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乳腺癌改良根治术后放疗中淋巴细胞减少对预后的影响

2024-08-07 83 上传者：管理员

摘要：目的:分析乳腺癌改良根治术后放疗中淋巴细胞减少与生存之间的关系，以及影响淋巴细胞减少的因素。方法:收集2017年01月至2022年08月我科乳腺癌改良根治术后辅助放疗患者，有完整放疗前、放疗期间以及放疗结束后外周血淋巴细胞计数，对淋巴细胞减少程度进行分级，采用Kaplan-Meier法比较0-2级淋巴细胞减少(G0-2)和3级淋巴细胞减少(G3)之间的无病生存(disease-free survival, DFS)与总生存(overall survival, OS),并用log-rank法检验。采用Logistic回归分析3级淋巴细胞减少的影响因素。结果:纳入132例患者，全组患者年龄(53.3±10.8)岁，中位放疗时间为5.0周。放疗过程中淋巴细胞减少程度为G0者27例(20.5%),G1者28例(21.2%),G2者56例(42.4%),G3者21例(15.9%),淋巴细胞数量随着放疗时间的进行持续下降，直至放疗第5周达到最低值。中位随访时间37.2个月，G0-2组中位DFS未达到，G3组中位DFS为40.6个月，G0-2组1年、3年、5年DFS分别为97.2%、90.7%、90.7%,G3组的1年、3年、5年DFS分别为81.0%、62.2%、41.5%(P<0.001)。术后放疗方式、肿瘤位置、BMI是影响放疗中淋巴细胞减少的独立危险因素。结论:乳腺癌改良根治术后放疗中G3级淋巴细胞减少的DFS率更低，术后放疗方式、肿瘤位置、BMI是影响放疗中淋巴细胞减少的独立危险因素。

关键词：
乳腺肿瘤
多学科综合治疗
恶性肿瘤
放射疗法
淋巴细胞减少
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乳腺癌发病率居中国女性恶性肿瘤的第一位[1],其治疗原则为多学科综合治疗，无论是保乳手术还是改良根治术后，放射治疗均发挥着重要作用[2]。由于淋巴细胞是造血系统中对放射线最敏感的细胞，放疗第1天淋巴细胞数量即会下降[3],因此在放疗参与的恶性肿瘤治疗过程中经常发生严重的淋巴细胞减少[4]。有Meta分析显示放疗导致的严重淋巴细胞减少会影响多种实体肿瘤的生存期[5]。然而，目前关于放疗导致的淋巴细胞减少与乳腺癌生存的相关研究很少，本研究拟分析乳腺癌改良根治术后放疗中淋巴细胞减少与生存率之间的关系，以及影响淋巴细胞减少的危险因素，为临床工作提供参考。

1、资料与方法

1.1 纳入标准

回顾性分析2017年01月至2022年08月我科连续收治的乳腺癌改良根治术后患者，术后放疗适应证[2]:无新辅助化疗的乳腺癌改良根治术后放疗指征是术后病理为T3-4期、腋窝淋巴结转移≥4个，对于术后病理分期为T1-2N1M0期患者挑选有高危因素(年龄<45岁、T2分期、腋窝淋巴结清扫数目<10个且转移比例>20%、激素受体阴性、HER-2过表达且未接受靶向治疗、组织学分级高、脉管瘤栓阳性以及未经过规范全身治疗等)的行术后放疗；新辅助化疗后改良根治术后患者放疗，目前推荐根据患者新辅助治疗前的临床分期和新辅助治疗后的病理分期，结合患者肿瘤特征，进行放疗决策。所有患者放疗前无复发转移，放疗前、放疗期间及放疗后均有完整血常规检查。本研究符合伦理委员会所制定的伦理学标准，并获得本院伦理委员会批准(伦理号：IIT2024-012-001)。

1.2 放疗方式

(1)锁骨上采用三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT),胸壁采用6 MeV电子线放疗，锁骨上及胸壁处方剂量均为50 Gy/(2 Gy·25 f)(图1A);(2)锁骨上及胸壁一体化调强放疗，采用 6 MV-X射线，调强放射治疗(intensity modulated radiotherapy, IMRT)或容积调强弧形放射治疗(volume intensity modulated arc radiotherapy, VMAT)技术，处方剂量为50 Gy/(2 Gy·25 f)(图1B)。

