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乳腺单纯型浸润性筛状癌影像特征及与叶状瘤的鉴别诊断

2023-10-18 295 上传者：管理员

摘要：目的：分析乳腺单纯型浸润性筛状癌（ICC）MRI及超声影像表现，并与叶状瘤（PTs）鉴别，提高乳腺单纯型ICC的诊断水平。方法：收集解放军总医院第五医学中心经手术病理证实的乳腺单纯型ICC 10例、PTs 39例，回顾性分析乳腺单纯型ICC MRI及超声影像表现，并比较单纯型ICC与PTs的不同点。结果：单纯型ICC多表现为边界清楚的分叶状肿块、信号/回声均匀，MRI动态增强扫描延迟期病灶可见中心瘢痕样强化、边缘假包膜强化；PTs多数表现为分叶状肿块，信号/回声大多数不均匀；二者在形态学及超声表现上无统计学差异（P>0.05），在MRI内部信号及强化特征、TIC曲线及ADC值有统计学差异（P<0.05）。单纯型ICC超声诊断假阴性率70%，灵敏度30%，诊断准确率30%,MRI检查灵敏度100%，诊断准确率100%。结论：乳腺ICC是极少见的特殊类型乳腺癌，具有特殊的影像表现，与PTs的影像表现有部分重叠，MRI对乳腺ICC诊断的灵敏度、准确率均高于超声，有助于其与PTs的鉴别诊断。

关键词：
乳腺ICC
乳腺肿瘤
分叶状肿块
叶状瘤
磁共振成像
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乳腺浸润性筛状癌（Invasive cribriform carcinoma,ICC）是一种罕见的特殊类型浸润性乳腺癌，在原发性乳腺癌中发病率约为0.3%～3.5%，是浸润性导管癌的一种分化良好的变种，形态特殊，预后相对较好，分为单纯型及混合型[1,2,3]。由于乳腺ICC在临床极为少见，国内外对其相关的报道非常少且多为个案报道、缺乏特异性，临床医师常对其认识不足，尤其单纯型ICC影像表现不同于常见类型乳腺癌，多表现为分叶状肿块，毛刺较少见，常规超声检查易被误诊为叶状瘤（Phyllodes tumors,PTs），但ICC的治疗方案与PTs不同，故对它们的鉴别诊断尤为重要。相较于超声检查，MRI具有软组织分辨率高及多参数成像的优势，可为鉴别单纯型ICC与PTs提供帮助。

本文旨在分析ICC的超声及MRI影像特征，并与PTs鉴别，提高ICC的诊断正确率。

1、资料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2010年4月—2022年11月经手术病理证实的乳腺单纯型ICC患者10例，均为女性，年龄34～65岁，平均（48.7±7.83）岁，左乳8例、右乳2例；乳腺PTs 39例，均为女性，年龄24～66岁，平均（43.44±12.19）岁，左乳24例、右乳15例。

纳入标准：①所有肿瘤必须经手术或有效活检病理证实；②所有患者术前2周在我院行乳腺常规超声及MRI检查。排除标准：①超声或MRI检查前接受化疗或放疗的患者；②有影像学检查禁忌证的患者。经我院伦理委员会讨论，本次研究符合伦理标准，且患者同意参与研究，对知情同意书予以签署。

1.2 设备及方法

使用百胜Esaote (Esaote,Italy)My Lab TWICE彩色超声诊断仪，频率8～12 MHz线阵探头。患者取仰卧位，双手置于头顶，充分暴露乳房及双侧腋下区域，依次扫查双侧乳腺区及腋下区域。当发现有占位性病变时，采集相应声像图。

MRI采用Siemens Espree Pink 1.5T磁共振机，乳腺专用线圈，患者俯卧位，双乳自然下垂至线圈内，双臂置于头两侧，轴位T1WI(TR/TE 8.7/4.0 ms，层厚1mm），轴位T2WI(TR/TE 2 900/60 ms，层厚4 mm），矢状位T2WI(TR/TE 3 800/85 ms，层厚4 mm),DWI(TR/TE 5 800/100 ms，层厚4 mm），动态增强扫描采用3D-VIBE序列（TR 4.53ms,TE 1.66ms，层厚1mm），分6个时相采集图像，每个时相扫描时间60 s，以0.2 mmol/kg静脉团注磁共振对比剂Gd-DPTA，高压注射器注射流率2.5 mL/s，再以相同流率追加20 mL生理盐水。采用西门子工作站软件行后处理工作，于病变强化最明显区域取ROI绘制病变的时间-信号强度曲线（TIC）；分析b=1 000 s/mm2DWI图像，在病变DWI高信号区域取ROI，由表观扩散系数（Apparent diffusion coefficient,ADC）图测量ADC值，多次测量取其平均值。

