痴呆是全球老年人群主要致残病因。根据世界卫生组织估计,2016年全球约有4380万例痴呆患者,较1990年的2020万例增加了117%[1]。2005年发表的一项专家共识估计全球60岁以上人群痴呆患病率约为3.9%,女性患者略多于男性,发病率约为7.5/(1000人•年),痴呆患病人数在2005年约有2430万例,每年新发病例460万例,患病人数每20年翻一番,估计2020年约有4230万例,至2040年预计将达到8110万例[2]。痴呆发病率随年龄增长而大幅增高,65～74岁人群平均年发病率约为4/(1000人•年),75～84岁人群约为32/(1000人•年),≥85岁人群将达到76/(1000人•年)[3]。大多数痴呆发生于75岁以上人群,该人群约占所有痴呆病例的81%[4]。根据Prince等[5]的估计,世界范围内,80岁以上人群将从2012年的1.20亿增加至2050年的3.91亿,全球痴呆患者将从2010年的3600万增加至2050年的1.15亿。2018年国际阿尔茨海默病协会报告估计全球受痴呆影响的人数达到5000万,预计至2050年将3倍于此[6]。

血管性痴呆是一类常见的痴呆类型,患病率仅次于阿尔茨海默病。血管性认知功能障碍的定义经历了以下变化过程:Hachinski等[7]于1974年提出多发梗死性痴呆的概念,用以描述一类由多部位灰质梗死导致的认知受损;20世纪90年代初期提出的以美国加州AD诊断和治疗中心标准、美国国立神经疾病与卒中研究所、瑞士神经科学研究国际协会标准为代表的多个诊断标准,“血管性痴呆”这一术语开始被广泛使用[8,9];2003年O'Brien等提出使用血管性认知损害来描述具有脑血管病理基础导致的一类认知损害。此后,该术语历经多次完善,涵盖了更广的血管病理变化引起的认知损害[10,11,12]。

2017年血管性认知损害分类共识指南提出迄今最新的标准,对VCI的分类与诊断进行了更清晰、一致的阐述[13],将VCI定义为:一种具有临床卒中或亚临床血管性脑损伤证据,同时存在至少1个认知功能域受损的认知障碍综合征。该标准根据严重度(是否影响独立生活)将VCI分为轻度VCI和重度VCI(即既往的VaD)。重度VCI进一步分为卒中后痴呆和非卒中后痴呆。后者通过影像学或病理学检查判定,可分为皮质下缺血性VaD、多发梗死性痴呆、混合性痴呆。对比较早的诊断标准如NINDS-AIREN标准,VICCCS标准并不要求一定存在记忆功能或某个特定认知功能域的损害,任何一个认知功能域受损均可达到VICCCS认知损害标准。

近年来,亚洲国家和地区按照上述标准进行了一系列VCI和VaD的流行病学研究,现总结如下。

1、血管性认知损害/血管性痴呆的患病率和发病率

1.1患病率

过去30年,亚洲不同地区陆续开展了VCI/VaD的患病率调查。大部分患病率流行病学研究集中于中国、日本和韩国等国家,印度、泰国、新加坡等也有报道(图1)。总体上,亚洲国家和地区65岁以上人群VaD患病率为0.6%～4.2%,占所有痴呆病例的15%～40%。65岁以上人群患病率最高为4.2%,由日本一项多中心人群调查所报道[14];最低为0.6%,由斯里兰卡一项社区调查所报道[15]。泰国清迈的一项研究报道45岁以上普通居民VaD患病率约为0.29%[16]。2005年和2014年在中国大陆完成的多地区人群调查表明,65岁以上普通社区居民VaD患病率分别约为1.5%和1.1%[17,18]。三项系统回顾研究分别分析了1980—2004年、1980—2010年和1985—2015年中国痴呆流行病学,估计60岁以上人群VaD患病率为0.8%[19],65岁以上人群为0.90%和1.09%[20,21]。日本Hisayama纵向队列研究报道的VaD患病率为1.5%～2.5%[22,23]。韩国随机人群调查结果与日本相似,VaD患病率约为2.0%[24]。对1990—2013年韩国痴呆流行病学研究的荟萃分析估算的VaD患病率为2.1%[25]。

图1亚洲VaD患病率研究

1.2发病率

VCI/VaD发病率在大部分亚洲国家和地区的资料缺乏,中国和日本进行过少量包含VCI/VaD的痴呆流行病学调查。北京一项10年的队列研究显示,60岁以上普通人群VaD发病率约为3.2/(1000人•年)[30]。发表于2016年的一项中国流行病学研究采用一致的诊断标准——美国精神障碍诊断与统计手册第4版用于痴呆诊断,美国国立神经病、语言交流障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病研究协会用于AD诊断,NINDS-­AIREN用于VaD诊断,65岁以上人群痴呆发病率约为12.14/(1000人•年),VaD发病率约为3.13/(1000人•年),AD发病率约为8.15/(1000人•年)[36]。2013年中国一项系统回顾研究估算60岁以上人群痴呆发病率约为9.87/(1000人•年),VaD发病率约为2.42/(1000人•年)[37],略高于欧洲国家的1.5～2.5/(1000人•年)[38,39];日本Hisayama队列研究报道的VaD发病率更高[23],在2002—2012年,其报道的VaD发病率约为10.6/(1000人•年),明显高于欧洲国家水平(图2)。

