慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是发病率及死亡率均较高的慢性呼吸系统疾病，据统计全球超12%的人群患COPD[1];在我国40岁以上人群发病率高达13.7%[2];预计至2030年其死亡率将上升至第3位，至2060年，全球每年将有540万例死于该疾病[3],给家庭及社会带来极大疾病负担。COPD病人常经历多种症状，包括咳嗽咳痰、呼吸困难、疲乏、焦虑、抑郁、失眠等[4],且症状之间相互关联，集群发生，加重单一症状带来的负面效应。国内外调查显示，COPD病人常因症状急性加重而致30 d再入院率高达2.6%～82.2%[5,6],症状发生率最高的时段集中在晨间[7],多重症状的出现限制了病人日常生活，严重影响其生存质量，因此症状管理十分重要。科学、可靠的评估工具是症状管理的基础，在症状收集与评估中，病人自我报告症状比观察者评估更具有敏感性，且更真实、可靠。本文比较国内外常用的COPD病人症状评估工具，包括各工具的测评内容、评分方式、优势及适用性等，为临床医务人员及病人提供合适的评估工具提供参考，为更好识别症状并动态监测、制定精准症状管理策略提供借鉴。

1、COPD病人症状概述

症状(symptom)是指自身正常功能受到外界攻击、威胁时个体对自身健康发生改变的感知情况[8]。国内外较早开展COPD症状的研究主要集中在单一症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、焦虑、抑郁、疲乏等单维度。随着对症状认识的深入，近年来越来越多学者发现，COPD病人常表现为2个或2个以上症状，且相互关联，集群出现，加重单一症状影响[9,10]。在症状出现时间上也具有一定规律性，以晨间表现最明显。

2、COPD症状评估工具

2.1单维症状评估工具

2.1.1改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(Modified British Medical Research Council Dyspnea Scores, mMRC)

呼吸困难是COPD病人典型症状，98%的病人都会出现呼吸困难[11]。mMRC是评估呼吸困难的常用工具[12],针对病人平地行走或上楼时呼吸困难的程度进行分级，分为0～4级。0级：剧烈活动时感到呼吸困难；1级：平地快步行走或爬缓坡时出现气促；2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3级：步行约100 m或数分钟后需要停下来喘息；4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣时出现呼吸困难。该量表仅用一项评价指标，相对简单、方便，能有效且敏感地反映病人呼吸困难程度，在临床广泛使用。但mMRC指标单一、不能全面评估病情，需结合其他指标共同评估。

2.1.2医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

有研究显示，50%的COPD病人易发生焦虑，且在急性加重期时86%的病人易产生抑郁[13]。常采用HADS量表对病人的焦虑、抑郁症状进行评估[14],该量表包括焦虑症状量表(其Cronbach′sα系数为0.89)和抑郁症状量表(其Cronbach′sα系数为0.86)两个子量表，两个子量表对焦虑抑郁的敏感性和特异性均>90%,但其结构效度有待进一步研究。每个分量表由7个条目组成，各条目分值范围为0～3分，子量表总分为0～7分时表示无焦虑或抑郁，8～10分表示轻度焦虑或抑郁，≥11分表示明显焦虑或抑郁。该量表是普适性量表，对COPD病人的特异性及敏感性有待进一步证实。

2.1.3曼彻斯特COPD疲乏量表(Manchester COPD Fatigue Scale, MCFS)

疲乏是COPD病人常见的第二大症状，约60%的病人存在不同程度疲乏[15]。MCFS由Al-Shair等[16]于2009年研制而成，是评价COPD病人疲乏的特异性评估工具，对评估中度稳定期病人的疲乏状况具有较好的可靠性、重现性和有效性。该量表包含3个维度27个条目，涵盖躯体(11个条目)、认知(7个条目)及心理(9个条目)3个方面，量表较简短，病人易完成，其Cronbach′sα系数与重测信度均为0.97。该量表在国外应用较为普遍，且探究了MCFS与炎症因子的关系，α肿瘤坏死因子(TNFα)水平越高，MCFS得分越高病人运动后疲劳也越严重[17]。而在国内应用较少，仅有学者将其汉化[18]。