图1两种放疗方式的放疗靶区

1.3 数据采集

记录放疗前(指放疗开始前1个月内)、放疗期间每周、放疗结束后(指放疗结束后3个月内)的淋巴细胞绝对值(absolute lymphocyte count, ALC),根据不良事件通用术语标准4.03版对淋巴细胞减少症进行分级，0级(G0,ALC≥1.0×109/L)、1级(G1, 0.8×109/L ≤ALC<1.0×109/L)、2级(G2,0.5×109/L≤ALC<0.8×109/L)、 3级(G3, 0.2×109/L≤ALC<0.5×109/L)、4级(G4,ALC<0.2×109/L)。根据病历收集患者临床病理资料。

1.4 随访

治疗结束后患者前2年每3个月复查一次，2年后每半年复查一次，5年后每年复查一次。通过影像学检查诊断复发转移，局部复发为胸壁复发，区域淋巴结复发为腋窝、内乳及锁骨上淋巴结复发，远处转移定义为非区域淋巴结复发及远处器官转移。

1.5 统计学方法

无病生存率(disease-free survival, DFS)定义为从末次放疗时间到首次复发转移或因任何原因死亡或删失的时间间隔，总生存率(overall survival, OS)定义为从末次放疗时间到因任何原因死亡或删失的时间间隔。Kaplan-Meier方法用于计算DFS和OS,并进行log-rank法检验。采用Logistic回归分析确定3级淋巴细胞减少的影响因素。COX多因素回归分析确定影响预后的危险因素。定量资料进行正态性检验，符合正态性，则两组间比较采用独立样本t检验，非正态性资料采用非参数检验，所有统计分析均采用SPSS 23.0软件，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般临床资料

共132例患者符合纳入标准，全组患者年龄为(53.3±10.8)岁，中位放疗时间为5.0周。表1为不同程度淋巴细胞减少患者的一般临床资料。放疗过程中淋巴细胞减少程度为G0者27例(20.5%),G1者28例(21.2%),G2者56例(42.4%),G3者21例(15.9%),无G4级淋巴细胞减少者。G0-2组和G3组患者放疗前淋巴细胞绝对值水平分别为(1.77±0.57)×109/L和(1.70±0.57) ×109/L (P=0.629)。采用IMRT/VMAT放疗者57例，采用3D-CRT放疗者75例，G0-2组较G3组采用3D-CRT放疗者更多(P=0.003),其余因素与淋巴细胞减少程度的关系均无统计学意义，见表1。

2.2 ALC变化情况

全部患者放疗前ALC为 (1.76±0.57)×109/L,放疗1周后为(1.38±0.41)×109/L, 2周后为 (1.08±0.31)×109/L,3周后为(0.92±0.29)×109/L,4周后为(0.76±0.26)×109/L,5周后为(0.73±0.30)×109/L, 放疗结束时为(1.20± 0.43)×109/L,图2为ALC随放疗时间的变化趋势。放疗开始后ALC即下降，随着放疗时间的进行持续下降，直至放疗第5周达到最低值，放疗结束后3个月内ALC逐渐恢复。

2.3 生存分析

末次随访时间为2023年09月08日，随访率为100%,中位随访时间37.2个月。G0-2组中位DFS未达到， G3组中位 DFS为40.6个月，G0-2组1年、3年、 5年DFS分别为97.2%、 90.7%、90.7%,G3组的1年、3年、5年DFS分别为81.0%、62.2%、41.5%(P<0.001,图3)。随访中2例患者因肿瘤进展死亡，均在G0-2组。G0-2组和G3组中位OS均未达到，G0-2组1年、3年、5年OS分别为100.0%、97.7%、97.7%,G3组的1年、3年、5年OS均为100.0%(P=0.547)。COX多因素分析结果显示，病理分期和淋巴细胞减少是影响DFS的独立危险因素(表2)。

图2放疗前、开始放疗后各周及放疗结束后的ALC变化

图3不同程度淋巴细胞减少患者的DFS曲线

2.4 淋巴细胞减少的危险因素分析

表3为Logistic回归分析放疗过程中G3级淋巴细胞减少的危险因素。结果显示，乳腺癌改良根治术后放疗方式、肿瘤位置、BMI是影响放疗中淋巴细胞减少的独立危险因素。

