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视黄醇结合蛋白预测膀胱癌根治术后肠梗阻发生临床价值

2024-12-05 39 上传者：管理员

摘要：目的:分析视黄醇结合蛋白在预测膀胱癌根治+回肠通道术患者术后发生肠梗阻的临床价值。方法:回顾性分析2013年9月—2022年10月在陕西省人民医院接受膀胱癌根治+回肠通道术的具有完整资料的67例患者临床数据，按照术后是否发生肠梗阻将患者分为未发生组和发生组，分析膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的危险因素。结果:67例患者中24例患者发生肠梗阻，发生率为35.82%。单因素分析发现T3～T4期、胆碱酯酶、视黄醇结合蛋白可能是术后发生肠梗阻的影响因素。多因素分析显示T3～T4期、低水平视黄醇结合蛋白是膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的独立危险因素。受试者工作特征曲线联合约登指数分析发现视黄醇结合蛋白<36.62 mg/L是术后发生肠梗阻的危险因素。结论:视黄醇结合蛋白水平可能是有效预测膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的临床指标。

关键词：
危险因素
泌尿系肿瘤
肌层浸润性膀胱癌
肠梗阻
膀胱癌根治+回肠膀胱术
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膀胱癌是一种常见的泌尿系肿瘤，男性占优势。在欧洲联盟，每100 000人中的年龄标准化发病率为男性20人，女性4.6人，不同国家之间存在明显差异[1]。根治性膀胱切除术和回肠导管式尿流改道术仍是治疗非转移性膀胱癌的首选术式，具有良好的功能和肿瘤学效果[2]。与原位新膀胱患者相比，回肠通道患者在泌尿系转归方面有更好的健康相关生命质量[3]。然而，回肠膀胱术后肠梗阻、吻合口感染、伤口裂开和细菌定植、造口狭窄等并发症的发生也是临床不容忽视的问题[4]。其中，肠梗阻是膀胱癌根治+回肠通道术后最常见的并发症[5],是导致患者术后住院时间增加、花费增加及诊疗体验差的主要原因之一。视黄醇结合蛋白是一种转运维生素A的血清蛋白，与许多疾病和代谢综合征相关，其对膀胱癌根治+回肠通道术后肠梗阻发生的影响未见相关文献报道。因此本研究拟分析视黄醇结合蛋白在预测膀胱癌根治+回肠通道术患者术后发生肠梗阻的临床价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年9月—2022年10月在陕西省人民医院接受膀胱癌根治术的150例膀胱癌患者的临床资料。根据纳入标准和排除标准筛选后纳入资料完整的患者67例，其中男58例，女9例；患者年龄47～86岁，平均(65.70±9.81)岁。

纳入标准：①符合膀胱癌根治手术指征；②膀胱癌根治术且行回肠膀胱术；③临床数据完整；④术前未行新辅助化疗或免疫治疗。排除标准：①合并心、肝及肾等重要脏器功能衰退者；②既往腹部手术史或其他可诱发肠道功能的消化系统疾病者；③行输尿管皮肤造口；④合并精神疾病或认知障碍者。

1.2手术方法

回肠膀胱术手术步骤：腹腔镜下行膀胱根治性切除术后于骨盆缘髂血管处切开后腹膜，充分游离双侧输尿管中下段，在骶岬前方、乙状结肠后方钝性分离一通道，将左侧输尿管经此拉入腹腔。经下腹正中切口，使用直线切割器距回盲瓣15 cm处取长约15 cm带系膜的回肠段作为回肠膀胱，分离肠系膜，保证血运。碘伏水冲洗肠腔，将回肠断端于回肠膀胱上方做“π”式吻合。距回肠膀胱近端近闭合缘1 cm处的对系膜缘做2个小切口，分别与两侧留置单J管的末端切开0.5 cm的输尿管断端全层连续吻合。支架管经肠腔引出，并于肠壁上固定。于右下腹髂前上棘与脐连线的中点出做直径3 cm的圆形切口，十字切开腱膜及肌肉到达腹腔，丝线间断缝合腱膜、腹横筋膜和腹腔形成通道，将回肠膀胱的远端从此通道拉出，用丝线将回肠浆肌层间断缝合于通道边缘，并留5 cm的肠段于腹壁外。于回肠末端对系膜缘和两侧将回肠末端经肠壁浆肌层外翻固定于皮缘。回肠通道内留置引流管后与双侧输尿管单J管一同固定于腹壁。关闭切口。

