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摘要:对国内外研发的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病人症状评估工具进行综述,包括单维、多维、自我报告、特殊时段症状评估工具的选择、量表内容、信效度、应用现状及优缺点,旨在为临床医务人员选择最佳的COPD症状评估工具、动态监测其症状、制定精准症状管理策略提供参考依据。
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是发病率及死亡率均较高的慢性呼吸系统疾病,据统计全球超12%的人群患COPD[1];在我国40岁以上人群发病率高达13.7%[2];预计至2030年其死亡率将上升至第3位,至2060年,全球每年将有540万例死于该疾病[3],给家庭及社会带来极大疾病负担。COPD病人常经历多种症状,包括咳嗽咳痰、呼吸困难、疲乏、焦虑、抑郁、失眠等[4],且症状之间相互关联,集群发生,加重单一症状带来的负面效应。国内外调查显示,COPD病人常因症状急性加重而致30 d再入院率高达2.6%~82.2%[5,6],症状发生率最高的时段集中在晨间[7],多重症状的出现限制了病人日常生活,严重影响其生存质量,因此症状管理十分重要。科学、可靠的评估工具是症状管理的基础,在症状收集与评估中,病人自我报告症状比观察者评估更具有敏感性,且更真实、可靠。本文比较国内外常用的COPD病人症状评估工具,包括各工具的测评内容、评分方式、优势及适用性等,为临床医务人员及病人提供合适的评估工具提供参考,为更好识别症状并动态监测、制定精准症状管理策略提供借鉴。
1、COPD病人症状概述
症状(symptom)是指自身正常功能受到外界攻击、威胁时个体对自身健康发生改变的感知情况[8]。国内外较早开展COPD症状的研究主要集中在单一症状,如呼吸困难、咳嗽咳痰、焦虑、抑郁、疲乏等单维度。随着对症状认识的深入,近年来越来越多学者发现,COPD病人常表现为2个或2个以上症状,且相互关联,集群出现,加重单一症状影响[9,10]。在症状出现时间上也具有一定规律性,以晨间表现最明显。
2、COPD症状评估工具
2.1单维症状评估工具
2.1.1改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(Modified British Medical Research Council Dyspnea Scores, mMRC)
呼吸困难是COPD病人典型症状,98%的病人都会出现呼吸困难[11]。mMRC是评估呼吸困难的常用工具[12],针对病人平地行走或上楼时呼吸困难的程度进行分级,分为0~4级。0级:剧烈活动时感到呼吸困难;1级:平地快步行走或爬缓坡时出现气促;2级:由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息;3级:步行约100 m或数分钟后需要停下来喘息;4级:因严重呼吸困难而不能离开家,或在穿衣时出现呼吸困难。该量表仅用一项评价指标,相对简单、方便,能有效且敏感地反映病人呼吸困难程度,在临床广泛使用。但mMRC指标单一、不能全面评估病情,需结合其他指标共同评估。
2.1.2医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)
有研究显示,50%的COPD病人易发生焦虑,且在急性加重期时86%的病人易产生抑郁[13]。常采用HADS量表对病人的焦虑、抑郁症状进行评估[14],该量表包括焦虑症状量表(其Cronbach′sα系数为0.89)和抑郁症状量表(其Cronbach′sα系数为0.86)两个子量表,两个子量表对焦虑抑郁的敏感性和特异性均>90%,但其结构效度有待进一步研究。每个分量表由7个条目组成,各条目分值范围为0~3分,子量表总分为0~7分时表示无焦虑或抑郁,8~10分表示轻度焦虑或抑郁,≥11分表示明显焦虑或抑郁。该量表是普适性量表,对COPD病人的特异性及敏感性有待进一步证实。
2.1.3曼彻斯特COPD疲乏量表(Manchester COPD Fatigue Scale, MCFS)
疲乏是COPD病人常见的第二大症状,约60%的病人存在不同程度疲乏[15]。MCFS由Al-Shair等[16]于2009年研制而成,是评价COPD病人疲乏的特异性评估工具,对评估中度稳定期病人的疲乏状况具有较好的可靠性、重现性和有效性。该量表包含3个维度27个条目,涵盖躯体(11个条目)、认知(7个条目)及心理(9个条目)3个方面,量表较简短,病人易完成,其Cronbach′sα系数与重测信度均为0.97。该量表在国外应用较为普遍,且探究了MCFS与炎症因子的关系,α肿瘤坏死因子(TNFα)水平越高,MCFS得分越高病人运动后疲劳也越严重[17]。而在国内应用较少,仅有学者将其汉化[18]。
2.2多维症状评估工具
