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腹腔镜与机器人辅助前列腺癌根治术在TURP术后前列腺癌的疗效比较

2020-10-06 115 上传者：管理员

摘要：目的:通过对比分析腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)与机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALRP)在治疗TURP术后前列腺癌的疗效。方法:将2010年1月～2019年12月收集的54例既往有TURP手术史,后续病理确诊前列腺癌并再次行前列腺癌根治术的患者资料。将患者分为两组(RALRP组38例,LRP组16例)。对比分析两组患者术中情况(手术时间、术中出血量)、术后情况(术后住院时间、留置导尿时间、即时尿控率)及电话随访(术后PSA、尿控情况)。结果:两组患者的术中出血量、留置导尿时间及即时尿控率差异有统计学意义(P<0.05),而手术时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。随访患者术后早期尿控差异有统计学意义(P<0.05),生化复发率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:RALRP较LRP在治疗TURP术后前列腺癌具有一定优势,能降低术中出血量,促进患者术后尿控的早期恢复。

关键词：
TURP术
前列腺癌
手术方式
根治术
疗效比较
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最新统计表明,男性恶性肿瘤中前列腺癌的发病率位居第2位,死亡率位居第5位,且以老年男性患者多见[1,2]。相关研究证实,既往行TURP术的患者常因前列腺周围炎症、粘连以及手术后前列腺的解剖结构改变等,再次行前列腺癌根治术时会增加其手术难度[3]。大量实验和临床研究表明,对于前列腺周围血管神经束的保留、膀胱颈的保护与重建、盆底筋膜保护与重建、膜部尿道长度的保留等,能够促进患者的术后尿控早期恢复及降低术后相关并发症,而上述技术操作的实现需要清晰的视野、精细的解剖、熟练的操作。达芬奇外科手术机器人作为现今较为完善的外科手术平台较传统腹腔镜,能够提供更加清晰、完整的手术视野,并且能够降低长时间手术操作带来的一些不必要的操作误差,因此在精细手术和复杂手术方面具其独特的优势[4,5]。本研究系统性的分析2010年1月～2019年12月收集的54例既往有TURP手术史,后行前列腺癌根治术的患者临床资料,现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本次回顾性研究共纳入54例患者,根据患者采用不同的手术治疗方式,将患者分为RALRP组和LRP组,其中RALRP组38例(其中5例患者TURP术后病理良性,定期复查后行前列腺穿刺,病理确诊为前列腺癌),LRP组16例(其中3例患者TURP术后病理良性,定期复查后行前列腺穿刺,病理确诊为前列腺癌)。纳入标准:①既往有TURP手术史,行前列腺癌根治术前已病理诊断为前列腺癌;②具有行前列腺癌根治术的手术指征;③有完整的相关围手术期资料。排除标准:①不能耐受前列腺根治手术者或术前评估预期行前列腺癌根治术患者生存期无明显改善者;②存在多发骨转移或盆腔转移者;③有严重的心脑肺等高风险疾病者;④术中转开放手术者。RALRP组的患者年龄57～79岁,平均(67.76±6.22)岁;术前PSA0～10.24ng/mL,平均(2.58±2.55)ng/mL;术前B超检查前列腺体积11.49～51.62mL,平均(23.40±8.74)mL;TURP术后间隔时间平均(4.63±4.52)个月。LRP组的患者年龄61～78岁,平均(68.69±5.11)岁;术前PSA0～7.32ng/mL,平均(2.88±2.79)ng/mL;术前B超检查前列腺体积12.18～38.76mL,平均(24.64±8.53)mL;TURP术后间隔时间平均(5.31±4.59)个月。所有54例患者术前病理评分(Gleason评分)5分5例,6分32例,7分14例,8分1例,9分2例,共有17例患者(RALRP组11例,LRP组6例)接受3～6个月不等的术前辅助内分泌治疗。两组患者的术前一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方法

RALRP组:患者气管插管全麻后,将双腿分开固定,取30°的Trendelenburg体位。于脐下做一纵行切口置入12mm套管作为观察镜孔,气腹压保持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。直视下操作,1号操作孔位于镜头孔右侧7cm该处放置8mm套管,辅助孔位于1号操作孔再向右侧旁开8cm该处放置12mm套管;2号操作孔位于镜头孔左侧7cm该处放置8mm套管,3号操作孔位于再向左侧旁开7cm该处放置8mm套管。于膀胱背侧的第一个腹膜返折处,打开腹膜,将膀胱腹膜后间隙的结缔组织一直游离至耻骨后间隙,清理前列腺上方脂肪组织,显露出耻骨前列腺韧带。随后牵拉导尿管,来判断膀胱颈口位置,辨认输尿管开口,远离输尿管开口切开膀胱颈后唇,向两侧扩大至前列腺包膜外后缘,切开膀胱前列腺肌,显露双侧的输精管和精囊。提起前列腺组织,分离双侧输精管、精囊,在狄氏筋膜前方打开前列腺后壁,暴露出前列腺包膜,将直肠与前列腺间隙分离平面向两侧扩大至前列腺侧韧带。术中尽量采用筋膜内走行,紧贴前列腺包膜分离出前列腺筋膜内平面,游离前列腺侧韧带至前列腺尖部,保留NVB结构,此时气腹压可暂时升至18～20mmHg。筋膜内层面分离平面,由前列腺包膜外两侧向尖部分离,避免切断耻骨前列腺韧带,沿着前列腺包膜切开离断DVC附着处,暴露尿道,剪刀锐性横断尿道前壁并将导尿管退出,再剪断尿道后壁(保留足够长度的尿道组织),完整切除前列腺。检查前列腺包膜是否完整,创面充分止血;吻合膀胱尿道,重建膀胱颈口,注意减少膀胱尿道吻合的张力。重建期间,避免损伤或拉伸输尿管口。关闭膀胱前壁组织,解剖复位。更换F18双腔导尿管,放置盆腔引流管,取出标本,移除器械,关闭切口,完成手术。