2.2多维症状评估工具

记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS)属于多维度症状评估量表，由美国学者Portenoy等[19]于1994年研制，最早应用于评估与癌症病人相关的生理和心理症状的频率、强度及痛苦程度。2007年Jablonski等[20]将该量表应用于COPD,并将原量表的32个条目简化为19条，形成修订版记忆症状评估量表(RMSAS)。RMSAS从发生率、频繁程度、困扰程度和严重程度4个维度进行评估，包括13个身体症状和6个心理症状，用于评估COPD病人过去1周内出现的症状。若病人无某一症状，则该项症状各维度得分均计为0分；频繁程度与严重程度均采用Likert 4级评分法，从“很少”到“一直持续”计1～4分或从“轻度”到“非常严重”计1～4分；困扰程度采取Likert 5级计分法，从“完全没有”到“非常大”计0～4分，条目得分越高表明症状出现越频繁、程度越严重、困扰越大。RMSAS的Cronbach′sα系数为0.86,结构效度为0.78。目前我国应用较多的是由Cheng等[21]翻译的中文版记忆症状评估量表(MSAS-Ch),其Cronbach′sα系数为0.79～0.87,重测信度为0.68～0.79,内容效度为0.94,具有良好的信效度。

2.3 COPD病人自我报告症状评估工具

2.3.1 COPD呼吸症状自我报告(The Evaluating Respiratory Symptoms in COPD,E-RS)

美国食品药品安全管理局(Food and Drug Administration, FDA)与欧洲药品管理局(European Medicines Agency, EMA)经过多团队严谨的科学研究设计形成COPD急性加重自我报告结局(The exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool-Patient-Reported Outcome, EXACT-PRO)[22]。E-RS是EXACT-PRO的衍生工具[23],用于定量分析COPD病人呼吸困难、咳嗽、咳痰量等呼吸道症状。E-RS测评呼吸困难(RS-breathlessness)5项、咳嗽与痰液量(RS-cough&sputum)3项、胸部症状(RS-chest symptoms)3项共11项内容，每个子量表评分依次为0～17分、0～11分、0～12分，总分0～40分。E-RS和3个亚量表的Cronbach′sα系数均>0.85,内部一致性系数均>0.80,并与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、6 min步行距离(6MWD)等均有较好的相关性，说明E-RS是一种可靠、有效和反应灵敏的COPD呼吸道症状测量方法，适合于临床研究。E-RS测量应用于3项随机对照研究，以研究初始所测E-RS基线为准[23],当总量表和3个亚量表的得分，相比基线分别增加≥2.0分、≥1.0分、≥0.70分、≥0.70分时表现为症状恶化，为COPD稳定期病人呼吸道症状的严重程度提供了量化值，但还需多中心、大样本研究证实该结论的可靠性，且若在研究中仅评估某一子量表或选择性地进行评估，可能会忽视某些症状，评估不全。

2.3.2修订版COPD病人自我报告结局量表(the Modified Patient-Reported Outcome Scale for COPD,mCOPD-PRO)

病人自我报告结局(PROMs)指没有经过医生或他人解释，直接来自病人的、与病人健康状态有关的信息，更具真实性，更有利于全方位了解病人的病情。Li等[24]应用经典测量理论和条目反应理论，制订了m COPD-PRO量表对COPD病人症状进行评估，主要收集病人近2周内的相关信息，从生理、心理、环境领域3个维度进行，共27个条目，每个条目均采用Likert 5级评分法，症状严重程度从0分“根本没有”或“感觉不到”到4分“总是有”或“非常明显”进行计分，反向条目采用反向计分。量表总分为0～4分，得分越高表示症状越明显。总量表及3个维度的Cronbach′sα系数分别为0.954,0.930,0.929和0.673,内容效度指数为0.429～0.902,信效度良好。目前，国际上尚未形成标准化的COPD病人报告结局测量工具，mCOPD-PRO为基于我国COPD病人开发的量表，在我国接受率及完成率均为99.5%。下一步可扩大样本量，在国内外进行推广，为更加明确COPD病人自我报告症状水平提供可靠工具。