记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale, MSAS)属于多维度症状评估量表,由美国学者Portenoy等[19]于1994年研制,最早应用于评估与癌症病人相关的生理和心理症状的频率、强度及痛苦程度。2007年Jablonski等[20]将该量表应用于COPD,并将原量表的32个条目简化为19条,形成修订版记忆症状评估量表(RMSAS)。RMSAS从发生率、频繁程度、困扰程度和严重程度4个维度进行评估,包括13个身体症状和6个心理症状,用于评估COPD病人过去1周内出现的症状。若病人无某一症状,则该项症状各维度得分均计为0分;频繁程度与严重程度均采用Likert 4级评分法,从“很少”到“一直持续”计1~4分或从“轻度”到“非常严重”计1~4分;困扰程度采取Likert 5级计分法,从“完全没有”到“非常大”计0~4分,条目得分越高表明症状出现越频繁、程度越严重、困扰越大。RMSAS的Cronbach′sα系数为0.86,结构效度为0.78。目前我国应用较多的是由Cheng等[21]翻译的中文版记忆症状评估量表(MSAS-Ch),其Cronbach′sα系数为0.79~0.87,重测信度为0.68~0.79,内容效度为0.94,具有良好的信效度。
2.3 COPD病人自我报告症状评估工具
2.3.1 COPD呼吸症状自我报告(The Evaluating Respiratory Symptoms in COPD,E-RS)
美国食品药品安全管理局(Food and Drug Administration, FDA)与欧洲药品管理局(European Medicines Agency, EMA)经过多团队严谨的科学研究设计形成COPD急性加重自我报告结局(The exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool-Patient-Reported Outcome, EXACT-PRO)[22]。E-RS是EXACT-PRO的衍生工具[23],用于定量分析COPD病人呼吸困难、咳嗽、咳痰量等呼吸道症状。E-RS测评呼吸困难(RS-breathlessness)5项、咳嗽与痰液量(RS-cough&sputum)3项、胸部症状(RS-chest symptoms)3项共11项内容,每个子量表评分依次为0~17分、0~11分、0~12分,总分0~40分。E-RS和3个亚量表的Cronbach′sα系数均>0.85,内部一致性系数均>0.80,并与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、6 min步行距离(6MWD)等均有较好的相关性,说明E-RS是一种可靠、有效和反应灵敏的COPD呼吸道症状测量方法,适合于临床研究。E-RS测量应用于3项随机对照研究,以研究初始所测E-RS基线为准[23],当总量表和3个亚量表的得分,相比基线分别增加≥2.0分、≥1.0分、≥0.70分、≥0.70分时表现为症状恶化,为COPD稳定期病人呼吸道症状的严重程度提供了量化值,但还需多中心、大样本研究证实该结论的可靠性,且若在研究中仅评估某一子量表或选择性地进行评估,可能会忽视某些症状,评估不全。
2.3.2修订版COPD病人自我报告结局量表(the Modified Patient-Reported Outcome Scale for COPD,mCOPD-PRO)
病人自我报告结局(PROMs)指没有经过医生或他人解释,直接来自病人的、与病人健康状态有关的信息,更具真实性,更有利于全方位了解病人的病情。Li等[24]应用经典测量理论和条目反应理论,制订了m COPD-PRO量表对COPD病人症状进行评估,主要收集病人近2周内的相关信息,从生理、心理、环境领域3个维度进行,共27个条目,每个条目均采用Likert 5级评分法,症状严重程度从0分“根本没有”或“感觉不到”到4分“总是有”或“非常明显”进行计分,反向条目采用反向计分。量表总分为0~4分,得分越高表示症状越明显。总量表及3个维度的Cronbach′sα系数分别为0.954,0.930,0.929和0.673,内容效度指数为0.429~0.902,信效度良好。目前,国际上尚未形成标准化的COPD病人报告结局测量工具,mCOPD-PRO为基于我国COPD病人开发的量表,在我国接受率及完成率均为99.5%。下一步可扩大样本量,在国内外进行推广,为更加明确COPD病人自我报告症状水平提供可靠工具。
2.4 COPD病人特殊时段症状评估工具
2.4.1 COPD晨间症状日记(COPD-Morning Symptom Diary, COPD-MSD)
COPD病人每日症状出现变异性,以晨间症状最为明显,调查显示,39.8%~94.4%的COPD病人出现晨间症状(EMS),且晨间症状越重,未来急性加重风险越高[7]。COPD-MSD由Globe等[25]于2016年编制,用于评估COPD病人晨间症状,为疾病特异性评估工具,适用于COPD全球倡议(GOLD)Ⅰ~Ⅳ级的病人。该量表包含咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸部症状、疲倦、夜间气喘、睡眠等19个条目,其中6种活动引起呼吸困难的条目“完全没有”到“因呼吸困难无法完成”评0~6分,其余条目“一点也没有”到“非常严重”评0~5分,总分0~101分,分数越高表示症状越重,其内容涵盖全面,且能评估EMS发生的频率及严重程度。国内学者将该量表进行汉化,中文版COPD-MSD的Cronbach′sα系数为0.908,重测信度为0.927[26]。中文版COPD-MSD条目中有病人不易区分的症状,如分别对病人胸部紧束感、胸部不适感和胸闷的严重程度进行评估,其内涵有待进一步明确。
