女性在妊娠哺乳期间，乳腺易受体内激素水平影响而发生一系列生理变化，比如乳房体积增大，腺体更加致密，这些生理性变化使得乳腺在这一时期发生肿块时不易被发现，因此在这段时期对乳腺病变进行诊断对医生来说是一个挑战[1]。乳腺囊实性病变是指发生在乳腺内同时含有无回声（囊性或液性）和有回声（实性）成分的病变，具有潜在恶性可能。2013版乳腺超声影像报告与数据系统（BI-RADS）建议将其分为BI-RADS 4类，推荐进行穿刺活检[2]。根据研究显示[3,4,5]，乳腺囊实性病变的恶性率为22%～45%，良性率高于恶性率，如对所有肿块进行活检，将会增加不必要的侵入性检查，导致医疗资源的浪费和增加患者的负担。本文对妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的超声特征进行研究，总结其超声表现，以期为临床提供更可靠的诊断依据，降低不必要的活检率。

1、资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月—2023年3月在我院行超声检查的41例妊娠哺乳期患者，共计43个囊实性病变，年龄21～41岁，平均（30.3±4.7）岁。纳入标准：(1)病例均经病理结果证实；(2)超声评估前均未行任何治疗；(3)临床资料与病理资料完整。排除标准：(1)既往或同时患有其他恶性肿瘤；(2)超声评估前进行过相关治疗。本研究经郑州大学第三附属医院伦理委员会审查同意（审批编号：2023-023-01）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

乳腺超声检查使用GE Logiq E9、三星RS 80A等彩色多普勒超声诊断仪的高频线阵探头，探头频率为9～15 MHz。乳腺钼靶检查使用MAMMOMAT Inspiration数字乳腺X射线机。

1.2.2 方法

乳腺超声检查嘱患者取平卧位，双臂上举外展充分暴露胸部，以乳头为中心对双侧乳腺及腋窝进行全面扫查，并根据病灶具体情况调节超声参数使图像尽可能清晰。乳腺钼靶检查嘱患者取站立位，受检侧上臂抬高，充分暴露乳腺及腋前。常规行双侧乳腺侧斜位（MLO）和轴位（CC）检查，需要时给予特殊体位投照及局部加压放大摄影技术。

1.3 图像分析

1.3.1 乳腺超声检查

参照以往研究[5]，并结合自身工作实际，将病变分为2组：A组，囊性成分>50%的囊实性病变；B组，实性成分>50%的囊实性病变。由两位从事乳腺超声检查五年以上的高年资医师共同完成，参考2013版美国放射协会BI-RADS对声像图进行分析，观察并记录病变大小（最大径）、边缘、形态、高回声晕环、钙化、后方回声特征、血流信号、阻力指数（RI）、腋窝淋巴结。血流分级采用Adler分级标准[6]:0级为病灶内未见明显血流信号；Ⅰ级为少量血流，可见1～2个点状或细短棒状血管；Ⅱ级为中量血流，可见3～4个点状血管或一个较长血管；Ⅲ级为多量血流，可见5个以上点状血管或2个较长血管。

1.3.2 乳腺钼靶检查

由两名从事乳腺钼靶检查5年以上的放射科医师共同分析乳腺X线摄影图像的特征，阳性征象主要包括[7]肿块、钙化、非对称性致密影和结构扭曲等，并据此给出BI-RADS分类。

1.3.3 超声联合钼靶

结合BI-RADS分类对各个级别的随访建议，以及临床对BI-RADS分类处原则不同，以BI-RADS4A为截断点，BI-RADS 1、2、3、4A类归为良性，将BI-RADS 4B、4C及5类归为恶性。两者联合诊断恶性为其中一项检查恶性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以M(IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较根据数据符合条件，采用χ2检验、连续性校正检验或Fisher确切概率精确检验，再将有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析。以病理结果为金标准，绘制受试者工作特性曲线（ROC），获得曲线下面积（AUC），计算超声、钼靶单独检查及二者联合检查诊断妊娠哺乳乳腺囊实性病变的灵敏度、特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 病理结果