参照2013最新版BI-RADS标准[4]：超声图像分析病变的形状、边缘、内部回声及彩色多普勒血流信号（血流信号丰富程度参照Adler半定量法[5]分为4级：0级为无血流；Ⅰ级为少量血流，可见短棒状或1～2处点状血流；Ⅱ级为中等血流，可见一条管壁清晰的血管或3～4处点状血流；Ⅲ级为血流丰富，可见2条以上管壁清晰的血管或5处以上点状血流）。MRI分析病变的形状、边缘、信号强度、强化特征、ADC值及TIC曲线类型（Ⅰ型：渐增型，Ⅱ型：平台型，Ⅲ型：流出型），超声及MRI图像由两位主治以上医师阅片诊断，两位医师意见达成一致视为最终评价结果。

1.3 统计方法

所有统计分析均采用SPSS 26.0软件进行。所有计量资料采用平均值±标准差表示，采用独立样本T检验分析比较，计数资料采用χ2检验及Fisher精确检验分析比较，P<0.05为有统计学意义。

2、结果

2.1 超声表现

见表1。10例ICC与39例PTs超声检查中，肿瘤均以分叶状及不规则状多见，多数边界清楚，血流信号丰富，二者在肿瘤的形态、内部回声、边缘、病灶内囊变及血流信号上均无统计学差异（P>0.05）。

表1 单纯型ICC与PTs超声影像表现对比

2.2 MRI表现

见表2。ICC与PTs均以边界清楚的分叶状肿块最多见，二者形态学无统计学差异（P>0.05）。单纯型ICC的MRI信号多数均匀，动态增强扫描延迟期肿瘤内常见中心瘢痕状强化及边缘假包膜强化（图1),10例ICC的TIC曲线均呈Ⅲ型，ADC值明显减低；PTs信号多数不均匀，肿瘤内常见细线状T2高信号（图2),TIC曲线Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均可见，ADC值减低不明显，以上特征均具有统计学差异（P<0.05）。

2.3 ICC的超声及MRI诊断结果比较

超声检查10例单纯型ICC中BI-RADS分类4A～4B类7例、4C～5类3例。假阴性率70%，灵敏度30%，诊断准确率30%。MRI检查10例ICC诊断分类为BI-RADS 4C～5类10例，其假阴性率为0，灵敏度100%，诊断准确率为100%,MRI对于ICC诊断的灵敏度、准确率均高于超声。

表2 单纯型ICC与PTs MRI表现对比

图1 女，49岁，左乳巨大占位。

3、讨论

3.1 临床表现

乳腺ICC是临床极为少见的特殊类型乳腺癌，好发于中老年女性，呈无痛性肿块，生长缓慢，巨大肿块可伴有皮肤破溃，临床表现与PTs相近。PTs是一种少见的纤维上皮性肿瘤[6]，其肿块一般可以活动、不侵犯胸肌和皮肤，可短期突然增大[7]，而ICC为特殊类型浸润性癌，存在侵犯胸肌及皮肤的可能，本文中1例ICC侵犯了胸大肌及邻近皮肤。ICC与PTs都有男性病例个案报道[8,9]。单纯型ICC预后极佳，比混合型预后更好，淋巴结转移少见，但有复发和转移的可能[10]。虽然ICC与PTs临床表现相似，但二者治疗方案不同，目前乳腺ICC治疗方案与非特殊类型浸润性癌无区别[11]，外科手术为首选治疗方式，术后辅助化疗或放疗，对于局部晚期患者可新辅助化疗后行手术治疗。PTs以良性最为多见，手术切除后不需要进行放化疗，交界性及恶性PTs术后可行放化疗，但有学者认为放化疗对总体生存率和无病生存率并无影响[12]。各亚型PTs均具有较高的复发率[13]，复发性或转移性PTs患者通常按照NCCN推荐的转移性软组织肉瘤指南进行治疗[14]。

3.2 病理表现

ICC肿瘤细胞围绕圆形筛孔生长呈筛状排列、形成有棱角的岛屿状癌巢，筛孔腔可见胞浆突起，腔内有黏液样分泌物，部分可见到微钙化，癌细胞体积小且形态单一，具低或中级核级，其核分裂象罕见，癌巢周围间质可有胶原化或成纤维细胞和肌纤维母细胞的反应性增生，少数可出现破骨细胞样巨细胞；常伴筛状型导管内癌、小管癌成分。目前，WHO最新分类将具有筛状结构>90%的肿瘤称为单纯型，缺乏这种特异性特征的肿瘤被称为未另有说明的浸润性癌，包括混合型[10]。PTs是一种类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，典型病理特征是由两层上皮构成的裂隙及周围分布的丰富间质细胞共同形成的叶状结构，根据组织特征（基质细胞、核异型性、有丝分裂活性、基质过度生长和肿瘤边缘）分为良性、交界性及恶性[15]。

图2 女，60岁，右乳巨大占位。

3.3 影像表现

超声表现：本文中单纯型ICC表现为分叶状或不规则的低回声肿块、多数边界清楚，血流信号丰富，超声检查BI-RADS分类以4A、4B类居多，缺乏恶性征象，由于肿块常见分叶，故超声检查中易被误诊为PTs；但有文献报道[3]ICC表现与一般类型乳腺癌的超声表现相似。杨茹怡等[16]研究分析认为ICC浸润性筛状结构越多血流越少，含浸润性癌成分多则血供丰富，均与本文研究结果不符。笔者分析其原因是文献中的研究对象包含单纯型及混合型，且混合型占比较高，混合型常见毛刺，恶性征象明显，而本文只分析单纯型ICC的征象，故研究结果与文献报道有所不同。