2.4.2 COPD夜间症状评估工具
COPD夜间症状对病人生活质量产生严重负面影响,Mocarski等[27]开发COPD夜间症状评估量表(Nighttime Symptoms of COPD Instrument, NiSCI),分别评估病人夜间6项症状及其严重程度(咳嗽、喘息、呼吸急促、胸闷、胸部充血、咳痰)、夜间醒来次数及急救药物使用情况,要求病人次日清晨(07:00~11:00)完成夜间症状记录。该量表Cronbach′sα系数为0.85,与SGRQ呈正相关。但该量表开发与验证仅在白种人中进行,今后需加大样本量验证该量表在不同人群中的有效性。
3、应用效果
3.1探讨症状群及精准管理策略
近年来,国内外学者调查了COPD不同症状群及其亚组,其症状群主要包括呼吸相关症状群、疲劳-睡眠障碍症状群、情感症状群、焦虑相关症状群等[28]。随后学者探讨了症状群与生活质量的关系,发现症状群得分越高者,其生存质量越差[29]。通过建模分析,证实呼吸相关和咳嗽-失眠相关症状群对生活质量有直接的负面影响[30]。Hao等[31]亚组分析显示,COPD症状群与生活质量相关性强,且呼吸功能症状群、睡眠质量症状群与生活质量密切相关。另外,有学者探索COPD症状随时间变化规律,证实疲乏症状群、呼吸道症状群对病人病情急性加重、再入院或死亡具有一定预测效能[32]。杨珍娇等[33,34]探讨COPD病人症状群与炎症指标相关性及各症状群的前哨症状,为医护人员更早识别及预防症状进一步加重,精准管理症状提供了参考。以症状群作为管理切入点,可使多个症状同时减轻或改善。目前对于症状群的研究缺乏纵向及大样本多中心研究,对症状群的精准管理策略缺乏,未来需基于循证理念构建精准化症状管理方案,优化资源配置,真正发挥症状群管理优势,以减轻病人症状负担,改善预后。
3.2动态监测症状,预警未来风险
COPD病人自我报告疾病相关症状、症状发生时间及身体功能,动态监测其症状,为医务人员提供了全面、系统的信息。一项调查2 293例病人的前瞻性多中心观察性研究结果显示,使用晨间及夜间症状测评量表调查病人症状,结果显示,有48%的病人出现夜间症状,71%出现早晨症状,为症状管理提供了详细数据[35]。Sun等[7]采用中文版COPD-MSD问卷收集症状,以30分为EMS的分界点,在1年随访中41%的病人出现≥1次加重,且晨起症状高的病人发生严重加重的频率更高,预测了未来恶化风险。Cai等[36]调查236例COPD门诊病人就诊时、就诊后1个月、3个月及6个月自我报告结局的轨迹规律,结果显示,病人自我报告健康状况较差,且受多种因素影响,可预警未来急性加重及恶化风险。病人自我报告症状比观察者评估更具有敏感性,且更真实、可靠,同时为构建症状风险预警模型提供了数据支撑。未来可构建病人自我报告症状信息平台,实现智能化追踪,为积极开展早期干预,改善病人生活质量奠定基础。
3.3与信息化结合,实时动态监测症状
随着信息化时代的到来,利用“互联网+”移动信息平台进行症状管理逐渐成为热点及趋势,信息平台包括远程监测平台、电子日记、移动App等程序。电子日记是一种管理工具,具有较好的临床数据收集功能,不受场所限制。病人每晚睡前完成1份电子日记,方法简单,负担小,每日评估,减少了回忆偏倚,可实现实时动态监测其症状,预警疾病急性加重及病情恶化风险。但应精简日记记录项目,优化填写模式,根据病情设计个体化填写内容及频次,提高日记监测的准确性及依从性。赵新颖等[37]利用移动医疗App将病人记录的呼吸症状实时传至医务人员端,可早期识别病情变化。未来可应用信息平台评估病人症状动态变化轨迹,实现早发现、早诊断、早治疗,真正发挥其优势。移动信息平台中结合图片、文字、视频等方式呈现,便于病人更好理解每个项目的含义,满足不同人群需求。
4、小结
COPD病人所经历的症状多且复杂,症状间相互协同,集群出现,加重单一症状带来的负面效应,有效、可靠的症状评估工具对症状管理十分重要。本综述总结了国内外常用的COPD病人症状评估工具及症状管理现状,为全面、系统、精准管理提供了参考依据。未来研究可集中:1)完善症状评估工具,能更精准评估各症状。2)基于循证理念构建症状管理干预方案,优化资源配置,发挥移动医疗管理优势,改善病人预后。3)建立风险预警模型,探讨症状风险因子,为精准管理症状找到突破口。
参考文献:
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文章来源:谭桂蓉,石卜月,宋丽君,等.慢性阻塞性肺疾病病人症状评估工具研究进展[J].全科护理,2024,22(09):1657-1661.