43个妊娠哺乳期乳腺囊实性病变中，A组有14个，B组有29个，两组恶性率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 妊娠哺乳期乳腺各组囊实性病变良恶性比较  

病理为良性的共25个，包括7个化脓性炎、3个肉芽肿性炎、3个纤维腺瘤、3个腺病伴导管扩张、3个慢性炎、2个良性叶状肿瘤、1个小叶性乳腺炎、1个腺病瘤、1个腺病并纤维腺瘤、1个纤维上皮性肿瘤。恶性的有18个，包括12个非特殊型浸润性癌、4个非特殊型浸润性癌伴导管内癌、1个导管内癌、1个恶性叶状肿瘤。

2.2 妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的一般资料比较

43个妊娠哺乳期乳腺囊实性病变中，良性病变有25个，恶性病变有18个。良性与恶性的患者年龄和病变最大径比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表2。

根据确诊时期分为妊娠期及哺乳期，43个病变中共有16个处于妊娠期（37.2%），其中恶性病变有6个，27个处于哺乳期（62.8%），恶性病变为12个。

表2 妊娠哺乳期乳腺囊实性病例的年龄、病变大小比较  

2.3 妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的超声征象

本研究对43个妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的超声征象进行对比分析，结果显示良恶性病变在边缘、钙化、RI、腋窝淋巴结差异有统计学意义（P均<0.05），在形态、方位、高回声晕环、后方回声、血流分级间均无统计学意义（P均>0.05），见表3。与良性病变相比，恶性病变更倾向于表现为边缘不光整、有钙化、RI≥0.7、腋窝淋巴结肿大，见图1,2。

将单因素分析中有统计学意义的声像图特征（边缘、钙化、腋窝淋巴结情况），用Logistic回归分析的逐步法筛选，结果显示影响病变良恶性的危险因素是钙化（P=0.027），而边缘、腋窝淋巴结情况不是其独立危险因素，见表4（因采集RI的病例数较少，本研究未将RI纳入Logistic回归分析）。

2.4 妊娠哺乳期乳腺囊实性病变钼靶表现

表3 妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的超声征象单因素分析    

表4 妊娠哺乳期乳腺囊实性病变超声征象的多因素Logistic回归分析  

本研究中19例患者共19个病变同期进行了乳腺钼靶检查，其中7例为良性，均表现为肿块，其中2例患者伴点状钙化。12例为恶性，7例表现为肿块，8例表现为钙化，2例表现为非对称性致密影，2例表现为结构扭曲。12例恶性病变中有5例同时表现出了2个阳性特征。

2.5 超声、钼靶、超声联合钼靶诊断效能比较

本研究共有43个（18个恶性，25个良性）病变进行超声检查，19个病变（12个恶性，7个良性）同期进行了钼靶检查。良性病变：超声单独检查的检出率（84.0%）高于钼靶单独检查（71.4%）及二者联合检查（71.4%）；恶性病变：超声、钼靶二者联合检查的检出率（100.0%）高于超声单独检查（72.2%）及钼靶单独检查（83.3%）。

以病理结果为金标准，超声、钼靶单独及二者联合检查诊断妊娠哺乳期良恶性病变的AUC值分别为0.845、0.774、0.857，均接近1，表明三者均具有较高的诊断价值，其中二者联合检查诊断价值最高，见图3。相比于超声或钼靶单独检查，二者联合检查具有更高的灵敏度，见表5。

表5 超声、钼靶单独检查及二者联合检查的ROC曲线分析  

3、讨论

妊娠哺乳期是女性的一个特殊生理时期，妊娠早期黄体和妊娠中期胎盘产生的雌激素和黄体酮导致小叶和导管增生和发育，脂肪组织退化，乳腺血管形成增加，孕激素随妊娠进展而增高，这些因素可能对乳腺及潜在的肿瘤均有刺激作用[8]。乳腺囊实性病变是依据超声图像表现的定义，而非病理分类，其超声表现复杂多样，包括多种病理类型，对于这类病变研究的文章相对较少，也缺乏合理的诊治标准。目前临床工作中，乳腺疾病的主要影像学的检查方法包括超声、钼靶、MRI检查。

