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血流导向装置在颅内椎基底动脉干大动脉瘤治疗中的应用

2024-09-30 13 上传者：管理员

摘要：目的探讨血流导向装置在颅内椎基底动脉干大动脉瘤（VBTLAs）治疗中的应用价值。方法回顾宜宾市第二人民医院2018-01—2023-08治疗的45例颅内VBTLAs患者的临床资料，其中采用血流导向装置治疗者20例（A组），采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗者25例（B组），对比2组治疗效果、预后、术后复查结果及颅脑血流动力学等。结果 2组患者术后支架置入成功率均为100%,A组、B组术后即刻动脉瘤完全栓塞率（90.00%比80.00%）比较无统计学差异（P>0.05）。A组手术时间短于B组（P<0.05），但2组住院时间比较无统计学差异（P>0.05）。A、B组围术期及随访期间并发症发生情况及出院时、术后6个月的预后结局比较无统计学差异（P>0.05）。A组、B组术后6个月时分支血管通畅率（85.00%比92.00%）比较无统计学差异（P>0.05）。A组术后2 d时瘤腔内平均壁面应切力（WSS）、瘤颈与载瘤动脉的血流速度低于B组，低壁面剪应力区域（LSA）、瘤腔内的相对滞留时间（RRT）及患侧大脑中动脉的血流速度高于B组（P<0.05）。结论血流导向装置对颅内VBTLAs患者的动脉瘤栓塞率、预后结局与支架辅助弹簧圈栓塞一致，但可改善患者血流动力学。

关键词：
动脉瘤栓塞率
支架辅助弹簧圈栓塞
脑血流动力学
血流导向装置
颅内椎基底动脉干大动脉瘤
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颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的首要原因，表现为颅内动脉壁呈隆起的瘤样结构，椎基底动脉干是动脉瘤的主要部位[1-2]。颅内椎基底动脉干大动脉瘤（vertebral basilar trunk large aneurysms,VBTLAs）直径≥10 mm，发病率较低，但自然预后差，较前循环的大动脉瘤病死率更高[3-4]。由于该位置的解剖学结构较为特殊，临近颅内诸多神经分支、血管，难以实施开放性手术，操作难度高，术后并发症多[5]。

近年来，血管内介入栓塞术成为治疗VBTLAs的首选手术，无需暴露后颅窝狭窄空间，避免损伤周围重要的神经分支、血管，安全性较高[6-7]。血流导向装置是一种自膨式、高金属覆盖率的密网支架，对所有部位的未破裂宽颈颅内动脉瘤均有较高的安全性与有效性，不受动脉瘤直径限制，被美国食品药品监督管理局认证为Ⅰ级治疗策略[8]。对于特殊类型的动脉瘤，血流导向装置是否能取得较好效果，临床报道较少。本次研究分析血流导向装置在VBTLAs患者中的应用价值，旨为临床提供参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾宜宾市第二人民医院2018-01—2023-08收治的45例VBTLAs患者的临床资料。纳入标准：（1）经脑血管造影确诊为颅内动脉瘤[9];(2）未破裂型，瘤体直径≥10 mm;(3）瘤体位置在椎基底动脉干，单个瘤体；（4）有完整的手术及术后结果观察资料。排除标准：（1）动脉瘤破裂者；（2）椎动脉颅外段的动脉瘤；（3）伴心、肝、肺等严重脏器病变无法耐受手术者；（4）椎基底动脉延长扩张症者；（5）椎基底动脉主干上分支血管动脉瘤；（6）感染性动脉瘤或创伤性动脉瘤；（7）恶性肿瘤患者。其中，采用血流导向装置治疗者20例（A组），采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗者25例（B组），2组患者的临床资料经对比差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法

2组患者术前均经磁共振血管成像（MRA）、脑血管造影等检查明确瘤体位置。A组采用血流导向装置，全麻下进行股动脉穿刺，采用Seldinger技术，置鞘，全身肝素化，做全脑血管造影、瘤体血管三维重建，于锁骨下动脉靠近椎动脉起始部置入长鞘，不可进入椎动脉。于瘤体位置选择椎动脉置入引导管（6F），测量瘤体的长、横径以及载瘤动脉的血管直径，选择合适型号的支架系统。在微导丝引导下，通过导管输送Pipeline血流导向装置至动脉瘤，于较为平直的血管处将装置头端打开，缓慢回拉至合适部位，支架头端锚定，缓慢释放支架，期间可适当对支架进行推挤，使装置能完全贴壁，瘤体被装置完全覆盖，瘤体两端的血管被装置覆盖距离5 mm。若患者需要加用弹簧圈栓塞，在送至支架导管后，先置入弹簧圈栓塞，再采用血流导向装置栓塞。