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临床情境中“坏消息”概念是由Buckman提出,指与病人或家属期待相反的消息且以消极方式改变其对未来看法,即病人对未来的期望与医学现实之间形成的落差。告知坏消息能力(communicating bad news,CBN)是护理临床实践的一项基本技
2024-09-07慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)为常见的呼吸道疾病,主要表现为肺功能下降、气流受限等,随着病情进展,致残率和致死率逐渐升高。15%~40%的COPD患者并发肌肉衰减,不仅导致肌肉和骨骼功能障碍,也是患者致残和致死的主要原因。相关研究表明,在COPD的发生发展中气道炎症因子、氧化应激因子均起重要作用。
2024-09-06慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种临床多发病,其会破坏患者肺功能,降低患者生活质量。现有证据已明确证实肥胖是诱发COPD的独立危险因素,而随着生活饮食习惯改变,我国居民中肥胖人群比例在快速上升,这也使得肥胖型COPD患者比例有明显增加[1]。
2024-09-05性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病,而慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)则是导致COPD患者死亡的首要因素,据统计,COPD患者每年平均急性加重次数0.5~3.5次,进入重症监护室治疗的患者病死率高达29%。
2024-09-04慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病,患病率和致残率高,疾病负担重,急性加重期肺功能迅速下降,死亡率增加。COPD急性加重(AECOPD)患者气道廓清能力明显下降,引起痰液淤滞、气道堵塞,氧合和通气功能下降,而常规胸部物理治疗效果常不理想。
2024-09-04慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群高发的呼吸系统疾病,占据全球死亡原因的第4位,已经成为全世界关注的公共卫生问题。在病情进展过程中,COPD患者易在感染、季节变化等因素影响下发生急性加重,甚至出现呼吸衰竭入住重症监护室(ICU)。而入住ICU的COPD急性加重期(AECOPD)患者病情复杂多变,死亡风险骤增。
2024-08-30慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常见的呼吸道气流受限且不完全可逆的慢性气道阻塞性病症,多发于老年群体,主要临床表现为呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰等。由于COPD发病缓慢、病情反复的特点,可降低患者抵抗力,导致病菌侵袭风险增加,发生肺部感染等不良事件。
2024-08-19慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease, CPHD)是以右心室结构和功能改变及肺动脉压力升高为特征的综合征,主要表现为咳嗽、气促、呼吸困难和心悸等,常因呼吸道急性感染而导致病情加重。CPHD是中老年人的常见病、多发病,具有反复发作、病死率高、预后差等特点,其发病率受空气污染、吸烟率及肺部疾病等因素的影响。
2024-08-14慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的呼吸系统疾病,以气流受限不完全可逆为主要特征。呼吸衰竭是COPD常见的并发症,合并呼吸衰竭的COPD患者除了常见的咳、痰、喘症状外还常有严重的呼吸困难,对患者生活质量和生存预后十分不利,也是临床的难治之症。目前西医治疗大多以控制感染、祛痰、平喘、吸氧甚至机械通气等对症支持治疗为主。
2024-08-14慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由气流受限引起的肺部疾病,好发于秋冬季节,主要表现为慢性咳嗽、咯痰、气短及呼吸困难。流行病学调查表明,我国成人中COPD患病率为8.6%,其中40岁以上群体占比高达13.7%,若治疗不及时可导致呼吸衰竭,甚至引起患者死亡[3]。受抽烟、大气污染、职业粉尘等因素影响,我国COPD患病率也在逐年上升。
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期刊名称:心肺血管病杂志
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主管单位:北京市卫生健康委员会
主办单位:北京市心肺血管疾病研究所,首都医科大学附属北京安贞医院
出版地方:北京
专业分类:医学
国际刊号:1007-5062
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