1.3观察指标

观察患者术后30 d内有无出现恶心、呕吐、不排便、不排气及腹部压痛等术后肠梗阻表现，并行腹部立卧位平片检查腹部，站立时发现肠管内气体形成气液平面，平卧时发现肠管积气扩张并进入盆腔，且连续时间≥3 d,上述情况全部出现即可判定发生术后肠梗阻[6]。收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤最大径、手术时间、阑尾是否切除、淋巴清扫个数、术前总蛋白、白蛋白、球蛋白、视黄醇结合蛋白、胆碱酯酶。分析影响膀胱癌根治患者影响肠功能恢复的独立危险因素。

1.4统计学方法

应用SPSS 22.0软件分别进行各变量的单因素分析，连续变量首先检验其正态性，服从正态分布的计量资料以表示，比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，比较采用两独立样本的非参数检验(Mann-Whitney test);分类变量采用例(%)表示，比较采用Pearsonχ2检验，多因素分析采用二元logistic回归分析，受试者工作特征(ROC)曲线联合约登指数确定连续变量危险因素的临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1膀胱癌根治+回肠通道术后肠梗阻的单因素分析

67例患者中，低级别尿路上皮癌6例，高级别尿路上皮癌58例，其他病理类型3例(1例平滑肌瘤，1例神经内分泌癌，1例鳞状细胞癌);T0期2例，T1期10例，T2期27例，T3期20例，T4期8例；N0期57例，N1期10例；24例患者发生肠梗阻，发生率为35.82%。

单因素分析结果显示T分期(T3～T4期)、胆碱酯酶和视黄醇结合蛋白较低可能是膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的危险因素(P<0.05),见表1。

2.2膀胱癌根治+回肠通道术后肠梗阻的多因素分析

将视黄醇结合蛋白、胆碱酯酶、T分期3个在单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行危险因素分析，多因素logistic回归分析显示，T分期(T3～T4期)和低水平的视黄醇结合蛋白是膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的独立危险因素。见表2。

ROC曲线联合约登指数计算视黄醇结合蛋白的分界值为36.62 mg/L。曲线下面积(AUC)为0.723(P=0.002)。见图1。根据视黄醇结合蛋白的分界值将患者分为低视黄醇结合蛋白组(37例)和高视黄醇结合蛋白(30例)组，2组术后发生肠梗阻例数分别为18例(48.65%)和6例(20.00%)(P=0.015)。提示视黄醇结合蛋白<36.62 mg/L是术后发生肠梗阻的危险因素。

3、讨论

膀胱癌根治+回肠通道术后肠梗阻的表现有3种类型，包括麻痹性肠梗阻、炎性肠梗阻及机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻亦称无动力性肠麻痹，是因各种原因影响肠道植物神经系统的平衡。炎性肠梗阻为术后肠功能恢复，但在少量排气、排便后进食导致的腹胀、腹痛及肠鸣音减弱。机械性肠梗阻可能的原因有腹膜的粘连、肠重建吻合口的狭窄等。