MRI表现：MRI检查中单纯型ICC 90%(9/10）表现为边缘清晰的分叶状肿块，当肿瘤内含其他浸润性癌成分较多时、则边缘会呈现毛刺状。ICC多数平扫信号相对均匀，该特点是由于ICC癌细胞形态单一、较小且一致所致；PTs则多数T2信号明显不均匀，因为肿瘤病灶内部间质细胞丰富并常伴裂隙、囊变坏死[17]，肿瘤内常见多发无规则分布的线状T2高信号，其病理基础可能与间质细胞分布密集并有黏液水肿样改变有关，这一特征是ICC不具备的。ICC及PTs均为富血供肿瘤，增强扫描病灶明显强化，ICC的肿瘤内含筛状成分越多，强化越均匀，增强延迟期病灶中心见不规则瘢痕样强化70%(7/10），边缘假包膜强化60%(6/10），笔者认为这种特殊强化是肿瘤癌巢周围间质内的纤维成分，是筛状癌的特征性表现。PTs则多数呈现明显不均匀强化，可能是由于肿瘤中血管生成增加，产生血管生成因子，刺激肿瘤的间质细胞和上皮成分增长所致[18]。

本文10例ICC的TIC均呈Ⅲ型曲线，符合典型乳腺恶性肿瘤表现，与文献报道相符[3]。而PTs由于肿瘤内间质细胞丰富和血供丰富，则Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲线均可见。ADC值是描述水分子弥散运动的表观系数，可反映肿瘤浸润情况[19]。本文10个病灶的ADC值均明显减低，平均ADC值为（0.66±0.20）×10-3mm2/s，符合乳腺恶性肿瘤表现。PTs的ADC值与组织学分级相关，PTs富含不易弥散受限的上皮结构，良性PTs的ADC值一般不减低，交界性及恶性PTs的ADC值低于良性PTs。本文39例PTs均呈DWI高信号，其中良性PTs的平均ADC值为（1.76±1.13）×10-3mm2/s、交界性及恶性的平均值为（1.07±0.22）×10-3mm2/s。ICC的ADC值减低较于PTs更明显，具有统计学意义（P<0.05),TIC及ADC值均可为ICC与PTs的鉴别诊断提供一定帮助。

由此可见，虽然超声检查是最普遍、便捷的乳腺辅助检查，但是对于ICC这种少见的分化较好的乳腺癌，只做常规超声检查易被误诊，诊断准确率相对较低；而MRI通过多参数成像及动态增强扫描可更加直观观察到ICC肿瘤内部信号及强化特点，诊断准确率高于超声。但本研究仍存在一定的局限性：由于ICC及PTs均为临床少见乳腺肿瘤，单纯型ICC更为罕见，故本次研究样本量较小：另外由于MRI费用较高、检查禁忌症较多、增强扫描的对比剂有致敏风险，在临床日常工作中不如超声检查方便快捷，所以部分患者术前只做超声检查、未行MRI检查，也是本次研究样本量小的原因之一，所以还需继续积累病例，做大样本前瞻性研究来进一步提高ICC的认识水平。

综上所述，乳腺ICC为少见的特殊类型乳腺癌，单纯型ICC常表现为边界清楚的分叶状肿块，超声检查易被误诊为PTs，其MRI表现更具有特征性，经本文分析单纯型ICC的MRI信号较PTs信号更均匀，多数可见特征性的中心瘢痕样强化及边缘假包膜强化，TIC曲线为Ⅲ型、ADC明显减低；而PTs肿瘤多数信号不均匀，内部常见线状T2高信号，增强扫描强化不均匀，TIC曲线及ADC值呈多样性。MRI对于单纯型ICC的诊断灵敏度、准确率均高于超声，可为二者的鉴别诊断提供有效帮助。

参考文献:

[15]刘凤梅,刘扬,肖新华,等.乳腺叶状肿瘤并完全梗死影像表现1例[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(5):371-372.

[16]杨茹怡,宋晓瑛,陈宏,等.乳腺浸润性筛状癌超声表现与病理分型的相关性[J].中国医学计算机成像杂志,2017,23(2):173-178.

[17]芮春朵,单海荣.MRI鉴别诊断乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤价值分析[J].中外医疗,2018,37(21):160-162.

[18]彭腾飞,黄波,罗娅红,等.乳腺良性及交界性叶状肿瘤与纤维腺瘤磁共振的差异性表现[J].磁共振成像,2018.9(11):813-817.

文章来源:双萍,盛复庚,周娟等.乳腺单纯型浸润性筛状癌影像特征及与叶状瘤的鉴别诊断[J].中国临床医学影像杂志,2023,34(10):705-709.