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帕瑞昔布钠用于乳腺癌改良根治术超前镇痛的临床研究

2024-01-31 130 上传者：管理员

摘要：目的观察帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛对乳腺癌改良根治术患者术后镇痛的效果。方法将拟进行乳腺癌改良根治术患者，依据随机数表法简单二元随机分组，随机分成对照组和试验组。对照组用0.05 mg·kg-1咪达唑仑+1.0～1.5 mg·kg-1丙泊酚+0.4μg·kg-1枸橼酸舒芬太尼+0.15 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵麻醉诱导及维持方案，试验组在对照组基础上给予帕瑞昔布钠40 mg静脉滴注+右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1持续泵注超前镇痛方案，诱导后5 min气管插管进行机械通气。观察2组患者超前镇痛效果、术后镇静、血流动力学指标、手术改善指标及应用安全性。结果对照组及试验组分别入组46例。试验组术后6、12及24 h疼痛视觉模拟评分分别为(2.09±0.72)、(4.17±1.07)和(4.07±1.05)分，均低于对照组的(2.61±1.03)、(4.76±1.27)和(4.65±1.11)分，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。试验组与对照组术后6 h Ramsay镇静评分分别为(2.85±0.62)和(2.11±0.73)分，12 h Ramsay镇静评分分别为(1.41±0.28)和(1.06±0.15)分，24 h时Ramsay镇静评分分别为(1.15±0.18)和(0.64±0.13)分，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。试验组、对照组T2和T3时刻HR、MAP均显著低于T0和T1时刻(均P<0.05),T2和T3时刻试验组HR、MAP与对照组比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组手术时间、术毕苏醒时间、术中失血量均显著少于对照组，在统计学上差异有统计学意义(P<0.05)。试验组和对照组的术后12 h镇痛成功率分别为82.61%(38例/46例)和63.04%(29例/46例),在统计学上差异有统计学意义(P<0.05)。试验组和对照组的药物不良反应主要有心动过缓、头痛、头晕、恶心，试验组和对照组不良反应发生率分别为13.04%(6例/46例)和8.70%(4例/46例),在统计学上差异无统计学意义(P>0.05)。结论帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛用于乳腺癌改良根治术镇痛及镇静效果均有明显提升，能有效延长镇静、镇痛时间，平稳控制患者围术期血流动力学水平。

关键词：
乳腺癌
右美托咪定
帕瑞昔布钠
改良根治术
超前镇痛
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乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，转移侵袭力强，晚期极易并发多病灶转移，乳腺癌改良根治术已成为治疗乳腺癌规范术式[1],然而该手术具备切除范围较广、产生创面大，术后常伴随剧烈疼痛等特点，易造成不适感受及术后负性情绪应激。超前镇痛方案作为一种通过防止外周和中枢敏感化，降低机体内伤害性刺激，从而减轻痛觉过敏和痛觉异常的镇痛方法，能减轻患者术后疼痛感并降低药物不良反应发生[2]。右美托咪定是有效的α2-肾上腺素受体激动药，具有镇痛及抗焦虑作用，能达到阻滞神经、辅助镇静的功效[3]。本研究旨在探究帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛对乳腺癌改良根治术患者术后镇痛的效果。

一、材料、对象与方法

1 研究设计

本方案按前瞻性、随机、开放、对照、单中心临床试验研究方法设计。

2 病例选择

选取2021年8月至2023年3月唐山市工人医院拟进行乳腺癌改良根治术的患者作为研究对象。本研究经唐山市工人医院伦理委员会批准(伦理批号：20210531)。所有患者均签署知情同意书。

诊断与纳入标准符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》[4]中乳腺癌的诊断标准。①美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesio-logists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②女性，且年龄>18岁；③符合乳腺癌改良根治术手术指征，单侧并在本院拟进行乳腺癌改良根治术手术。

排除标准①过量饮酒史或严重酗酒者；②合并严重心、肝、肾功能障碍者；③合并其他恶性肿瘤者；④合并严重感染、自身免疫性疾病或凝血功能障碍者；⑤存在慢性疼痛史或痛觉过敏者；⑥对治疗药物过敏及药物禁忌证者；⑦患认知障碍或精神疾病患者；⑧长期服用抗抑郁药、镇静药及麻醉性镇痛药者；⑨妊娠期及哺乳期女性。