2.4 COPD病人特殊时段症状评估工具

2.4.1 COPD晨间症状日记(COPD-Morning Symptom Diary, COPD-MSD)

COPD病人每日症状出现变异性，以晨间症状最为明显，调查显示，39.8%～94.4%的COPD病人出现晨间症状(EMS),且晨间症状越重，未来急性加重风险越高[7]。COPD-MSD由Globe等[25]于2016年编制，用于评估COPD病人晨间症状，为疾病特异性评估工具，适用于COPD全球倡议(GOLD)Ⅰ～Ⅳ级的病人。该量表包含咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸部症状、疲倦、夜间气喘、睡眠等19个条目，其中6种活动引起呼吸困难的条目“完全没有”到“因呼吸困难无法完成”评0～6分，其余条目“一点也没有”到“非常严重”评0～5分，总分0～101分，分数越高表示症状越重，其内容涵盖全面，且能评估EMS发生的频率及严重程度。国内学者将该量表进行汉化，中文版COPD-MSD的Cronbach′sα系数为0.908,重测信度为0.927[26]。中文版COPD-MSD条目中有病人不易区分的症状，如分别对病人胸部紧束感、胸部不适感和胸闷的严重程度进行评估，其内涵有待进一步明确。

2.4.2 COPD夜间症状评估工具

COPD夜间症状对病人生活质量产生严重负面影响，Mocarski等[27]开发COPD夜间症状评估量表(Nighttime Symptoms of COPD Instrument, NiSCI),分别评估病人夜间6项症状及其严重程度(咳嗽、喘息、呼吸急促、胸闷、胸部充血、咳痰)、夜间醒来次数及急救药物使用情况，要求病人次日清晨(07:00～11:00)完成夜间症状记录。该量表Cronbach′sα系数为0.85,与SGRQ呈正相关。但该量表开发与验证仅在白种人中进行，今后需加大样本量验证该量表在不同人群中的有效性。

3、应用效果

3.1探讨症状群及精准管理策略

近年来，国内外学者调查了COPD不同症状群及其亚组，其症状群主要包括呼吸相关症状群、疲劳-睡眠障碍症状群、情感症状群、焦虑相关症状群等[28]。随后学者探讨了症状群与生活质量的关系，发现症状群得分越高者，其生存质量越差[29]。通过建模分析，证实呼吸相关和咳嗽-失眠相关症状群对生活质量有直接的负面影响[30]。Hao等[31]亚组分析显示，COPD症状群与生活质量相关性强，且呼吸功能症状群、睡眠质量症状群与生活质量密切相关。另外，有学者探索COPD症状随时间变化规律，证实疲乏症状群、呼吸道症状群对病人病情急性加重、再入院或死亡具有一定预测效能[32]。杨珍娇等[33,34]探讨COPD病人症状群与炎症指标相关性及各症状群的前哨症状，为医护人员更早识别及预防症状进一步加重，精准管理症状提供了参考。以症状群作为管理切入点，可使多个症状同时减轻或改善。目前对于症状群的研究缺乏纵向及大样本多中心研究，对症状群的精准管理策略缺乏，未来需基于循证理念构建精准化症状管理方案，优化资源配置，真正发挥症状群管理优势，以减轻病人症状负担，改善预后。

