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经食管和经气管超声内镜引导下对纵隔及肺门病变穿刺研究进展

2024-07-26 8 上传者：管理员

摘要：纵隔及肺门占位性病变是临床上较常见的疾病。超声内镜引导的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)和超声内镜引导下的针吸活检(EUS-FNA)对纵隔及肺门病变诊断和外科手术、经支气管针吸活检、CT引导下经皮穿刺等方法比较均有明显的优势，同时也存在仪器耗材价格昂贵、人员培训缺乏评价标准及穿刺物量较少等问题。超声支气管镜经食管进行穿刺以及EBUS-TBNA和EUS-FNA联合多种基因在内的二代测序技术能够为患者提供更加舒适、快捷和精准的诊断。

关键词：
EBUS-TBNA
EUS-FNA
治疗方案
病理诊断
纵隔及肺门病变
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纵隔及肺门占位性病变是临床工作中较常见的疾病，早期、准确的病理诊断和分期直接关系到疾病治疗方案的选择和患者的预后[1]。经气管和经食管超声内镜引导下穿刺术主要包括超声内镜引导的经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)和超声内镜引导下的针吸活检(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)，是对纵隔和肺门病变的一种高效、微创的诊断方法。本文将对EBUS-TBNA和EUS-FNA对纵隔及肺门病变诊断的优势、发展趋势、存在的问题等方面进行综述。

1、EBUS-TBNA和EUS-FNA对纵隔及肺门病变诊断的优势

1.1与外科手术方法对比

纵隔镜检查被认为是诊断纵隔病变的“金标准”，其取材充分，有较高的诊断效率[2]，但不具备全纵隔分期的要求，且需全身麻醉、创伤大、难以重复、费用高等[3]。EBUS-TBNA和EUS-FNA均经自然腔道进入体内，在超声的引导下用细针进行穿刺活检。EBUS-TBNA能够穿刺2、3P、4和7组纵隔淋巴结，EUS-FNA能够穿刺3P组、7、8和9组淋巴结，二者形成互补，明显大于纵隔镜检查范围。对术后考虑纵隔淋巴结复发转移的患者再次活检更有优势[4]。与传统外科相比，内镜超声技术诊断效率高，安全性更高，并发症更少，可降低不必要的开胸手术率[5]。另外，与胸腔镜手术相比，EUS-FNA和EBUS-TBNA大大缩短了治疗决策的时间，可帮助患者改善预后[6]。

1.2与经支气管针吸活检对比

与传统的经支气管针吸活检相比，EBUS-TBNA联合EUS-FNA对纵隔和肺门病变的诊断效率更高、更安全且并发症更少[7-9]。闫芳等[10]研究发现，EBUS-TBNA于2R、4R、7组淋巴结活检阳性率、诊断准确率及灵敏度均优于经支气管镜针吸活检组(P<0.05)。陈晔等[11]研究发现，经支气管针吸活检在纵隔及肺门周围区组穿刺诊断肿大淋巴结性质的灵敏度、准确率均低于EBUS-TBNA组(P<0.05)。因此，EBUS-TBNA和EUS-FNA逐渐取代经支气管针吸活检，成为诊断纵隔和肺门病变的一种重要的方法。

1.3与CT引导下经皮穿刺纵隔对比

CT引导下经皮纵隔穿刺创伤小，但易受呼吸运动影响，需重复扫描，导致穿刺难度增大，术中、术后易出现出血、气胸等并发症，且容易忽略1 cm以下的病变，难以穿刺中、后纵隔病变[12]。EBUS-TBNA和EUS-TBNA几乎可对全纵隔的病变进行靶向穿刺，诊断价值和安全性高，可重复操作。研究表明，EBUS-TBNA/EUS-FNA与传统经皮穿刺诊断和分期相比，可减少每位患者的检查次数，让患者更快接受治疗[13]。

2、EBUS-TBNA和EUS-FNA对纵隔及肺门病变诊断存在的问题

2.1设备耗材

EBUS-TBNA和EUS-FNA先后在同一患者中操作是比较理想的，但这样的操作费用昂贵。实际工作中，医生和患者都希望采用最经济、快捷、安全的方法，但这样会造成穿刺部位会限制在一些容易操作的区域，不能达到全纵隔诊断和分期的目的。此外，穿刺针大小的选择也一直存在争议[14]，研究报道，在EBUS-TBNA中，19 G和21 G的穿刺针对纵隔和肺门的淋巴结穿刺的诊断效率上差异无统计学意义，在现场快速病理评估(Rapid On-Site Evaluation，ROSE)技术中19 G穿刺针较21 G能够显著提高检测率，从而有可能减少病人穿刺次数和采样的淋巴结数目[15]。