国内外对于乳腺囊实性病变的超声分型各有不同，Hus等将囊实性病变分为4型：Ⅰ型，肿块具有较厚壁和/或厚分隔（>0.5 mm）；Ⅱ型，囊内型肿块，即囊内有1个或多个独立的附壁实性肿块；Ⅲ型，肿块包含囊性和实性成分，并且至少50%为囊性部分；Ⅳ型，主要为实性肿块（至少50%）同时有偏心性或中央性囊性成分[5]。本研究的人群处于妊娠哺乳期这一特殊生理时期，乳房处于泌乳前期或者泌乳期，病变更多的表现为囊性或分泌性，Ⅰ～Ⅲ型会有重合，因此本研究结合临床工作实际将妊娠哺乳期乳腺囊实性病变分为了两组。以往研究报道[3,4,5]，乳腺囊实性病变的恶性率为22%～45%，本研究共收集43例妊娠哺乳期乳腺囊实性病变，整体病变的恶性率为41.8%，其中以囊性为主的病变恶性率21.4%，以实性为主的病变恶性率51.7%。实性为主的病变恶性率更高，这与Hus等的研究相符。良性病变主要为乳腺炎症、乳腺纤维腺瘤及腺病，恶性病变大多为非特殊型浸润性癌。本研究中良性病变较少看到积乳囊肿，可能是由于积乳囊肿的影像表现为比较典型的良性特征：无回声、低回声或含有液体脂肪成分的圆形或椭圆形肿块，超声检查通常分类为BI-RADS 2类，临床选择影像随访观察[9]。

图1 病例1，女，27岁，妊娠期发现，哺乳期就诊。图1a：边缘光整，形态规则，内回声不均匀，可及多处管状及片状无回声区；图1b:CDFI：其内可及Ⅱ级血流信号；超声分类：BI-RADS4 A类。病理证实：良性纤维上皮性肿瘤，符合纤维腺瘤。  

图2 病例2，女，31岁，哺乳期。图2a：边缘不光整，形态不规则，边缘成角，内回声不均，可及多个点状强回声及多个无回声区，周边组织回声增高；图2b:CDFI：其内可及Ⅱ级血流信号；图2c：淋巴结皮质增厚，髓质缩小偏心；超声分类：BI-RADS 4B类。病理证实：非特殊型浸润性癌。   

图3 超声、钼靶单独检查及二者联合检查诊断妊娠哺乳期囊实性病变的ROC曲线。   

本研究中良恶性病变的年龄及病变的最大径均没有统计意义，分析其原因可能是：(1)样本量少；(2)人群均位于生育年龄，较集中。由于妊娠哺乳期乳腺发生一系列生理性变化使得病变不易被发现，孕前或孕期缺乏检查或推迟治疗而导致病情发展，同时妊娠哺乳期体内激素水平变化，催乳素和其他蛋白类激素和生长因子的增多及免疫功能下降均有利于病变的生长，使得就诊时病变径线均较大[10]。本研究中有16例是在发现肿块超过3月后就诊，有6例是在妊娠期发现，哺乳期选择就诊。延迟诊断是影响妊娠相关乳腺癌患者的五年总生存率的负面因素之一。