3 药品

注射用帕瑞昔布钠，规格：每瓶40 mg(按C19H18N2O4S计),批准文号：国药准字H20223593,批号：210418,广东众生药业股份有限公司生产；盐酸右美托咪定注射液，规格：每瓶1 mL:100 μg (按右美托咪定计),批准文号：国药准字H20130093,批号：210422,江苏恒瑞医药股份有限公司生产；咪达唑仑注射液，规格：2 mL:10 mg, 批号：200417,批准文号：国药准字H10980025,江苏恩华药业股份有限公司生产；丙泊酚乳状注射液，规格：每瓶10 mL:0.2 g, 批号：210402,批准文号：国药准字H20163040,西安力邦制药有限公司生产；枸橼酸舒芬太尼注射液，规格：每瓶2 mL:100 μg(按C22H30N2O2S计),批号：210202,批准文号：国药准字H20054172,宜昌人福药业有限责任公司生产；苯磺顺阿曲库铵注射液，规格：5 mL:10 mg, 批号：210103,批准文号：国药准字H20183042,江苏恒瑞医药股份有限公司生产。

4 分组与治疗方法

将患者依据计算机随机数表法进行随机分组，分成对照组和试验组。术前均禁食禁水6～8 h, 入手术室后对其无创血压、心电图及指脉氧情况进行持续监测，并建立外周静脉通道。

对照组：麻醉诱导、维持方案为0.05 mg·kg-1咪达唑仑+1.0～1.5 mg·kg-1丙泊酚+0.4 μg·kg-1枸橼酸舒芬太尼+0.15 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵；试验组：在对照组基础上给予帕瑞昔布钠40 mg静脉滴注+右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1持续泵注的超前镇痛方案。诱导后5 min气管插管进行机械通气，并根据术中脑电双频指数(bispectral index, BIS)调节浓度，维持在45～60。患侧乳腺切除+腋下淋巴结清扫术均由同一医师团队完成。术后待患者意识和自主呼吸恢复后拔管。

5 观察指标与疗效评价

超前镇痛效果用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[5]对患者术后6、12、24及48 h疼痛情况进行判定，总分10分，0分为无痛，10分为剧痛。

术后镇静效果用Ramsay镇静评分[6]对患者术后6、12及24 h镇静情况进行判定，1分表现为烦躁不安，2分表现为能安静合作，3分表现为嗜睡并能听从指令，4分表现为睡眠状态但能唤醒，5分表现为中度睡眠状态、反应迟钝，6分则是对呼叫无反应的深度睡眠状态，2～4分为镇静满意，≥5分为镇静过度。

血流动力学指标[7]7] 观察并记录2组患者麻醉诱导前(T0)、插管后1 min(T1)、手术45 min时(T2)、拔管时(T3)的心率(heart rate, HR)和平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)水平变化情况。

手术改善指标观察并统计2组患者手术时间、术毕苏醒时间以及术中失血量。

疗效评价术后12 h依据《中国麻醉学指南与专家共识》[8]标准下对患者术后疼痛进行分级，其中0级：无痛，或咳嗽时疼痛；1级：伴随轻微、间断、可耐受性切口疼痛，睡眠质量不受影响；2 级：伴随中度、长时间持续性可耐受性疼痛，睡眠质量差；3级：伴随强烈、不间断、不可耐受性剧烈疼痛，无法入睡且依赖镇痛用药。镇痛成功率=(0级人数+1级人数)/总人数×100%。

安全性评价观察并统计2组患者围术期出现心动过缓、头痛、头晕、恶心等药物不良反应情况。

6 统计学处理

用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，2组组间比较用t检验，多组间用多重比较法LSD检验；计数资料以n(%)表示，组间比较用χ2检验。

二、结果

1 一般资料

本研究共筛选197例，成功入组92例，无受试者脱落。2组患者年龄、性别、ASA、患侧位置等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),组间具有可比性，见表1。

2 2组患者镇痛效果的比较

试验组术后6、12及24 h VAS分别为(2.09±0.72)、(4.17±1.07)和(4.07±1.05)分均低于对照组[(2.61±1.03)、(4.76±1.27)和(4.65±1.11)分],2组患者6、12及24 h时间段VAS比较，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 2组患者的一般资料比较