图2亚洲国家和欧洲国家痴呆发病率比较

注:数据源于队列起止时间相近的3项研究:Yuan等研究(中国)[36],Hisayama研究(日本)[23],Rotterdam研究(荷兰)[39];AD为阿尔茨海默病;VaD为血管性痴呆

2、血管性认知损害/血管性痴呆流行病学特点

VCI/VaD在亚洲国家和地区的流行状况与世界其他国家和地区存在共同点,如年龄、性别、血管因素均是影响VaD患病率的重要因素。当前研究表明亚洲国家和地区VCI/VaD具有下列流行病学特点。

(1)VaD患病率在亚洲国家和地区之间不均衡。中国大陆、印度、新加坡及斯里兰卡等国家和地区的研究显示,65岁以上老年人群VaD患病率为0.6%～1.7%。但日本和韩国的患病率更高,多数为2.0%～2.5%,最高达4.2%。

(2)亚洲国家和地区总体VaD流行状况与欧美国家和地区存在差异。亚洲国家和地区65岁以上人群VaD患病率为0.6%～4.2%,整体高于欧美国家和地区(1.0%～1.6%)[40,41]。现有的几项跨种族流行病学研究也表明VaD在亚洲人群中更常见[42,43,44,45]。另外,亚洲国家和地区VaD患病人口数占痴呆总人口数的比例高于欧美国家和地区。目前一般认为北美、欧洲国家和地区VaD患者占所有痴呆病例的15%～20%[40,46],而亚洲国家和地区这一比例高达30%[29,37]。印度的一项社区调查显示在65岁以上痴呆患者中,这一比例达37.9%[34]。

3、血管性认知损害/血管性痴呆流行病学趋势

VCI/VaD流行病学资料在大部分亚洲国家和地区仍然缺乏,印度、泰国、新加坡等国家虽有少量报道,但可用于时间维度上比较的数据仍不足。笔者拟依据中国、日本和韩国的研究,大致讨论VaD患病率在东亚地区的流行病学趋势。

3.1中国(表1)

VaD患病率在中国过去数十年间呈增长趋势[19,20,37]。Chan等[37]报道1990—2010年特定年龄段的痴呆患病率增长了1倍以上,在高龄人群中痴呆患病率的增长甚至达到2倍。虽然该研究未探讨VaD患病率的增长情况,但考虑VaD是痴呆的主要类型,因此VaD患病率在过去20年间呈增长趋势。Li等[30]针对北京社区人群的队列研究也显示了痴呆和VaD发病率呈增长趋势。中国香港一项研究显示,60岁以上普通居民痴呆患病率从2000年的0.6%上升至2004年的1.1%,至2008年保持稳定,但由于高血压等慢性病患者的增多,该研究者认为VaD患病率将持续增长,并估计2039年痴呆患病人数将比2009年增长222%[47]。考虑过去数十年间,痴呆和VCI/VaD的诊断标准均有较大修订,各项流行病学研究所采用的筛查方法、诊断标准不尽相同。因此Wu等[48]在2014年进行了一项系统回顾,将研究方法、诊断标准纳入考虑并予以校正,未得出患病率显著变化的结论,认为研究间存在较大的异质性。

表1中国VaD流行病学研究

注:VaD为血管性痴呆;AD为阿尔茨海默病

过去30余年,中国经济快速发展,居民营养状况和医疗条件极大改善,这对老年人群和老年疾病的构成产生了较大影响。由于中国地域广、人口组成复杂,痴呆流行病学调查的结果变异很大。Dong等[19]2007年发表的系统回顾分析显示,60岁以上中国南方地区人群VaD患病率约为0.6%,而在中国北方地区约为1.1%,南北地域差异对VaD患病率的影响不容忽视。Jia等[17]于2014年发表的横断面调查包含了中国30个城市和45个农村的社区人群资料,结果显示:65岁以上城乡居民痴呆患病率存在显著差异(农村∶城市:6.05%∶4.40%,P<0.001),但VaD患病率的城乡差异不明显(农村∶城市:1.28%∶1.61%,P=0.166)。

3.2日本(表2)

作为人口老龄化程度最高的国家,日本总体痴呆患病率高于其他高收入国家和亚洲其他国家和地区。2002年和2009年两项社区流行病学调查显示,日本65岁以上普通居民痴呆患病率达8.5%和11.8%,VaD患病率约为1.3%和1.8%[26,27]。最近的一项多地区人群调查报道显示,65岁以上人群痴呆患病率高达22.5%,VaD患病率为4.2%[14]。始于1961年的Hisayama研究是目前仍在进行的一项基于人群的前瞻性队列研究,其团队于2017年发表的痴呆流行病学资料显示,65岁以上人群总体痴呆患病率随时间延长而增加(1985年、1992年、1998年、2005年和2012年分别为6.7%、5.7%、7.1%、12.5%和17.9%,P<0.01);VaD患病率在1985年和1998年下降,之后有所上升(2.4%、1.9%、1.7%、3.3%、3.0%,P=0.02)。

