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国内不同健康教育方式对脑出血患者健康行为干预的Meta分析

2024-07-22 12 上传者：管理员

摘要：目的系统评价不同健康教育方式对脑出血患者健康行为的干预效果，为脑出血患者术后健康行为干预方式的选择提供佐证依据。方法检索Pubmed、Cochrane library、Embase、Web of science、中国知网、万方及维普网数据库，时限从建库至2023年10月31日。检索健康教育方式干预脑出血健康行为的随机对照试验，按照纳入排除标准进行筛选文献、提取数据后，采用Stata 16.0和Revman 5.4软件进行Meta分析。采用传统Meta及网状Meta分析进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。结果按照PICOS原则共检索到688篇文献。按照纳入排除标准筛选后，共纳入10篇文献，共947例脑出血患者。网状Meta分析显示，与常规健康教育相比，多元化健康教育提高患者服药依从性评分最优（SMD=0.27,95%CI:0.05～0.48），基于自我效能感理论健康教育（SMD=2.01,95%CI:1.45～2.57）提高患者合理饮食评分最佳，阶段性饮食教育模式（SMD=1.90,95%CI:1.33～2.46）干预患者运动锻炼效果最好，基于健康信念模式的教育（OR=5.77,95%CI:1.16～28.57）、微信互动健康教育模式（OR=5.77,95%CI:2.49～14.55）下患者遵医率均高于常规健康教育。结论多元化健康教育、基于自我效能感理论、阶段性饮食教育、基于健康信念模式的教育和微信互动健康教育方式在干预脑出血患者的服药依从性、合理饮食、运动锻炼及遵医率上，各具优势。临床上需要根据目的来选择合适的健康教育方式。

关键词：
健康教育
健康行为
脑出血
高血压
高血脂
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脑出血是指非外伤性脑实质血管破坏引起的出血，主要与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等因素有关。在我国，脑出血占脑卒中病例的8.8%～47.6%[1]。脑出血机制复杂，发病症状重，预后差，具有较高的致残率和病死率[2]。手术是脑出血的主要治疗手段之一，但术后患者可能出现再出血、偏瘫等风险，因此术后康复至关重要。脑出血患者术后的健康行为包含遵医用药、饮食管理、运动管理和自我监测等方面，在术后康复中，健康教育对纠正患者不良行为习惯，提高其遵医率等有着积极的作用[3]。近年来，随着经济水平及信息化建设的不断提高，越来越来多的学者都在积极探索多种形式的健康教育方式。鉴于健康行为涉及多方面，在多种健康教育方式中，何种方式对脑出血患者术后健康行为的干预效果较佳，目前尚无一致的结论[4-6]。因此，本研究系统评价不同健康教育方式对脑出血患者健康行为的干预效果，为脑出血患者术后健康行为干预方式选择提供佐证依据。

1、材料与方法

1.1文献检索

对万方、中国知网、维普、Pubmed、Cochrane library及Embase数据库进行检索，时限为从建库至2023年10月31日。按照PICOS原则，英文数据库采用主题词结合自由词进行检索，英文检索词包括：Cerebral hemorrhage、Cerebral Parenchymal Hemorrhage、Intracerebral Hemorrhage、Cerebral Brain Hemorrhage、Health Education、Health Behavior、Health-Related Behavior等。中文数据库采用主题词、题名或关键词等进行检索，检索词包括：脑出血、健康教育、健康行为、行为等。

1.2文献纳入与排除标准

纳入文献需满足以下标准：(1)符合脑出血诊断，并经CT检查，且年龄≥18岁。(2)对照组的干预措施为常规健康教育（发放健康教育手册，住院期间面对面宣教）；研究组的干预措施为常规健康教育以外的健康教育方式。(3)研究类型为随机对照试验。(4)语种为中文或英文。(5)结局指标为健康行为，包含遵医用药、合理饮食、运动锻炼、自我监测、情绪管理、危险因素管理等。

以下文献需排除：(1)重复性研究。(2)综述、系统评价、会议和指南类研究。(3)无法获取全文的研究。

1.3纳入文献的质量评价

采用Cochrane图书馆推荐的风险偏倚评价工具进行评价，该工具包含以下7个条目：随机分组偏倚、分配隐藏偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚。对于每个条目做出“低风险偏倚”、“高风险偏倚”和“不清楚”的判定结果[7]。

1.4文献筛选与提取

将筛选的文件纳入Endnote 9.0软件进行文献筛选。首先对文献去重，然后由2名研究者按照纳入与排除标准分别独立对题目和摘要进行初筛，再进行全文阅读筛选。采用统一表格来提取数据资料，并进行交叉检查。出现分歧时，通过讨论或由第三方协商决定是否纳入。

数据资料的提取由2名研究者分别独立进行。提取以下信息：第1作者姓名、发表时间、样本量、性别、年龄、纳入及排除标准、干预措施、对照措施、干预时长和失访情况及结局指标等。