3、讨论

早在20世纪90年代体外实验就发现淋巴细胞对辐射很敏感，即使相对较低的辐射剂量进入血液也会导致淋巴细胞显著减少，使淋巴细胞存活比例减少50%所需要的放射剂量仅为2 Gy[6]。YOVINO等[7]设计典型的恶性脑胶质瘤计划(8 cm肿瘤，处方剂量60 Gy/30 f),监测循环血液细胞受到的辐射剂量，结果显示单次剂量2 Gy照射后5%循环血液细胞受到0.5 Gy剂量，10次、20次、30次照射后分别有62%、92%、99%循环血液受到≥0.5 Gy的剂量。

表1不同程度淋巴细胞减少患者的一般资料n(%)

表2 DFS预后因素的多因素分析

表3 Logistic回归分析与G3级淋巴细胞减少相关的因素

本研究也显示淋巴细胞对放射线极为敏感，淋巴细胞数量随着放疗的进行呈逐渐下降的趋势，到放疗第5周达到最低值，放疗结束后逐渐恢复。这与DENG和NI等[8-9]报道的食管癌根治性放化疗或术后放疗淋巴细胞数量下降的变化趋势一致。由于淋巴细胞是肿瘤免疫反应中的关键效应细胞，淋巴细胞数量的减少很可能会降低免疫系统对恶性肿瘤细胞的清除效率。既往研究显示淋巴细胞减少是脑瘤、胰腺癌、肺癌、鼻咽癌、食管癌、乳腺癌预后不良的预测因子[5,8-12]。一项关于食管癌同步放化疗的研究显示，治疗过程出现G4级淋巴细胞减少是OS率低的独立预后因素，即使淋巴细胞数量放化疗后恢复到正常或接近正常水平也不能改变这种不良的预后[8]。DAVULURI等[13]的研究显示食管癌同步放化疗中淋巴细胞数量显著减少，而中性粒细胞和单核细胞数量减少不明显，G4级淋巴细胞减少与OS率和疾病特异性生存差有关，对其他因素进行调整后结果仍一致，中性粒细胞和单核细胞则与OS率无关，这进一步说明维持足够数量的淋巴细胞计数对食管癌疾病控制的重要性。对于乳腺癌放疗中淋巴细胞减少与预后关系的研究很少。SUN等[12]报道了乳腺癌改良根治术后大分割放疗和常规分割放疗淋巴细胞减少与生存之间的关系，研究结果显示放疗中淋巴细胞最低值/放疗前淋巴细胞值<0.8的患者5年DFS为71.8%,低于比值≥0.8的患者(82.6%),差异有统计学意义(P=0.010),而两者的OS无差异。这与本研究结果一致，乳腺癌改良根治术后放疗期间G3级淋巴细胞减少与较差的DFS有关。

辐射导致淋巴细胞减少是如何导致肿瘤患者预后不良目前尚无定论。众所周知，T淋巴细胞是细胞免疫的重要组成部分，CD8+T淋巴细胞作为效应细胞可以直接杀伤异常细胞[14]。调节性T细胞(Treg)是另一种T细胞亚型，被认为参与免疫抑制[15]。MUROYAMA等[16]发现小鼠肿瘤照射10 Gy后，肿瘤微环境中Treg细胞数量增加。OWEIDA等[17-18]报道，放疗联合Treg靶向抑制剂的免疫治疗可抑制肿瘤生长。由于Treg对辐射具有相对的抵抗力，因此通常认为存活的Treg细胞在淋巴细胞恢复过程中具有抑制效应T细胞恢复的能力[19]。临床研究结果表明，CD8+T/Treg细胞比例高预示着更好的治疗反应[20]。因此，淋巴细胞减少对患者生存的影响可能主要是由于放疗对血液循环中T淋巴细胞数量和亚群的影响导致的。本研究中COX多因素分析也发现，病理分期越晚和淋巴细胞减少越严重是影响DFS的独立危险因素，这与SUN等[12]的研究结果一致。