本研究中妊娠哺乳期乳腺囊实性良恶性病变超声征象在边缘、钙化、RI、腋窝淋巴结间差异有统计学意义（P均<0.05）。本研究恶性病变更多的表现为边缘不光整、有钙化，可能与恶性肿瘤无明显包膜，实性成分肿瘤细胞向基底部外浸润性生长，且常引起周围组织促纤维增生性反应、钙盐沉积有关[11]。钙化的形成也可能与乳腺小叶细胞或导管细胞活性增强和分泌有关,以及恶性肿瘤细胞退变坏死也可形成营养不良性钙化[12]。此外，恶性病变还表现出了肿大腋窝淋巴结，分娩后乳房复苏过程中血管生成，炎性因子及细胞外基质改变被激活，这些变化有利于肿瘤的扩散与生长，从而加速了腋窝淋巴结转移的发生[13]。同时因为妊娠哺乳期乳腺特殊的生理改变，患者容易忽视病灶，当确诊时往往已经是晚期伴淋巴结转移的概率增加[14]。本研究中恶性病变的RI高于良性病变，乳腺恶性病变因其生长快速及肿瘤细胞增殖的不均衡，致使血管构建失去了正常程序的调控，导致其血管异常走行，空间分布杂乱，形成不规则动-静脉瘘，动-静脉吻合引起的高速血流和相对较低的舒张血流可以解释恶性病变中的高RI。新生血管壁较薄、管径小、平滑肌缺乏，容易形成静脉血栓，以致静脉回流障碍，也会导致恶性病变血流RI高于良性病变[15]。有研究表明囊实复合回声肿块内血流信号的显示有助于导管内肿瘤的辨别，但本研究中良性病变中乳腺炎性病变多见，其超声检查常表现为皮肤增厚，皮下脂肪层回声增强，病变形态不规则，回声不均匀，血流信号丰富，容易误诊为乳腺癌[16]。因此血流信号的增多并不能区分炎性病变与恶性病变。本研究中，钙化为恶性肿瘤的危险因素，而病变的边缘与腋窝淋巴结情况预测恶性风险的能力不高。

本研究中相比钼靶单独检查以及超声、钼靶联合检查，超声单独检查对于良性病变有更好的检出率（84.0%），分析其原因可能有：妊娠哺乳期乳腺随着激素水平的变化而发生改变，腺体增生，导管扩张，在妊娠晚期，泌乳素水平的升高促进腺泡细胞分化并启动泌乳，一些良性病变如纤维腺瘤和纤维囊性病变可能更多的表现为分泌性或囊性[9]。超声的穿透能力较强，软组织分辨率高，在乳腺腺体的解剖结构以及病灶的显像上有优势，能够清晰的分辨管状结构尤其是囊实性结构，而且可动态多切面的观察扩张的导管以及内部成分的性状和变化[17]。同时本研究人群为中青年女性，中青年女性多为皮下脂肪较薄而腺体相对丰厚的致密型乳腺且妊娠哺乳期乳腺毛细血管增多，腺体发育，脂肪组织萎缩，乳腺的密度增高，增加了钼靶的读片困难，而且钼靶对于软组织的分辨率偏低，这些都影响了钼靶检查的敏感性[18]。

乳腺钼靶的阳性征象主要有肿块、钙化、结构扭曲、非对称致密影等。因钼靶的辐射暴露风险，考虑到射线对于胎儿的影响，患者在妊娠哺乳期对钼靶检查的接受度较低，因此根据病情的需要，本研究中只有44.1%的病变（19例）接受了钼靶检查。虽然这一比例较低，但钼靶对于恶性病变的检出率高于超声，钼靶的优势在与对钙化的显像，可以显示钙化的类型、大小以及分布，尤其是容易被超声图像忽视的微小钙化。虽然肿块可能无法辨别，但即使是在密度极高的乳腺中也可以检查到典型的恶性钙化[19]。本研究中超声联合钼靶检查的AUC为0.857，灵敏度为100.0%，高于超声或钼靶单独检查。因此，超声联合钼靶检查可以互相弥补彼此的不足，提高对于妊娠哺乳期乳腺囊实性病变诊断效能，值得推广。

本研究尚存在一些不足之处：本研究为单中心研究且纳入的样本量偏少，有待后期开展多中心研究及加大样本量进一步研究和补充。

综上，乳腺超声具有简单、无创、无电离辐射损伤、检查受密度影响小、对胎儿安全等优点，可作为妊娠哺乳期首选影像学检查，对可疑病灶进行及时超声检查有助于早期诊断[20]。在超声诊断困难时，对患者做腹部防护后，可以进行钼靶补充检查，二者联合可以提高妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的诊断效能，为临床提供诊疗依据，减少不必要的活检。

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基金资助:河南省医学教育研究联合共建项目(Wjlx2020098);

文章来源:王慧珠,靳昕,栗河舟等.超声联合钼靶对妊娠哺乳期乳腺囊实性病变的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2023,34(11):770-775.