2.2人员的培训

EBUS-TBNA和EUS-FNA都需要一定的操作病例来积累经验。研究指出，操作者在进行200例以上的EBUS-TBNA之后，技术水平才有持续性的提高[16]。另有报道，在体外模型至少进行30次以上的EUS-FNA才能有效地提高初学者的操作技能[17]。欧洲指南建议每个内镜医师都应受到EBUS和EUS的训练，以达到一次超声内镜的检查就能够对纵隔进行完整分期的目的[18]。现阶段尚缺乏EBUS-TBNA和EUS-FNA统一的评价工具和评价标准。累积和是计算残差的累积总和，可用于评价操作员是否已具备特定技能的能力[19]。研究报道，6项研究使用累积和研究EBUS-TBNA克服学习曲线所需的累积操作人数量在10～100之间，平均值为(43.5±28.8)[20]。实际工作中，内镜医师常使用超声支气管镜执行这两个过程，这样更易于掌握该技术。

2.3 EBUS-TBNA和EUS-FNA穿刺组织的免疫组化和基因学诊断

EUS-TBNA和EUS-FNA均为微负压的状态下细针对病变进行穿刺活检，获得的组织量非常少，高质量的组织标本能够更好地进行免疫学和基因学的诊断。一项荟萃分析中，28项研究的2 497例EBUS-TBNA患者获得足够的样品进行检测表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)的概率为94.5%，12项研究的607例EBUS-TBNA患者能够获得足够的样品进行检测间变性淋巴瘤激酶基因的概率为94.9%[21]。说明EBUS-TBNA可以所获得的样本含量可以较好地进行基因学检测。因此，经气管和经食管超声内镜联合免疫组化和基因学检测可以提供更好的诊断和分型，为患者的治疗决策提供重要的依据。

2.4 EBUS-TBNA和EUS-FNA联合现场快速病理评估

ROSE是指病理医师在现场对标本进行处理及评估。研究表明，ROSE可以使EBUS-TBNA的穿刺次数明显减少、诊断效率得到提升[22-23]。另一项回顾性分析指出，当在EBUS-TBNA期间用于纵隔淋巴结取样时，ROSE可能会降低并发症的发生率[4]。在基因检测方面，ROSE可以提供有关样品充足性的信息，便于EBUS-TBNA穿刺标本进行分子检测[24]。由于ROSE所耗费的时间和人力成本高，在大部分医院无法实现[25]。对于无条件进行ROSE的医院，合理的替代方法则是组织学和细胞学的互相补充[26]。

3、EBUS-TBNA和EUS-FNA对纵隔及肺门病变诊断的发展趋势

超声支气管镜经食管行细针穿刺(endoscopic transesophageal fine-needle aspiration using the bronchoscope endoscopic ultrasound fine-needle aspiration，EUS-B-FNA)是使用EBUS通过食管壁在4L，7和8站的纵隔取样，最早用于一名13岁的男童[27]。特别适用于低氧血症、咳嗽或呼吸困难导致的检查不耐受以及颅内张力升高的人群[28]。EBUS-TBNA与EUS-B-FNA具有相近的诊断效率，但是EBUS-TBNA具有更高的安全性[29]，且患者咳嗽明显减少，舒适度则明显更高，手术时间显著缩短[30]。欧洲指南指出，联合应用EBUS-TBNA和EUS-FNA/EUS-B-FNA优于两者单独使用。研究发现，EBUS-TBNA联合EUS-FNA/EUS-B-FNA优于EBUS-TBNA单独使用[31-32]。因此，联合应用EBUS-TBNA和EUS-FNA的方向将向EBUS-TBNA联合EUS-B-FNA的方向发展。另有研究报道，EBUS-TBNA联合EUS-FNA的诊断比值比和受试者工作特征曲线下面积均大于EBUS-TBNA联合EUS-B-FNA[33]，说明前者的诊断效率高于后者。但有关EUS-B-FNA前瞻性的大样本量的研究尚未报道，有待进一步的研究。新的基因检查技术能够帮助提供更加丰富的基因检测报告，采用第二代测序检测平台，可用更少的标本同时检测多个基因[31]。EBUS-TBNA/EUS-FNA或EUS-B-FNA联合包括EGFR、间变性淋巴瘤激酶基因等多种基因在内的二代测序诊断，有望帮助患者获得更加快捷、准确的诊断和分型，为患者的治疗提供重要的帮助。

综上所述，EBUS-TBNA联合EUS-FNA较外科方法、经支气管针吸活检、CT引导下经皮穿刺等方法均有明显的优势，同时也存在仪器耗材价格昂贵、人员培训缺乏评价标准及穿刺物量较少等问题。但二者联合应用有较高的诊断效率，尤其是联合EUS-B-FNA、二代测序技术等具有重要的应用前景。

参考文献:

[2]徐先全,吕莉萍,徐建平,等.电视纵隔镜与支气管内超声引导针吸活检术诊断纵隔肿物价值[J].临床肺科杂志,2019,24(1):30-33.

[3]鲁燕云,何剑.超声内镜引导下经食管针吸活检术对肺癌诊断价值的探讨[J].中国内镜杂志,2015,21(9):931-935.

基金资助:广西医科大学青年基金(GXMUYSF202361);广西卫健委自筹课题(Z20190606);广西医疗卫生重点培育学科建设项目;

文章来源:沈妍华,刘爱群.经食管和经气管超声内镜引导下对纵隔及肺门病变穿刺的研究进展[J].影像研究与医学应用,2024,8(14):1-3+8.