LRP组:具体手术过程与文献[6]手术过程相似。

1.3评价指标

1.3.1术中情况

包括手术时间、术中出血量。

1.3.2术后情况

包括术后住院时间、留置导尿时间和即时尿控率(即时尿控率=即时尿控例数/总样本数×100%)。

1.3.3随访情况

随访PSA指标、术后3个月的尿控情况。其中,24h内无需使用尿垫或者预防性使用1张尿垫视为良好尿控[7]。

1.4统计学方法

应用统计软件SPSS20.0进行统计学分析,其中正态分布计量资料以x¯±s表示,组间比较则采用t检验,计数资料以率表示,组间比较采用χ[2]检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者术中情况比较

在术中情况方面,两组患者在手术时间(P>0.05),差异无统计学意义。术中出血量的比较(P<0.05),差异有统计学意义。因此RALPR组相比LPR组能降低术中出血量。见表1。

2.2两组患者术后情况比较

在术中情况方面,两组患者在留置导尿时间及即时尿控率的比较(P<0.05),差异均有统计学意义。说明RALPR组相比LPR组能缩短术后留置导尿时间和提高即时尿控率。而两种手术方式在术后住院时间(P>0.05)方面差异无统计学意义。见表2。

2.3两组患者随访情况比较

随访情况方面,门诊复查PSA满3个月,其中复查PSA连续2次≥0.2ng/mL(PALRP组2例,LRP组1例,后续内分泌治疗);术后3个月电话随访患者的尿控情况,良好尿控的患者(PALRP组32例,LRP组8例)。对患者尿控情况进行比较P=0.023,说明PALRP组的患者在术后早期尿控方面优于LRP组,即RALRP更有利于TURP术后前列腺癌患者早期尿控的恢复。见表3。

表1两组患者术中情况比较x¯±s

表2两组患者术后情况比较x¯±s

表3两组患者术后随访3个月情况比较

3、讨论

前列腺癌由于其早期发病隐匿,偶有部分患者通过TURP术后病理检查确诊考虑前列腺癌,称为前列腺偶发癌[8]。该定义提示了TURP术后患者其前列腺癌病理分期一般处于病理早期[9]。本次回顾性研究侧重于讨论既往有TURP手术史的患者再次行前列腺癌根治术的可行性及手术疗效,所有入组的患者均符合研究要求。需要说明的是,既往有TURP手术史的患者再次行前列腺癌根治术的主要原因是因TURP术后病理提示前列腺癌即符合前列腺偶发癌定义,少数患者既往TURP术后病理良性,但后续随访诊断为前列腺癌需再行前列腺癌根治术。随着相关筛查手段的不断丰富,特别是新型肿瘤标志物的不断出现[10,11]以及超声和MRI共同引导下的靶向穿刺联合系统穿刺的推广应用,可明显提高前列腺癌的检出率[12],从而降低前列腺偶发癌的检出率。目前相关文献报道,各国TURP术后病检发现前列腺偶发癌的差异较大,国外前列腺偶发癌的检出率约为6%～8%[13]。国内前列腺偶发癌的检出率约为2.3%～4.9%不等[14]。治疗方法包括根治性前列腺切除术、定期观察、手术或药物去势、放疗等。对于预期寿命超过10年,无远处转移,且基础状况较好的患者,鼓励积极采取手术治疗[15]。对于既往无TURP手术史的前列腺癌患者行前列腺癌根治术,大量临床荟萃分析均认为机器人辅助前列腺癌根治术在控制术中出血量、尿控情况等方面明显优于腹腔镜前列腺癌根治术。初菁菁等[16]采用Meta分析的方式纳入15篇文献,结果认为RALRP较LRP能明显降低术中出血量,提高尿控率,而两者在手术时间、术后并发症等方面无明显差异。Ekrem等[17]认为RALRP与LRP在肿瘤控制方面无明显差异。针对TURP术后行前列腺癌根治性手术,手术增加的难点主要在于TURP术后局部解剖结构分辨困难、组织粘连等,从而增加了相关手术操作的要求的难度(如保留尿控功能的血管神经、尿道长度及周围结构、膀胱颈部重建等)。现有研究均证实,采用腹腔镜或者机器人辅助腹腔镜对于既往有TURP手术史的患者实施前列腺癌根治术在技术上都是可行的,且在控制术中出血量、尿控功能以及肿瘤学控制等方面与无TURP手术史的常规前列腺癌根治术具有相似的实验结论,但有TURP手术史的患者手术难度要大于没有TURP手术史的患者手术难度。本次入组病例的平均手术时间,无论是腹腔镜还是机器人辅助腹腔镜,其手术时间均明显高于我中心常规行前列腺癌根治术的一般手术时间。对既往接受TURP的患者再次行前列腺癌根治术的可行性问题,王珏等[18]认为腹腔镜技术对于治疗TURP后前列腺癌患者在手术技术上是可行的、能够取得较为理想的肿瘤切缘及功能学疗效。朱延军等[19]则证实RALRP治疗TURP术后前列腺癌同样是安全有效的,在术后病理学结果、肿瘤控制情况及功能学恢复情况结果较为满意。我们在总结本次回顾性研究也印证了TURP术后行前列腺癌根治性手术在技术上是可行的,且由于机器人辅助腹腔镜在视野的清晰度、操作的精细度等方面的优势,能降低术中出血量,促进患者术后尿控的早期恢复。因此,将来RALRP在治疗TURP术后前列腺癌可能会更受外科医生的青睐。