表2 2组血流动力学指标比较

3 2组患者镇静效果的比较

试验组与对照组术后6 h Ramsay镇静评分分别为2.85±0.62和2.11±0.73,12 h Ramsay镇静评分分别为1.41±0.28和1.06±0.15,24 h时Ramsay镇静评分分别为1.15±0.18和0.64±0.13。2组患者6、12及24 h时间段Ramsay镇静评分比较，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。

4 2组患者血流动力学指标的比较

T0～T3时间点内，2组HR、MAP指标比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组和对照组T2～T3时刻HR、MAP均显著低于T1和T0时刻(均P<0.05),T2～T3时刻试验组HR、MAP与对照组比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。

5 2组患者手术改善指标的比较

试验组和对照组手术时间分别为(88.22±13.39)和(98.89±13.72)min, 术毕苏醒时间分别为(21.63±5.63)和(29.74±5.24) min, 术中失血量分别为(114.85±19.94)和(130.02±22.61)mL,试验组上述指标与对照组比较，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。

6 2组患者镇痛成功率的比较

试验组和对照组的术后12 h镇痛成功率分别为82.61%(38例/46例)和63.04%(29例/46例),在统计学上差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组镇痛成功率比较(n,%)

7 安全性评价

试验组出现2例心动过缓患者、2例恶心呕吐、头晕头痛2例，药物不良反应发生率为13.04%(6例/46例);对照组出现1例心动过缓、1例恶心呕吐、头晕头痛2例，药物不良反应发生率为8.70%(4例/46例)。2组药物不良反应发生率比较，在统计学上差异无统计学意义(P>0.05)。

三、讨论

乳腺癌作为女性常见恶性肿瘤之一，其发病率呈现上升趋势，且趋向年轻化，严重危害女性健康及生活质量[9],目前，临床治疗主要以手术根治为主，但因其创面较大，且在进行腋窝淋巴清扫时易损伤神经及血管，导致术后手臂及肩胛运动功能障碍，易发生疼痛[10]。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动药，能起到有效的镇静、镇痛效果，降低机体应激反应[11]。帕瑞昔布钠作为选择性环氧合酶-2受体拮抗药，能够发挥较好的镇痛效果，且其药物不良反应相对较少[12]。有研究发现[13,14],帕瑞昔布钠及右美托咪定均可对外周环氧酶进行抑制并预防外周痛觉神经敏化，能对中枢神经、重要脏器起到保护作用，降低围术期谵妄及认知障碍发生风险，且联合作为超前镇痛方案在高龄患者中安全性更佳[15]。

本研究用帕瑞昔布钠联合右美托咪定对乳腺癌改良根治术患者实施超前镇痛，结果显示试验组术后24小时VAS显著低于对照组，提示帕瑞昔布钠联合右美托咪超前镇痛可以显著增强术后短期镇痛效果；针对术前、术后T0～T3时间点的HR、MAP血流动力学指标发现，试验组HR、MAP水平波动幅度较对照组更为稳定，且拔管时水平均低于对照组。试验组术后6、12、24 h Ramsay镇静评分均显著高于对照组，提示帕瑞昔布钠联合右美托咪定超前镇痛方案可以有效减少术后躁动风险，降低乳腺癌切除术患者麻醉风险。试验组手术时间、术毕苏醒时间以及术中失血量均显著优于对照组，提示超前镇痛方案可以有效地稳定术中麻醉效果，加速手术进展并减少术中出血。本研究报道了心动过缓、恶心欲吐、头晕、头痛等轻微药物不良反应，但2组总药物不良反应率无明显差异，提示超前镇痛方案具备良好的临床安全性。由于本研究样本量仅为92例，样本量较小，期待更深一步的试验证实。

参考文献:

[1]刘晓岭,邓爱诗,韦伟.2022.V4版美国国立综合癌症网络乳腺癌临床实践指南:外科部分解读 [J].临床外科杂志,2023,31(1):24-27.

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[6]杨宝兵,王若愚,王迎斌,等.地佐辛联合罗哌卡因超前镇痛对乳腺癌改良根治术患者术后躁动的影响 [J].解放军预防医学杂志,2019,37(8):147-149.

[7]谢星彤,梁龙.右美托咪定联合地佐辛对乳腺癌手术患者血流动力学炎性因子应激反应及术后麻醉恢复的影响 [J].临床心身疾病杂志,2023,29(1):13-21.

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[9]中华医学会麻醉学分会.中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识(2018版) [M].北京:人民卫生出版社,2018:137-139.

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