乳腺癌在中国女性恶性肿瘤中发病率居首位[1]。由于手术范围广，创伤面积大，术后肩关节容易发生功能障碍，甚至会出现患肢水肿、肌肉僵硬，一旦发生会导致病人肢体外观异常、运动障碍，严重影响病人生活质量[2-3]。因此，寻找有效的乳腺癌上肢功能锻炼策略非常重要。有研究证实，乳腺癌病人术前预康复、术后早期康复、持续监测等护理干预能在一定程度上帮助病人提高锻炼依从性，促进上肢功能恢复[4-5]。然而，以往的研究大多集中在功能锻炼的技巧和时机上，较少有研究关注乳腺癌病人在功能锻炼过程动机、自我效能等内驱力。跨理论模型(trans-theoreticalmodel, TTM)是一个有目的的行为改变模型，可系统改变个人的健康行为[6]。本研究探讨基于TTM的上肢功能锻炼干预对乳腺癌病人的影响，具体如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月—2023年1月桂林医学院第二附属医院住院治疗的乳腺癌病人为研究对象。根据平行对照试验样本含量计算公式n=[(Z1-α/2+Z1-β)]2×(σ12+σ22)/δ2,其中取β=0.1,α=0.05,查表得Z1-α/2=1.96,Z1-β=1.282,参考江丽玲等[7]的研究，得n=42,考虑20%的脱落率，确定两组样本量各50例。纳入标准：1)女性，年龄25～65岁；2)手术方式为乳腺癌改良根治术，术后病理确诊为乳腺癌；3)知晓病情，自愿参与；4)术前患侧上肢无水肿、功能障碍或骨折。排除标准：1)在阅读或认知上存在一定的障碍；2)继发性乳腺癌；3)患有其他重症疾病。本研究已通过桂林医学院第二附属医院伦理委员会审查(NO.GLKJJH006)。选取2021年7月—2022年3月住院治疗的50例乳腺癌病人作为对照组，选取2022年4月—2023年1月住院治疗的50例病人作为观察组。干预期间两组各有1例病人由于并发症中途退出，最终两组各49例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

对照组给予常规护理及功能锻炼，包括饮食护理、术后并发症、引流管护理、术后患肢功能锻炼方法及出院指导。按循序渐进原则进行功能锻炼，术后1 ～3 d进行肩关节制动，以防出血和皮下积液，以指、腕、肘关节活动为主；术后4～9 d肩关节在小范围内活动，患肢触摸同侧耳郭，耸肩；术后10～15 d进行肩关节全方位活动，如爬墙、滑轮、钟摆、画圈运动；术后3周至6个月根据病情做逐渐接近正常水平的运动。观察组常规护理及功能锻炼基础上基于跨理论模型，制订并实施干预。

1.2.1 制订干预方案

本研究小组由6名护士、2名专科医生及2名康复治疗师组成。小组成员在查阅文献[8-11]后讨论并形成基于跨理论模型的干预方案。2名高级职称护士负责研究设计、人员培训、沟通协调等；2名专科医生负责病情的评估、治疗、功能锻炼评定；2名康复治疗师负责康复训练、检查；2名护士负责功能锻炼的实施；2名护士负责问卷调查及数据收集；所有团队成员完成乳腺癌病人上肢功能锻炼干预及跨理论模式理论培训、考核，考核合格方能实施干预。

1.2.2 干预方案的实施

基于跨理论模式的乳腺癌病人上肢功能锻炼干预分为前意向、意向、准备、行动和维持5个阶段。行为干预于入院后24 h即开展，具体如下。

1.2.2.1 前意向阶段

该阶段病人特点表现为没有改变行为的意愿，护士通过评估和教育促进行为改变的决策。1)意识唤起：术前、术后护士采用健康教育、视频演示、实践指导等方法，让病人了解疾病知识、治疗方法、肩关节功能锻炼的目的和方法，使病人正确认识术后上肢功能锻炼是预防患肢水肿的关键。2)生动缓解：帮助病人回忆身体健康时的生活情境及发病以来的感受，寻找行为改变的内在动机。3)自我效能：请成功康复病人分享经验，通过成功回归社会的案例，坚定病人信念。

1.2.2.2 意向阶段

该阶段病人特点是有改变自己行为的意愿，但无明确计划。1)自我再评估：协助病人对乳腺癌康复知识准备度、心理准备度进行再评估，针对存在的问题进行干预，促进病人做出正确行为改变的决策。2)环境再评估：评估病人的社会支持环境，包括家庭对疾病的态度、经济状况、可提供的照护程度等。协助营造和谐、积极、关爱的社会支持系统。