麻痹性肠梗阻的发病机制仍有争议。它被认为是由抑制性神经反射通路的激活和炎症过程的激活引起的。术后麻痹性肠梗阻是根治性膀胱切除术的主要不良事件，导致住院时间延长。高控制性营养状态评分和长手术时间可能是膀胱癌根治性膀胱切除术后发生麻痹性肠梗阻的危险因素[7]。年龄增加、低BMI与根治性膀胱切除术后麻痹性肠梗阻的发生显著相关[8-10]。术中麻醉药品及肌松剂的应用也是导致术后麻痹性肠梗阻的主要原因之一。减少阿片类镇痛药可缩短术后肠梗阻的持续时间[11]。胆碱酯酶是一类丝氨酸水解酶的糖蛋白，可分为水解乙酰胆碱的真性胆碱酯酶(AChE)和水解丁酰胆碱等胆碱的假性胆碱酯酶(BChE)。人血浆中的胆碱酯酶主要是BChE。BChE的主要功能是水解各种不同的胆碱酯生成胆碱与羧酸，亦可水解可卡因等麻醉药物以及肌肉松弛药物。本研究发现低水平胆碱酯酶是术后肠梗阻发生的危险因素，考虑低水平的胆碱酯酶使得麻醉药品及肌松剂分解代谢障碍，进而导致麻痹性肠梗阻。

表1膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的单因素分析例

表2膀胱癌根治+回肠通道术后发生肠梗阻的多因素logistic回归分析

视黄醇结合蛋白是分子量为21 KDa的脂质运载蛋白超家族的成员[12],它主要在肝脏中合成，但也由脂肪组织产生[13]。由视黄醇结合蛋白和甲状腺素转运蛋白组成的视黄醇转运复合物参与人血浆中视黄醇(维生素A)和甲状腺素(T4)的转运[14]。小肠表面积减少后，残余肠会发生明显的适应性反应。维生素A对于上皮组织的正常细胞生长、分化和维持至关重要[15]。Norsa等[16]研究发现小肠切除后，维生素A缺乏可导致隐窝细胞增殖减少、细胞凋亡增加和显著降低肠细胞迁移率来抑制肠道功能恢复，潜在机制可能与Ⅳ型胶原和其他细胞外基质成分的表达变化有关。维生素A缺乏通过涉及RARβ信号通路的机制导致肠道糖代谢表型失衡[17]。肠道更新和修复的维持主要依赖于肠道干细胞(ISCs),激素是体内重要的信号物质，对ISCs的生长和替换有多种影响[18]。甲状腺激素影响包括肠修复的每一个生物过程。在肠道重塑过程中，甲状腺激素进入细胞核并与甲状腺激素受体(TR)结合，刺激许多包括Notch、WNT、hedgehog和BMP等对干细胞增殖和功能至关重要的信号通路，直接调节HAS、HAL2、METTL1、MTFP1和CLU基因的表达[19-23]。本研究发现术前低水平视黄醇结合蛋白是术后肠梗阻发生的独立危险因素，其潜在机制可能与低水平的视黄醇结合蛋白导致维生素A及甲状腺激素转运障碍，进而影响肠道功能的恢复相关。

图1视黄醇结合蛋白预测膀胱癌根治+回肠通道术后肠梗阻发生ROC曲线分析

另外，本研究发现T3～T4期膀胱癌较T0～T2期膀胱癌术后发生肠梗阻的风险更高。考虑可能与T3～T4期膀胱癌患者更长的手术时间及更大范围的淋巴清扫有关。值得思考和研究的一个问题是，新辅助化疗的患者在化疗后肿瘤降级、降期后是否会降低肠梗阻的发生率。

为降低回肠通道术后肠梗阻的发生，临床医护人员在临床实践中采取了多种措施，比如降低腹内压在机器人辅助根治性膀胱切除+体内回肠膀胱术中的应用可减少肠梗阻的发生率[24];快速康复方案缩短了首次排便时间[25],中医药及针灸的应用等。

综上所述，本研究发现低水平的胆碱酯酶和视黄醇结合蛋白是术后肠梗阻发生的危险因素，尽管本研究存在一定的缺陷，比如样本量小，危险因素没有将围手术期钾离子水平、炎性指标、不同医疗组或主刀等可能的危险因素纳入研究，但本研究为预估术后肠梗阻风险及进一步探索降低术后肠梗阻发生的诊疗策略提供了理论依据。

基金资助:陕西省创新能力支撑计划项目(No:2023-CX-TD-74);

文章来源:帖鹏,陈子龙,孙羿,等.视黄醇结合蛋白在预测膀胱癌根治术后肠梗阻发生的临床价值[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(12):1098-1102.