表1 2组患者的临床资料比较

B组采取支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术前、术中操作与A组相同，将栓塞微导管置入瘤腔内，应用羁留技术或半羁留技术，在支架辅助下对动脉瘤进行弹簧圈致密栓塞。支架与近端血管直径几乎一致，长度能完全覆盖瘤体并超过瘤体远端、近端的5 mm。

2组患者术后立即进行脑血管造影检查，并进行CT成像排除颅内出血。所有患者术后均常规应用抗血小板聚集药物。

1.3观察指标

(1）动脉瘤栓塞效果：手术结束后进行脑血管造影检查后，采用Raymond分级[10]，Ⅰ级（完全闭塞）：造影显示瘤颈、瘤腔内无显影情况；Ⅱ级（次全栓塞）：造影显示瘤体无显影情况，而瘤颈呈部分显影；Ⅲ级（部分栓塞）：造影显示瘤腔内存在造影剂滞留。（2）手术情况：手术时间、住院时间。（3）并发症：观察患者术后及随访期间的出血、缺血等不良事件，如支架血栓形成、血栓栓塞、脑梗死、短暂性脑缺血发作、远端脑实质出血、迟发性动脉瘤破裂、动脉瘤周围神经与脑组织压迫。（4）血流动力学：术前、术后2 d 2组患者均进行CT血管造影检查，采集图像数据并导入工作软件，选取设定阈值，提取所需血管，计算血流动力学，包括动脉瘤的瘤腔内平均壁面应切力（wall shear stress,WSS）、低壁面剪应力区域（low shear area,LSA）、瘤腔内的相对滞留时间（relative residence time,RRT）。采用头颅超声检测动脉瘤颈部位以及载瘤动脉的血流速度，患侧、对侧大脑中动脉的血流速度。（5）预后结局：出院、术后6个月时采用改良Rankin量表（modified Rankin scale,m RS)[11]评估，良好：m RS 0～2分；不良：m RS≥3分。（6）术后复查结果：术后6个月时再次入院复查，观察载瘤动脉、瘤体附近被覆盖的分支血通畅率、狭窄（狭窄率>50%）或闭塞率（分支血管闭塞100%）。

1.4统计学方法

数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的组间、组内数据分别用独立样本t检验、配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，采取χ2检验；样本量<40或存在理论数<2，检验方法为Fisher’s确切概率法；等级资料（即瘤体栓塞等级等）采取秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1术后即刻动脉瘤栓塞效果

2组患者术后支架置入成功率均为100%，支架贴壁良好，A、B组术后即刻动脉瘤完全栓塞率比较无统计学差异（P>0.05），见表2、图1。

表2 2组患者术后即刻Raymond分级比较[n(%)]

2.2手术情况

2.3并发症发生情况

2.4血流动力学比较

术前2组患者血流动力学参数比较无统计学差异（P>0.05），术后2 d时2组WSS及瘤颈与载瘤动脉的血流速度均降低，LSA、RRT、患侧大脑中动脉的血流速度均升高（P<0.05），与B组相比，A组参数改变更为明显（P<0.05），见表4。

2.5预后结局

2组患者出院时、术后6个月时的预后结局比较均无统计学差异（P>0.05），见表5。

2.6 2组分支血管通畅率比较

A组、B组术后6个月时的分支血管通畅率比较差异无统计学意义（χ2=0.070,P=0.791），见图3。

3、讨论

VBTLAs是后循环动脉瘤的重要类型，发生率较低，肿瘤破裂风险高，预后差[12]。因椎基底动脉瘤的体积较大，短期内瘤体体积不断扩大或形态不规则，易造成肿瘤破裂出血，因此临床多建议早期手术治疗[13]。由于动脉瘤体位于椎基底动脉干，位置深、体积大，毗邻重要神经血管，此时采用开放手术的难度较高，故多采用血管内介入术[14]。血流导向装置用于动脉瘤后可降低血液流速及压力，减轻瘤体负荷，避免动脉瘤体积增加及破裂，并可为内膜生长创造有利条件，使载瘤动脉重建，对前循环动脉瘤具有较好的治疗效果[15]，关于其对后循环动脉瘤的治疗效果，临床报道较少。

图1 患者男，65岁，A～D为术前、术后CT血管成像，A:VR成像；B：椎基底动脉干动脉瘤；C～D：术后VR成像显示血管血流通畅，动脉瘤致密栓塞；E～F：术前DSA显示椎基底动脉干动脉瘤；G～H：术后DSA显示动脉瘤致密栓塞，瘤腔内对比剂滞留