1.5统计分析

采用Stata 16.0和Revman 5.4软件进行Meta分析。先进行传统Meta分析，采用I2和P值得进行异质性检验，若I2≤50%、P>0.1，采用固定效应模型；I2>50%、P<0.1，则采用随机效应模型。对定量资料，如采用相同测量工具，则采用加权标准差（WMD）即MD进行分析，否则采用标准化均数差（SMD）进行分析，并计算95%CI。对定性资料，以RR值为合并效应量，并计算其95%CI。基于频率学的倒方差分析法，采用网状Meta来分析不同教育方式的干预效果，利用Network组命令对数据进行预处理，绘制网络证据图，若存在闭环时，通过不一致性检验来对比直接比较和间接比较的一直性，若无闭环，则直接用一致性模型进行分析。将干预措施进行两两比较，计算SUCRA值，根据SUCRA值对不同健康教育方式的优劣进行等级排序。当存在闭合环时，则进行不一致性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献筛选流程

按照PICOS原则，通过Pubmed、Web of science、中国知网等数据库共检索到相关文献688篇。去除重复文献后剩下646篇，排除不符合条件和无法获取全文的文献后，最终纳入10篇文献进行分析，均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 健康教育对脑出血患者行为干预文献的筛选流程

2.2纳入研究的基本特征

共纳入10篇RCT研究，共纳入947例脑出血患者。对照组均采用常规健康教育方式，研究组中4篇文献采用微信互动健康教育方式，3篇采用多元化健康教育方式，采用基于自我效能感理论健康教育、阶段性饮食教育、基于健康信念的健康教育干预各1篇。3篇文献干预时长不详，7篇文献报道了干预时长为1～6个月。1篇文献发生了失访，见表1。

表1 纳入研究的健康教育对脑出血患者行为干预文献基本特征

2.3纳入文献的风险评价

Cochrane风险偏倚评价工具显示：纳入分析的文献在随机分组和测量结果评价维度属于高风险，在分配隐藏和实施盲法领域的风险偏倚为“不确定”，数据完整、选择性报告及其他偏倚领域属于低风险，见图2。

图2 纳入的健康教育对脑出血患者行为干预文献风险偏倚评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1网状关系图

多元健康教育、微信互动健康教育、基于自我效能感理论健康教育、阶段性饮食教育模式、基于健康信念的健康教育和常规健康教育的网状关系图见图3。无闭合环产生，结果具有异质性。

2.4.2一致性检验

由于纳入Meta分析的文献均为其他健康教育方式与常规健康教育的比较，各干预措施之间缺乏直接比较，未形成闭环，因此无需进行不一致性比较。

2.4.3传统Meta分析

传统Meta分析显示，涉及服药依从性、合理饮食、运动锻炼及遵医率4个健康行为研究间的异质性较低，故采用固定效应模型，显示微信互动健康教育、多元化健康教育对相关健康行为的干预效果均优于常规健康教育，见表2。

2.4.4网状Meta分析

服药依从性评分方面，共有4篇文献报告了服药评分依从性评分，网状Meta分析两两比较结果显示，微信互动健康教育患者的服药依从性评分高于常规健康教育，但差异无统计学意义（SMD=0.40,95%CI:0.00～0.79），多元化健康教育患者的服药依从性评分高于常规健康教育（SMD=0.27,95%CI:0.05～0.48）详见图4a。3种健康教育方式SUCRA值由大到小为微信互动健康教育（86.4）>多元化健康教育（62.3）>常规健康教育（1.3）。

图3 不同健康教育方式对脑出血患者健康行为影响的网状关系图

表2 健康教育对脑出血患者健康行为干预效果的传统Meta分析

合理饮食评分方面，共有5篇文献报告了饮食行为评分，网状Meta分析两两比较结果显示，基于自我效能感理论（SMD=2.01,95%CI:1.45～2.57）、多元化健康教育模式组（SMD=1.09,95%CI:0.76～1.41）患者合理饮食评分均分别高于常规健康教育组患者，见图4b。微信互动健康教育和常规健康教育下患者合理饮食评分键的差异无统计学意义（SMD=0.54,95%CI:-0.02～1.10）。4种健康教育方式SUCRA值由大到小为基于自我效能感理论（99.8）>多元化健康教育（64.9）>微信互动健康教育（34.3）>常规健康教育（1.0）。

运动锻炼评分方面，共有4篇文献报告了运动行为评分，网状Meta分析结果显示，阶段性饮食教育模式（SMD=1.90,95%CI:1.33～2.46）、多元化健康教育模式组（SMD=0.62,95%CI:0.40～0.84）患者运动评分均高于常规健康教育组患者，见图4c，且阶段性饮食教育模式下患者运动锻炼评分高于多元化健康教育模式组患者（SMD=1.28,95%CI:0.67～1.89）。3种健康教育方式SUCRA值由大到小为阶段性饮食教育模式（100.0）>多元化健康教育（50.0）>常规健康教育（0.0）。