3.2动态监测症状，预警未来风险

COPD病人自我报告疾病相关症状、症状发生时间及身体功能，动态监测其症状，为医务人员提供了全面、系统的信息。一项调查2 293例病人的前瞻性多中心观察性研究结果显示，使用晨间及夜间症状测评量表调查病人症状，结果显示，有48%的病人出现夜间症状，71%出现早晨症状，为症状管理提供了详细数据[35]。Sun等[7]采用中文版COPD-MSD问卷收集症状，以30分为EMS的分界点，在1年随访中41%的病人出现≥1次加重，且晨起症状高的病人发生严重加重的频率更高，预测了未来恶化风险。Cai等[36]调查236例COPD门诊病人就诊时、就诊后1个月、3个月及6个月自我报告结局的轨迹规律，结果显示，病人自我报告健康状况较差，且受多种因素影响，可预警未来急性加重及恶化风险。病人自我报告症状比观察者评估更具有敏感性，且更真实、可靠，同时为构建症状风险预警模型提供了数据支撑。未来可构建病人自我报告症状信息平台，实现智能化追踪，为积极开展早期干预，改善病人生活质量奠定基础。

3.3与信息化结合，实时动态监测症状

随着信息化时代的到来，利用“互联网+”移动信息平台进行症状管理逐渐成为热点及趋势，信息平台包括远程监测平台、电子日记、移动App等程序。电子日记是一种管理工具，具有较好的临床数据收集功能，不受场所限制。病人每晚睡前完成1份电子日记，方法简单，负担小，每日评估，减少了回忆偏倚，可实现实时动态监测其症状，预警疾病急性加重及病情恶化风险。但应精简日记记录项目，优化填写模式，根据病情设计个体化填写内容及频次，提高日记监测的准确性及依从性。赵新颖等[37]利用移动医疗App将病人记录的呼吸症状实时传至医务人员端，可早期识别病情变化。未来可应用信息平台评估病人症状动态变化轨迹，实现早发现、早诊断、早治疗，真正发挥其优势。移动信息平台中结合图片、文字、视频等方式呈现，便于病人更好理解每个项目的含义，满足不同人群需求。

4、小结

COPD病人所经历的症状多且复杂，症状间相互协同，集群出现，加重单一症状带来的负面效应，有效、可靠的症状评估工具对症状管理十分重要。本综述总结了国内外常用的COPD病人症状评估工具及症状管理现状，为全面、系统、精准管理提供了参考依据。未来研究可集中：1)完善症状评估工具，能更精准评估各症状。2)基于循证理念构建症状管理干预方案，优化资源配置，发挥移动医疗管理优势，改善病人预后。3)建立风险预警模型，探讨症状风险因子，为精准管理症状找到突破口。

参考文献:

[6]杨艳霞,顾馨雨,龚浩,等.慢性阻塞性肺疾病病人出院后30 d内非计划再入院研究进展[J].护理研究,2023,37(8):1426-1430.

[9]李晓娟,王银萍,司树梅,等.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者症状群､应对方式对生活质量的影响[J].现代临床护理,2021,20(7):1-8.

[10]徐艳松,刘庆华,邱筱婷.慢性阻塞性肺疾病患者症状群及其亚组识别的研究[J].结核与肺部疾病杂志,2022,3(3):203-208.

[11]缪小浪,钮美娥,韩燕霞,等.慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难恐惧研究进展[J].护理研究,2023,37(11):1945-1949.

[14]孙振晓,刘化学,焦林瑛,等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2017,11(2):198-201.

[15]高广超,姬艳博,刘聪,等.慢性阻塞性肺疾病病人疲乏状况研究进展[J].护理研究,2017,31(30):3763-3767.

[18]吴方.曼彻斯特COPD疲劳量表的汉化及应用[D].济南:山东大学,2020.

文章来源:谭桂蓉,石卜月,宋丽君,等.慢性阻塞性肺疾病病人症状评估工具研究进展[J].全科护理,2024,22(09):1657-1661.