图2 2组手术情况比较

本研究发现，2组患者术后支架置入成功率均为100%,A组、B组术后即刻动脉瘤完全栓塞率比较无统计学差异，说明采用支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置均可栓塞动脉瘤。2组患者出院时、术后6个月的预后结局比较无统计学差异，进一步表明对于后循环动脉瘤，血流导向装置也能取得较为理想的治疗效果。Taschner等[16]对未破裂的颅内动脉瘤采用血流导向装置栓塞后，随访18个月无死亡，89%的患者动脉瘤闭塞满意。Suzuki等[17]证实，与弹簧圈栓塞术相比，采用Pipeline血流导向装置后，成本降低、手术时间缩短，再次治疗次数也明显减少。本研究显示，与支架辅助弹簧圈栓塞术相比，采用血流导向装置可缩短手术操作时间。血流导向装置的设计，最初就是用于大型、结构复杂的动脉瘤，支架结构紧密，可阻断进入瘤体的血液，使动脉瘤延迟性栓塞，并能为血管内皮细胞提供生长条件，促进瘤颈处内皮化，缩小瘤体体积，促使动脉瘤完全闭塞，同时其操作相对简单，减少栓塞导管的使用次数，对术者的微导管塑形要求较低，故可缩短手术操作时间[18]。

表3 2组手术并发症发生情况比较[n(%)]

表4 2组血流动力学参数比较（±s)

表5 2组预后结局比较[n(%)]

血流导向装置对VBTLAs的治疗，因后循环有更多的动脉穿支血管，在置入装置后可覆盖穿支血管，阻碍血流循环，增加了后循环缺血性脑卒中的发生[19]；同时，多数患者伴血栓形成，在置入金属物后可能导致支架处血栓形成，堵塞穿支血管[20]。目前相关指南指出，后循环动脉瘤采用血流导向装置治疗后，缺血性并发症发生率较高[21]。本研究显示，A、B组围术期及随访期间并发症发生情况比较无统计学差异，表明采用血流导向装置后患者并发症发生率与支架辅助弹簧圈栓塞相当，未发生脑梗死的原因可能是患者术后经抗血小板、肝素化等治疗，减少了缺血事件的发生。

血流导向装置主要是改变动脉瘤及载瘤动脉的血供方向及力度，减慢动脉瘤的血流速度，并逐渐形成慢性闭塞动脉瘤，远期闭塞率高[22]。关于对远期分支血管及血流动力学的影响，本研究显示A、B组术后6个月时的分支血管通畅率无统计学差异，说明金属装置完全覆盖不会影响分支血管，对脑血供影响较小，可避免神经功能损害的发生。在血流动力学方面，WSS增加会加大瘤体破裂出血风险，LSA异常增加、RRT降低会损害血管内皮细胞，导致血管壁内弹力层退化，动脉瘤破裂[23]。本研究显示A组术后2 d时WSS、瘤颈与载瘤动脉的血流速度低于B组，LSA、RRT及患侧大脑中动脉的血流速度高于B组，说明采用血流导向装置可改善患者脑血流动力学，重塑载瘤动脉的血液供应。Zhang等[24]研究显示，血流导向装置置入后可明显降低动脉瘤的血流速度及幅度，促使动脉瘤腔内的血流动力学趋于稳定。Chen等[25]研究指出，血管导向装置置入后，瘤内血流速度与动脉瘤的不完全闭塞有关。瘤内WSS降低、LSA及RRT增加促使瘤腔内血栓形成，闭塞动脉瘤[26]。传统支架辅助弹簧圈栓塞时，网孔大，金属覆盖率低，支架对瘤体血流冲击抵抗作用较弱，尤其对于大型动脉瘤，无法及时在瘤腔内形成血栓，从而对患者瘤腔及脑动脉的血流动力学影响较小[27]，而血流导向装置能阻断载瘤动脉对瘤体的血流冲击，减少流向瘤体的血流量，促进瘤内血栓形成，并对患者脑动脉血液循环的影响较小[28]。载瘤动脉血流速度增加，可能是金属支架影响栓塞部位的血管弹性及舒缩功能，此时远端的血流速度及血流量增加，有可能诱发迟发性脑出血，临床需高度重视[29]。

图3 2组分支血管通畅情况比较

血流导向装置治疗颅内VBTLAs有较高的完全栓塞率，远期预后结局较为理想，出血、缺血事件发生率较低，且能改善患者血流动力学，值得临床应用。本次研究样本量小、观察时间短，研究结果可能存在偏倚，需未来进一步研究。

参考文献:

[3]段佳,潘飞豹,谭关平.颅内椎基底动脉干大动脉瘤栓塞的时机及术后脑血管痉挛的因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2023,26(12):1488-1494.

[8]冯微,高文,王顺,等.血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的安全性和近期疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2023,26(6):682-686.

[21]中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会.血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南[J].中华神经外科杂志,2022,38(5):433-441.

[26]薛晓鹏,孙明江,钟海龙,等. Pipeline血流导向装置治疗椎动脉动脉瘤疗效分析[J].临床军医杂志,2024,52(4):360-364,368.

基金资助:四川省卫生和计划生育委员会科研课题(重点研究项目)(编号:20ZD002);

文章来源:王均,夏坤伟,徐伟.血流导向装置在颅内椎基底动脉干大动脉瘤治疗中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2024,27(10):1259-1264.