遵医率方面，共有4篇文献报告了遵医率，网状Meta分析结果显示，基于健康信念模式健康教育干预（RR=5.77,95%CI:1.16～28.57）、微信互动健康教育模式组（RR=5.77,95%CI:2.29～14.55）患者遵医率均高于常规健康教育组患者，见图4d，基于健康信念模式健康教育和微信互动健康教育模式下患者遵医率差异无统计学意义（RR=1.00,95%CI:0.16～6.35）。

另外，关于其他健康行为，有1篇文献[9]报道了多元化健康教育对治疗管理、生活习惯管理和危险因素管理行为的干预效果，均显示，多元化健康教育模式下，患者治疗管理、生活习惯管理和危险因素管理行为评分高于常规健康教育组。1篇文献[14]报道了基于自我效能感理论健康教育对管道管理行为的干预效果，显示基于自我效能感理论健康教育模式下患者管道管理行为评分高于常规健康教育组。由于符合纳入标准的文献有限，故不能对上述行为的干预效果进行Meta分析。

图4 不同教育方式对脑出血患者健康行为影响的两两比较Meta分析图

3、讨论

本研究显示，在改善脑出血患者服药依从性评分上，多元化健康教育方式最佳。多元化健康教育综合多种健康教育方法，如视频、漫画、音频、同伴教育与集中教育等，进行优势互补，从视觉、听觉等方面对患者产生刺激，便于患者在不同环境、时间下均可获取到有效信息，满足不同患者个性化的健康教育需求，从而提升其相关知识的认知水平，最终实现健康教育效果[17-18]。因此能够较好地提高脑出血患者服药依从性。值得注意的是，本研究显示，在服药依从性评分上，尽管微信互动健康教育的SUCRA值最高，但是在两两比较中，其与多元化健康教育、常规健康教育的干预效果差异无统计学意义。这可能由于微信互动健康教育为“互联网+”方式，不仅要求对象具备一定的阅读能力，而且还会使用手机等移动设备。而脑出血患者多为老年人群，这2方面的能力不足，故一定程度限制了其对健康信息的获取。

本研究显示，基于自我效能感理论对脑出血患者合理饮食行为的干预效果最佳。基于自我效能感理论最早由美国心理学家Albert Bandura提出，指人们对自己是否能够成功地进行某一行为的主观判断[19]。研究表明，自我效能感与减重治疗中饮食及体力活动行为的自我管理技能密切相关[20]。不合理的饮食行为是脑出血患者发病的前在危险因素之一，在术后康复中，一方面需要纠整患者既往不合理的饮食行为，另一方面需要引导患者合理饮食习惯的培养，以满足术后康复的营养需求。自我效能理论以激发人的内在潜力为契机，可在一定程度上改善患者特定情境下的自我效能感，帮助患者克服心理障碍，进而促进其行为改变。本研究显示，阶段性饮食教育模式对脑出血患者运动锻炼的干预效果最佳。阶段性健康教育强调在实施过程中把握好教育时机，在疾病不同时期进选择不同的健康教育内容，从而达到最佳的健康效果，这一教育模式已广泛应用于临床实践中[21-23]。阶段性饮食教育模式是阶段性健康教育的一种方式。尽管主要针对饮食进行健康教育，但在实施的不同阶段均渗透了运动锻炼的教育内容，不断强化患者适当运动的理念，故能有效改善患者的运动行为。

本研究有4篇文献报道了遵医率，主要是指脑出血患者治疗依从性，结果显示基于健康信念模式和微信互动健康教育方式下脑出血患者的遵医率均高于常规健康教育。值得注意的是，前述分析显示微信互动健康教育方式和常规健康教育下脑出血患者服药依从性评分无差别。出现这一现象的原因可能一方面是治疗依从性包含了服用依从性，含义范畴不同；另一方面是变量类型不同，治疗依从性为定性指标，而服药依从性为定量指标。但由于符合纳入的文献数量偏少，故其证据质量仍需要进一步验证。

本研究存在以下不足：(1)纳入分析的文献在随机分组和测量结果评价维度属于高风险，可能给研究结果带来一定的影响。(2)本次分析纳入的文献数量有限，均为国内相关研究，缺乏国际相关文献，其原因可能为国外相关研究较少，或是相关研究未发表或尚未被数据库或搜索工具收录，这可能对研究结果有影响。(3)同类健康教育方式可能在干预时长上存在一定的差别，但鉴于纳入分析的文献数量有限，未能进一步分析。

综上所述，多元化健康教育、基于自我效能感理论、阶段性饮食教育、基于健康信念模式和微信互动健康教育方式对脑出血患者的服药依从性、合理饮食、运动锻炼及遵医率各具优势。临床上，需要根据研究目的来选择合适的健康教方式。同时，鉴于纳入文献数量和质量的限制，未来仍需要更多高质量研究来进行验证。

基金资助:河北省中医药管理局2021年度中医药类科研计划(项目编号:20211314);

文章来源:马静,马中超,李莹.国内不同健康教育方式对脑出血患者健康行为干预的Meta分析[J].预防医学情报杂志,2024,40(07):877-884+892.