本研究中G3级淋巴细胞减少发生率为15.9%,其中锁骨上区及胸壁一体化调强放疗方式，以及左侧乳腺癌患者发生G3级淋巴细胞减少的概率更高，考虑可能因为这两种情况下邻近胸骨、胸椎、心脏的受照剂量更高，从而影响淋巴细胞下降程度。心脏、胸骨和胸椎位于乳腺癌放疗靶区附近，心脏血流丰富，胸骨和胸椎属于成人主要造血器官。淋巴细胞减少可能主要是由于放疗后外周血成熟淋巴细胞数量减少和造血器官淋巴细胞生成减少所致。方祁琪等[21]报道了乳腺癌改良根治术后放疗发生G2级及以上急性血液学毒性与胸骨受照剂量有关。既往有研究报道食管癌放化疗中淋巴细胞减少与心脏、胸骨和胸椎有关[9,22]。因此可以考虑在今后的计划制定过程中注意心脏、胸骨及胸椎的剂量限值。而本研究发现BMI越大是淋巴细胞减少的保护因素，考虑可能因为人体血容量大约占体重的7%～8%,BMI越大的患者血容量越多，则外周血中储备的成熟淋巴细胞越丰富，放疗对淋巴细胞的影响越缓慢。SUN等[12]的研究也发现低BMI的乳腺癌患者发生放疗诱导的淋巴细胞减少的可能性更大，但其确切原因还需进一步证实。

如何预防放疗中淋巴细胞减少是今后的研究方向。质子放疗因其物理学优势，能使危及器官保护更好，目前在恶性肿瘤治疗中得到广泛应用。有研究显示采用质子放疗较光子放疗可以有效减少G3级或G4级淋巴细胞减少的发生[23-29],但对于乳腺癌术后辅助放疗，质子治疗是否合适尚待商榷。放疗分割方式也会影响放疗中淋巴细胞数量下降程度，MCLAUGHLIN等[30]的研究显示早期非小细胞肺癌采用立体定向放疗可以减少淋巴细胞下降，SUN等[12]的研究也显示大分割放疗发生淋巴细胞减少的风险低于常规分割放疗。关于预防放疗中淋巴细胞减少药物方面的研究较少，ZHENG等人[31]发现，在小鼠肺黑色素瘤模型中，经单次低剂量全身照射后，肉桂可通过促进Th1的增殖，抑制Th17和Treg细胞的扩增，有效改善T细胞亚群失衡，促进有效的抗肿瘤免疫。此外，动物实验研究也表明[32],给予外源性IL-7,不仅可以恢复淋巴细胞计数，还可以增强抗肿瘤作用，外源性IL-7有助于克服淋巴细胞减少，与放疗联合治疗可以提高疗效。然而，这些发现需要通过未来的临床研究来验证。

放疗相关的淋巴细胞减少在肿瘤治疗过程中很常见，且淋巴细胞减少的程度与生存有关，但目前尚不清楚淋巴细胞减少与患者的生存率降低是因果关系还是仅仅是一种关联。淋巴细胞减少和这些患者存活率下降之间关系的确切机制同样未知，这或许是今后的一个重要的研究领域。

本研究分析了乳腺癌改良根治术后放疗中淋巴细胞减少与生存之间的关系，首次分析了与淋巴细胞减少有关的危险因素，对临床工作有一定参考价值。本研究的局限性是回顾性分析，由于有完善血常规患者较少导致样本量较少；其次，纳入的病例为辅助化疗与新辅助化疗后的患者，术后病理分期缺乏一致性；未分析危及器官的剂量学参数与淋巴细胞减少之间的关系；随访时间也较短，后续仍需继续累积病例数，延长随访时间，开展前瞻性研究证实。

参考文献:

[1]郑荣寿,张思维,孙可欣,等.2016年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2023,45(3):212-220.

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[3]周湛明,徐慆,舒琦.乳腺癌锁骨上区不同放疗技术甲状腺剂量学比较及其对生存期和淋巴细胞亚群的影响[J].中国医学物理学杂志,2021,38(2):143-147.

[21]方祁琪,郭少伟,高飞,等.乳腺癌改良根治术后放疗胸骨剂量参数与急性血液学毒性的关系[J].中国肿瘤,2020,29(3):223-229.

基金资助:首都医科大学附属北京世纪坛医院院青年基金(编号:2020-q12);

文章来源:倪文婕,宋丽楠,杨慧,等.乳腺癌改良根治术后放疗中淋巴细胞减少对预后的影响[J].现代肿瘤医学,2024,32(17):3241-3247.