1.2.2.3 准备阶段

该阶段病人特点是已形成初步计划。1)自我解放：与病人共同制订上肢功能锻炼护理计划与目标，探讨可能存在的障碍和解决方案，并请病人对家庭及医疗团队做出落实计划的承诺；术后24 h至出院前早期运动指导，如手指伸、握拳、屈腕、屈肘，术后3 d练习手触摸对侧肩及同侧耳，每天运动2次或3次，每次10～15 min。2)帮助关系：责任护士与病人建立信任的护患关系，提供疾病知识教育手册(包括疾病风险因素管理、常用上肢功能锻炼方法、饮食调护、安全用药等)、咨询电话、专科微信公众号、网络预约等。

1.2.2.4 行动阶段

该阶段病人特点是接受护理干预后形成新的适应性行为。1)为病人制作个体化上肢功能测评报告，使其了解到自己的上肢功能，并适时发放成员中进步较大者的测评报告，使其意识到上肢功能锻炼的益处，规律锻炼。2)拔除引流管后进行肩关节爬壁和弹力带练习，每天2次或3次，每次10～15 min。3)出院时对患肢功能运动的掌握和实施情况进行评估，加强教育，医患共同制订出院后的康复运动计划。4)出院后第2周通过电话和微信群进行家庭随访；建立康复训练清单，包括康复项目、训练时长、完成情况；指导病人服药、管理体重，给予心理干预等。5)在康复训练中如果病人有上肢损伤，应启动个体化康复干预。

1.2.2.5 维持阶段

该阶段病人特点是行为改变已相对稳定。1)进行拉伸、扩胸、抖手、侧推拉、腹背练习、爬壁训练，根据自身力量，每天练习1次或2次，每次10～15 min。2)优化运动设施(如乳房康复室、内置爬壁秤、松紧带、拉绳器、握球等),现场示范康复运动要点，同伴教育(1次/3周)。3)组建由医生、护士、康复师为主体的支持小组，每周微信推送康复知识小贴士、康复训练视频，解答病人问题。病人每达到一个目标医疗团队及家属等社会支持系统给予精神或物质上的激励。当病人行为发生倒退现象，及时分析原因并调整干预策略，纠正偏差行为。4)“康复之家”微信群定期推送相关康复知识；每日微信打卡，反馈影响肢体锻炼的情况；护士通过电话对没有反馈的病人进行随访。

1.3 评价指标

1.3.1 上肢功能障碍程度

干预前、干预后(术后3个月)采用廖春丽等[12]修订的中文版上肢功能障碍评定简表(DASH)评价病人的上肢功能障碍程度，该量表的Cronbach′s α系数为0.911,包括日常生活(6个条目)、上肢症状(5个条目)2个维度，共11个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，日常生活维度每个条目依据病人完成的难易程度从“无困难”到“不能”计1～5分，上肢症状维度每个条目依据病人的严重程度从“无”到“极度”计1～5分。总分0～100分，总分越高表示病人上肢功能障碍程度越严重。

1.3.2 运动自我效能

干预前、干预后(术后3个月)采用张志英等[13]修订的中文版运动自我效能量表(SEE)评价病人运动自我效能，该量表的Cronbach′s α系数为0.883,单维度9个条目，每个条目计0～10分，总分范围0～90分，总分越高表示病人运动自我效能越高。

1.3.3 生活质量

出院后6个月采用万崇华等[14]修订的中文版乳腺癌病人生活质量评定量表(FACT-B)评价病人的生活质量，该量表Cronbach′s α系数为0.94,包括生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)、功能状况(7个条目)和附加关注(9个条目)5个维度，共36个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，“一点也不”计0分，“有一点”计1分，“有些”计2分，“相当”计3分，“非常”计4分。总分0～144分，总分越高表示病人生活质量越高。

1.3.4 功能锻炼依从性

术后3个月采用芦凤娟[15]编制乳腺癌病人术后功能锻炼依从性量表评价病人功能锻炼依从性，该量表的Cronbach′s α系数为0.87,包括身体功能锻炼(9个条目)、术后注意事项(5个条目)、主动寻求建议(4个条目)3个维度，共18个条目。每个条目采用Likert 4级评分法，“根本做不到”到“完全做得到”计1～4分，总分18～72分。总分越高表示病人功能锻炼依从性越好。

1.4 资料收集方法

所有资料由研究人员记录，双人核对无误后录入计算机。研究人员对病人使用统一指导语，发放问卷，病人独立完成，研究人员核查无遗漏项目后收回。每次调查时间控制在20 min内。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表2两组病人干预前后上肢功能障碍程度和运动自我效能得分比较

