干预进行删除，筛除后最终纳入符合的文献8篇，总计657例病人。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图   

2.2 文献基本特征

本研究纳入的8篇[5,6,7,8,9,10,11,12]文献结果均发表在2016—2021年，纳入文献中病人的总例数为657例，其中试验组328例，对照组329例。纳入研究的试验组均采用耳穴贴压，对照组均为常规治疗与护理。8篇文献所采用的诊断标准不一。1篇[7]符合皮肤瘙痒的诊断标准，排除其他疾病引起的瘙痒，1周出现3次或6个月出现全身或局部规律瘙痒。1篇[6]依据《肾脏病学》的诊断标准，2篇[5,10]依据《现代皮肤病学》的皮肤瘙痒的诊断标准。所有病人经症状(瘙痒、原发性皮损等)、全面的体格检查确诊为皮肤瘙痒，且均符合《皮肤瘙痒中医辨证论治》中皮肤瘙痒辨证(2篇[5,11])。2篇[9,12]未说明标准。各文献耳穴贴压组与对照组基数均衡性良好，干预措施均采用耳穴贴压，对照组均采用常规治疗和护理；纳入的文献的年龄范围和疗程不一；耳穴贴压取穴以肝、脾、肾、肺、神门、内分泌下、皮质下、交感等为主。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 文献质量评价

采用Cochrane偏倚风险评价工具对8篇文献进行评价。随机序列的产生：8篇文献中7篇[5,6,7,8,9,11,12]提到了随机序列产生，文献中有2篇[6,12]提到随机数字表法，有5篇[5,7,8,9,11]提到随机分组方法，1篇[12]没有提到随机序列产生；分配隐藏：8篇文献都没有进行具体的描述是否进行分配隐藏；盲法：纳入的8篇文献都没有提及对干预措施实施者和病人是否进行盲法；结果数据不完整：2篇[5,7]文献报道脱落病例和失访病例；选择性结果报告：8篇均不清楚；其他偏倚：纳入的8篇文献均有基线可比性，8篇未报道其他偏倚。因此，纳入8篇的文献质量均为B级，结果提示纳入研究总体质量尚可。

2.4 疗效评估

2.4.1 皮肤瘙痒VAS评分

共8篇文献，纳入4篇[5,6,7,10]文献，纳入病人317例，其中试验组158例、对照组159例。异质性检验结果显示I2=0,P=0.61,采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间差异有统计学意义[MD=-1.65,95%CI(-1.90,-1.40),Z=12.94,P<0.000 01],说明耳穴贴压组改善皮肤瘙痒VAS评分高于对照组。见表2。

2.4.2 总有效率

共有2项研究[9,11]采用临床总有效率作为评价指标，异质性检验结果显示I2=0,P=0.42,故采用固定效应模型。结果显示，试验组与对照组瘙痒改善率比较差异有统计学意义[OR=5.05,95%CI(1.96,13.05),Z=3.35,P=0.000 8],认为试验组的改善MHD皮肤瘙痒改善率高于对照组。见表2。

2.4.3 瘙痒症状评分

5项随机对照试验(RCT) [6,8,10,11,12]报道了耳穴贴压对瘙痒症状评分的影响，两组改善血液透析病人皮肤瘙痒评分的比较合并效应量MD结果表明研究间存在异质性。敏感性分析发现麦东燕[12]对异质性影响较为显著，故剔除1篇，原因是该文献的瘙痒评分量表与其他研究的瘙痒症状评分不一致。剩余4篇[6,8,10,11]之间的异质性较小(I2=0,P=0.50)。结果显示MD=-5.46,95%CI(-5.73,-5.19),Z=39.60,P<0.000 01,说明耳穴贴压可以改善维持性血液透析病人皮肤瘙痒症状。见表2。

2.4.4 PTH水平比较

有2篇文献[5,10]报道了PTH,一致性检验I2=0,P=0.46,选取固定效应模型。合并效应量MD结果显示MD=-8.47,95%CI(-20.02,3.08),Z=1.44,P=0.15,两组比较差异无统计学意义，可认为耳穴贴压组在 PTH的清除效率方面没有作用。见表2。