表2日本VaD流行病学研究

注:VaD为血管性痴呆;AD为阿尔茨海默病

3.3韩国(表3)

流行病学研究表明韩国总体痴呆患病率较高。几项较大的社区调查所报道的65岁以上人群痴呆患病率为5.2%～8.1%,VaD患病率为0.9%～2.4%[24,28,29]。发表于2011年[49]和2014年[25]的两项回顾性研究表明,65岁以上普通老年人群的VaD患病率分别为1.0%～4.8%和2.1%,相对应时期的总体痴呆患病率分别为10.0%和9.2%。Kim等[25]还观察了痴呆和VaD患病率在1990—2013年的变化趋势,认为痴呆患病率在2005年后略有增加,而VaD患病率在2000年后呈缓慢下降趋势,同时,AD/VaD比值从20世纪90年代早期的1.96逐渐升至21世纪第1个10年的4.13,接近世界平均水平。韩国痴呆和VaD患病率与日本相似,高于亚洲其他国家和地区。由于缺少在时间上纵向比较的流行病学研究,韩国VaD患病率变化趋势尚不清楚。

表3韩国VaD流行病学研究

注:VaD为血管性痴呆;AD为阿尔茨海默病

4、挑战与展望

在过去30余年间,随着教育水平的提高、居住条件的改善以及医疗技术的进步,欧美发达国家和地区痴呆患病率和发病率大致保持稳定或有所下降,高收入西方国家AD和总体痴呆患病率下降比例从20%至50%不等[50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62],痴呆人群预期寿命也有所延长[63,64,65]。几项大型临床队列研究,包括Framingham心脏研究(2016年)、Rotterdam研究(2012年)、Einstein老龄研究(2017年)等对这一趋势均有报道。然而,因为老龄人口基数的不断增加,即使在西方发达国家,AD、VaD以及其他类型痴呆的总患病人数仍然在增加。另外,痴呆的其他潜在危险因素,如糖尿病及肥胖等代谢综合征患病人数日益增多,痴呆患病率和发病率在西方国家保持稳定或下降的趋势仍然面临严峻挑战[4]。

亚洲国家主要以中低收入国家和地区为主,痴呆的患病和发病情况更加不容乐观。部分流行病学研究认为,痴呆在亚洲国家和地区的患病率仍呈上升趋势[4,37,47,66]。快速发展的社会经济以及日益普及的医疗保障促进了亚洲国家和地区人口预期寿命的延长,间接加速了人口老龄化。与发达国家和地区相对乐观的情况相比,痴呆在中低收入国家和地区的流行状况更加严峻,亚洲大多数国家和地区将面临更高的痴呆发病风险。根据Delphi研究预测2040年将有71%的痴呆患者在发展中国家出现。至2040年,发达国家痴呆患者将较2001年增加1倍,而发展中国家如印度、中国及其亚洲邻国,痴呆患者将增加3倍以上[2]。2015年世界阿尔茨海默病报告显示,在东亚地区约有980万例痴呆患者,几乎占全球痴呆患者的1/4[67]。预计至2050年,68%的全球痴呆患病率和疾病负担增长将出现在中低收入国家,且目前尚无证据表明中低收入国家的痴呆风险有下降趋势[3,63,67,68,69,70]。亚洲高收入国家如日本、韩国等的情况亦不乐观[22,24,66,71]。

当前和未来一段时期,亚洲国家和地区仍将面临严峻的VCI/VaD发病形势和社会经济负担方面的挑战。亚洲国家和地区VCI/VaD的流行病学研究起步较晚。中国和韩国在20世纪90年代中期开始陆续进行大规模的人群调查,日本稍早开始单一地区的人群筛查[72]。近年各国逐渐开始进行全国范围的流行病学研究[14,17,25]。随着VCI/VaD诊断标准的不断完善,越来越多的研究正在努力达到方法学的统一。这使得未来回顾这些成果时更具有参考价值。在公共卫生领域,大众对精神疾病和痴呆的歧视在很大程度上阻碍了患者的正常就诊,也使包括痴呆在内的认知障碍疾病的流行病学调查困难重重[73]。目前,各国正陆续积极推广科普工作,帮助群众正确认识认知障碍疾病[74]。

总之,痴呆是当前影响老年人群健康的重要疾病,为亚洲国家和地区带来沉重的社会经济负担。亚洲国家和地区VCI/VaD的患病率和发病率均高于西方国家和地区。随着全社会人口老龄化的加剧,亚洲国家和地区血管性认知障碍患者将继续增多,且缺乏相关流行病学研究,此方面亟待加强,应采用统一的调查标准和方法,共同应对这一严峻挑战。

余文骁,王延江.亚洲血管性认知损害的流行病学现状和发展趋势[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(10):1-8.