表3两组病人出院后6个月生活质量得分比较

表4两组病人功能锻炼依从性评分比较

3、讨论

3.1 基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预可促进乳腺癌病人上肢功能恢复

本研究结果显示，干预后观察组病人上肢功能障碍程度得分明显低于对照组(P<0.001),病人上肢功能良好恢复，与陈泓伯等[16]研究结果一致。术后早期合理、循序渐进及长期坚持功能锻炼是改善乳腺癌病人肢体功能障碍最有效的方式[17]。童静韬等[18]研究表明，乳腺癌病人术后积极参与肢体功能锻炼的行为并不好，且受多种因素影响，护士应从病人的角度纠正其康复行为的认知偏差，促进其康复行为改善。本研究通过5个阶段纠正其康复行为的认知偏差：1)前意向阶段通过评估和教育，入院早期即开展康复健康教育，使病人对疾病的发展和转归有了客观的认知；2)意向阶段通过对自我及环境的再评估，树立积极应对意向和决心；3)在准备阶段通过医患双方共同制订锻炼计划，让病人及家属能主动参与疾病管理中，掌握康复相关知识以及解决问题的技巧；4)行动阶段实施早期功能锻炼，采取基于评估—干预—再评估循序渐进的方法；5)维持阶段逐步形成最符合自身条件的、优化的自我康复管理模式。以上5个行为改变阶段是一个有向性、分阶段发展过程[19],能纠正病人康复行为的认知偏差，促进其上肢功能良好恢复。

3.2 基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预可改善乳腺癌病人生活质量

本研究结果显示，出院后6个月观察组病人生活质量各维度得分及总分均高于对照组(P<0.001),表明基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预可改善乳腺癌病人生活质量，与宋鹏娟等[20]研究结果一致。影响乳腺癌病人术后生活质量重要因素为身体机能受限、心理适应能力差、社会支持缺乏等[21]。研究表明，提高乳腺癌病人生活质量的有效措施为综合康复运动[20]。本研究基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预通过各种有效措施的综合应用，减轻病人身心痛苦，提高生活质量。具体表现为：上肢功能锻炼增强了病人对治疗相关副作用的耐受性，改善了病人的生理健康状况；通过分享经验、建立社会支持系统等一系列措施，增强了病人对康复锻炼的信心，改善了病人的社会/家庭和情绪状况；通过早期功能锻炼，患侧上肢功能逐渐恢复，并发症减少；医务人员鼓励病人对影响肢体锻炼的情况进行反馈，并给予个性化的康复干预，以减少对身体形象受损的关注。

3.3 基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预能提高乳腺癌病人锻炼依从性

本研究结果显示，干预后观察组病人功能锻炼依从性评分高于对照组，说明基于跨理论模型的上肢功能锻炼能提高病人功能锻炼依从性，与其他[16,22]研究结果一致。文献报道，乳腺癌病人术后锻炼依从性可改变因素包括认知程度、心理状态、自我效能感、社会支持等[23]。既往健康教育模式中乳腺癌病人主要是被动接受功能性锻炼，缺乏主观能动性。在功能锻炼过程中，可能会出现“知而不信”“信而不能”等问题[24]。与传统行为改变理论不同的是，跨理论模型认为个体行为改变不是一个简单的事件，而是动态连续的过程。不同阶段的行为改变有不同的需求和动机，因此必须提供与每个阶段相匹配的干预措施，以有效帮助个体更好地进行行为改变或建立健康的行为[25]。本研究在跨理论模型的指导下，根据乳腺癌病人不同行为改变阶段的需求，提供有针对性的支持和教育，帮助病人正确、深入地认识功能锻炼；通过意识唤醒、情绪触发等体验过程，使处于前意向阶段和意向阶段的病人充分意识到功能锻炼的好处和不锻炼可能造成的危害，促进病人行为改变的动机。

3.4 基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预可改善乳腺癌病人运动自我效能

本研究结果显示，干预后观察组病人运动自我效能得分高于对照组(P<0.001),提示基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预能提升乳腺癌病人运动自我效能，与Scruggs等[26]研究结果一致。自我效能反映病人对功能锻炼的控制感，乳腺癌病人运动自我效能是锻炼依从性的重要预测指标，较高的运动自我效能感可以提高病人的锻炼依从性，促进上肢功能的恢复[27]。在本研究中基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预包括优化病人自我效能策略，如为病人制作个体化上肢功能测评报告，展示其锻炼效果，提高其锻炼信心，从而继续锻炼；与病人讨论上肢功能锻炼的益处，讨论遇到障碍时的解决方法，提高锻炼信心，避免退步；鼓励病人积极寻求家庭成员的支持，分享锻炼结果，共同监督和鼓励他们坚持锻炼，以上措施都能使病人感受到锻炼的乐趣，从而提高自我效能。

4、小结

基于跨理论模型的上肢功能锻炼干预可有效提高乳腺癌病人锻炼依从性、自我效能及生活质量，促进上肢功能恢复。本研究的不足之处在于样本量较少，实施时间短且为单中心研究，后续的研究需扩大样本量，延长随访时间，开展多中心研究，以进一步验证干预效果。

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基金资助:桂林市科学研究与技术开发计划项目,编号:2020011207-8;20210227-8-1;

文章来源:蒋维连,周长霞,吴显菊,等.基于跨理论模型的上肢功能锻炼在乳腺癌病人中的应用[J].全科护理,2024,22(17):3223-3227.