表2 各结局指标统计结果

3、讨论

3.1 耳穴贴压改善血液透析病人皮肤瘙痒的机制

中医认为，尿毒症的发病机制与肾、膀胱、三焦及肺、脾、心、肝等多脏腑密切相关，其中与肾的关系最密切，而“肾开窍于耳”“肾气通于耳”[13,14]。长期瘙痒会致使病人产生焦虑等不良情绪，甚至部分病人产生自杀倾向，严重影响病人健康和生活[15]。耳穴按压疗法，又称“耳穴贴压”“耳穴压豆”等，属于耳针的一种，是指使用硬而光滑的药物种子(如王不留行籽、药丸、磁珠等物),本研究使用王不留行籽，在耳部相应的穴位表面贴压，通过刺激相应的耳部穴位达到治疗有关疾病的方法[16,17]。耳郭作为一个独立的器官具有整个人体相对应的生命信息，刺激耳穴可以治疗体内相应的疾病[18,19]。耳穴贴压通过对相应区域穴位进行刺激，实现病人脏腑及其经络的反馈性调节，促进病人脏腑调和，疏通其气血，发挥祛风止痒的作用[19,20]。目前使用在MHD皮肤瘙痒的病人常用的耳穴药材采用王不留行籽，通过耳穴按压刺激耳部穴位，调整脏腑阴阳改善病人皮肤瘙痒症状[21,22]。

3.2 耳穴压豆可改善皮肤瘙痒

本研究共纳入8篇随机对照试验，纳入皮肤瘙痒病人共657例。试验组均采用耳穴贴压治疗，对照组均为常规治疗和护理。本Meta 分析结果显示：相对于常规治疗和护理，耳穴贴压治疗维持性血液透析病人的皮肤瘙痒疗效更佳，皮肤瘙痒VAS评分低于对照组(P<0.05);两组总有效率比较差异有统计学意义；PTH清除效果差异无统计学意义，说明耳穴贴压治疗可改善皮肤瘙痒症状，而对PTH水平清除效果无作用。

3.3 局限性与展望

本研究通过对纳入的8篇文献进行有关的质量评价，质量评价结果发现存在一定的局限性：1)纳入的文献数量有限，纳入8篇文献质量中等，纳入研究的干预疗程具有一定的差异性，并且纳入的8篇文献的研究样本量相对较小；2)纳入的8篇文献中有1篇未提到随机，剩下的7篇都有介绍随机序列产生，8篇研究中没有明确表明是否采用盲法、是否采用分配隐藏的方式，可能导致结果偏倚较大；3)干预措施耳穴压豆的选取穴位存在一定差异，增加了该研究之间的异质性。建议未来的研究可以开展多中心、大样本的研究，并制定统一规范的耳穴贴压治疗疗程、耳穴贴压的选取穴位、耳穴贴压的方法，从而减小相关的混杂因素。

4、小结

Meta分析结果显示，耳穴贴压治疗MHD病人皮肤瘙痒优于常规护理，可明显降低VAS评分和瘙痒症状评分、提高临床总有效率，但对PTH清除效果不明显；使用耳穴压豆操作简捷方便、安全性高、副作用较小，可为临床上对MHD皮肤瘙痒病人治疗提供一定的借鉴。

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[4]邱瑛,杨玉洁,袁怀红.维持性血液透析患者皮肤瘙痒临床研究进展[J].陕西医学杂志,2023,52(6):775-777.

[5]丁同凤.耳穴按压改善尿毒症患者瘙痒症状的临床研究[D].上海:上海中医药大学,2021.

[6]何超成.耳穴贴压治疗维持性血液透析患者瘙痒症的疗效观察[D].广州:广州中医药大学,2019.

[7]闫翠娜,姚卫国,刘桂珍,等.耳穴贴压治疗维持性血液透析患者瘙痒的临床疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2020,21(6):512-514.

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[9]翟建梅.刺激耳穴治疗尿毒症血液透析患者皮肤瘙痒的效果观察[J].当代医药论丛,2020,18(14):169-170.

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[12]麦东燕.耳穴压豆联合血液透析滤过治疗血液透析患者皮肤瘙痒的疗效[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2021,21(27):188-192.

[13]石春珍,徐青,徐桃英,等.血液灌流联合耳穴贴压治疗维持性血液透析并发症疗效观察[J].中医临床研究,2012,4(22):7-9.

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文章来源:吴珍珍,齐淑明,林嘉敏,等.耳穴贴压改善维持性血液透析病人皮肤瘙痒的Meta分析[J].全科护理,2024,22(13):2418-2421.