通过对本次入组患者的分析,既往有TURP手术史的患者,再次行前列腺癌根治术前多数患者的PSA、影像学等相关检查指标通常无明显异常。前列腺癌患者即使既往有TURP手术史,仍可选择行前列腺根治性切除术。我们在手术过程中的体会该类患者手术难点主要在于对膀胱颈位置的判断、如何避免损伤输尿管、NVB的保留,以及尿道长度的控制。而达芬奇机器人外科手术系统对这些操作技术的实现提供了重要的帮助,具有以下几个特点:①高分辨率、能够提供良好的三维立体视野;②能够带来更好的空间显露和定位操作,在精细操作中体现的尤为明显;③对于操作复杂的手术与空间有限的手术中其机械臂及器械能够发挥优于传统腹腔镜器械的巨大优势。机器人手术良好的3D视野和高分辨率,可以更好地分清膀胱颈口位置和避免输尿管的损伤,同时可以更好保护NVB和尿道周围结构。借鉴相关手术技巧,如保护血管神经、注意保留足够的尿道长度和保护尿道周围支撑结构、膀胱与尿道的吻合及重建等,都有利于患者术后尿控的恢复。本次研究结果也印证了该观点,RALPR组相比LPR组能降低术中出血量及留置导尿时间,有利于尿控功能的尽早恢复。

综上所述,RALRP和LRP技术对于治疗TURP术后前列腺癌是安全可行的,且RALRP在一些方面较LRP优势明显,特别是降低术中出血量,以及促进术后尿控功能的早期恢复,值得临床工作中进一步推广。当然,也要看到本研究为单中心、回顾性研究,病例数仍相对较少,且电话随访时间相对较短,后期仍需长期随访以及多中心大样本研究进一步来验证其远期肿瘤的控制、性功能、排尿功能恢复等。

参考文献:

[3]李实,于广海.腹腔镜前列腺癌根治术治疗经尿道前列腺电切术发现的前列腺癌14例临床分析[J].中华男科学杂志,2017,23(10):903-907.

[5]孙颖浩.机器人手术系统在我国泌尿外科领域的应用现状[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2017,10(5):260-262.

[6]沃奇军,冷江涌,邵宏祥,等.腹腔镜前列腺癌根治术临床疗效分析[J].现代实用医学,2015,27(12):1606-1607,1649.

[7]李家兴,张琦,谢剑伟,等.腹腔镜前列腺癌根治术中双针倒刺缝合法行膀胱尿道吻合术后早期尿控恢复的效果观察[J].现代肿瘤医学,2020,28(10):1703-1706.

[9]潘炜,段瑞华,梅力,等.前列腺电切术后前列腺偶发癌的临床分析与处理[J].临床泌尿外科杂志,2018,33(3):232-234.

[12]张琦,吴俊秀,何为,等.MRI-TRUS融合引导下前列腺靶向穿刺活检的研究进展[J].浙江医学,2019,41(13):1339-1341,1353.

[15]张慧明.经尿道前列腺电切术后的腹腔镜下前列腺癌根治术[J].中国实用医药,2016,11(30):124-125.

[16]初菁菁,冶超,金雯,等.机器人辅助与传统模式腹腔镜下前列腺根治性切除术的meta分析[J].上海交通大学学报(医学版),2017,37(1):64-70.

[18]王珏,白冰,王岭,等.前列腺电切术后腹腔镜前列腺癌根治术的比较研究[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(9):120-121.

[19]朱延军,王杭,郭剑明,等.经尿道前列腺切除术后前列腺癌行达芬奇机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(9):675-677,681.

陈心朋,张大宏.腹腔镜与机器人辅助前列腺癌根治术在TURP术后前列腺癌的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(10):800-803.