随着现代饮食结构与各年龄段人群社会压力的改变，我国乳腺癌的发病率逐年增高且呈年轻化趋势[1]。大多数乳腺癌患者有不同程度的失眠，不仅影响病程发展，加重焦虑、疲乏等症状，还影响生活质量与病情的进展[2]。研究显示，近50 %的肿瘤患者会发生睡眠紊乱，被称为癌因性失眠[3]。现阶段临床针对癌因性失眠治疗广泛使用镇静剂，但因其易反复、具有依赖性，不能从源头解决睡眠紊乱[4]。乳腺癌为器质性疾病，其失眠归属于中医“不寐”范畴，其病机为阳不入阴，脏腑失和，营卫不调，与六经气化传变机理具有高度的相似性。气化截断法是基于六气传变途径的特异性，以循经截断法、标本中见截断法、开阖枢截断法，通过阴病出阳、脏病出腑、腑病出经、里病出表等方式，达到病不传经，引邪外出，内外合调的治疗目的，可以应用于乳腺癌相关性失眠的治疗。

1、气化截断法概述

《素问·四气调神大论》言“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”,首先提出未病先防、截断传变的思想。《伤寒论》中提出“使经不传则愈”,外感邪气在太阳经时，基于六经循经传变理论，可通过针刺阳明经的合穴，从而使邪不传经，经尽而解，首次提出六经截断理论。《金匮要略》中提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,首先提出脏腑生克制化截断思想，当肝脏象系统发生病变时，应首先健全脾脏象系统，从而使邪不传脏，既病防变。《难经》言“假令心病传肺……肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也”,提出“七传者死”与“母子相传者生”的思想，进一步发展了脏腑生克制化截断思想。明代李梃在《医学入门·脏腑相通篇》提到“心与胆通”“肝与大肠相通”等理论，在开阖枢理论的基础上，提出了脏腑通治理论[5]。叶桂在《温热论》中，提出“务在先安未受邪之地”,在温病热伤中焦阴液时，加入咸寒入下焦的药物，以防止中焦热邪深入下焦阴分，提出三焦及卫气营血气化截断法。20世纪70年代，姜春华基于温病卫气营血理论正式提出截断扭转、先证而治的治疗方法[6]。贾英杰在姜老“摧陷廓清，扫荡涤穴，顿挫病邪”的基础上，提出通腑逐邪、解毒祛瘀法截断癌毒病程的发展，防止其传变[7]。仝小林在SARS的治疗过程中，提出“在表即可清气， 到气即可凉营， 咳喘下不厌早， 喘憋即需固脱”的截断防治思想。 历代医家对截断法理论不断深入研究，广泛应用于临床实践，取得了显著的临床疗效，故探析截断法内在气化传导机理，可用于乳腺癌相关性失眠治疗。

气化截断法在六经气化学说的基础上进行辨机论治，基于六气传变途径的特异性，以循经截断法、标本中见截断法、开阖枢截断法截断病程，通过阴病出阳、脏病出腑、腑病出经、里病出表等方式，达到病不传经，引邪外出，内外合调的目的。

2、循经截断法治疗乳腺癌相关性失眠

循经截断法，主要针对乳腺癌属于寒水体质[8]易感寒邪为病的患者，这种体质大多为循经传变，即太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴传变，故治疗上需掌握病机传变，截断病程，使经不相传，或引经外传。传统的六经辨证论治体系，乳腺癌相关性失眠治疗大多从六经中与失眠相关的方证辨证论治。循经截断法以辨机论治为根本，即抓住乳腺癌相关性失眠病情发展的关键因素，进行六经辨机截断，如出现五苓散证之“脉浮，小便不利，微热消渴者”,即为太阳表邪由经传入膀胱寒水之腑，此为太阳蓄水所致，虽然五苓散证没有明显失眠证候，但只要抓住太阳寒水循经传腑之病机，就可以化气利水法治之，以求辨机论治。若乳腺癌相关性失眠伴有“心中懊忄农而烦，胃中有燥屎者”,此为阳明经气化热入腑，应予养荣承气汤峻下热结、顾护津液，防止病邪传变。若乳腺癌相关性失眠出现口苦，咽干，头晕，胸胁胀满，不欲饮食，此为少阳经腑同病，当从少阳枢机进行截断，予柴胡桂枝干姜方治之，此即和解少阳，截断太阴传变之理。若内有阳虚，外寒直入三阴，三阴以寒化热化为特征。乳腺癌相关性失眠在三阴阶段多属阳虚为本，阴火为标，若术后放化疗，出现失眠，低热，饮食不进，腹满，下利等症状，此为太阴脾土失运，中焦气虚，阴火内扰所致，即李东垣提出的“阴火”“气虚生大热”,应予补脾胃泻阴火升阳汤治之。李东垣在加减中提到“如见肾火旺……以黄柏、知母酒洗讫，火炒制加之”,此即防止太阴传变，以截断少阴传入之法。若患者白昼出现“脉微细，但欲寐”,精神困倦，夜间却出现“心中烦，不得卧”,昼眠夜醒之症状，此为少阴阳虚，虚火上浮，热扰心神，可以通过温阳敛阴法，予全真一气汤加乌梅、山萸肉等酸敛入肝之药物，截断病邪向厥阴传变。

3、标本中见截断法治疗乳腺癌相关性失眠

3.1 太阳少阴寒热互济

吴雄志认为乳腺癌患者表现为雌激素水平高，孕激素及雄激素相对较低，本质上属于太少两感证[9]。沈自尹[10]证实少阴肾阳虚可以通过下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺(HPAT) 轴调节生长激素和促生长细胞因子以及性激素的水平，这说明少阴系统与HPAT轴调节性激素水平的分泌联系紧密，而太阳与少阴互为表里，故相互影响。在经络学说中，手太阳小肠经与足太阳膀胱经同气相求，二者经络循行相互交接。在脏象学说中，小肠主泌别清浊，膀胱主升清降浊，二者脏腑相互联系。在标本中气理论中，太阳本寒标热，少阴本热标寒，二者阴阳相互络属，故古人将太阳与少阴寒热互济的功能称之为中见系统。人体一身之阴阳水火根源于太阳少阴中见系统。乳腺癌相关性失眠机理为阳不入阴，即太阳寒水与少阴君火标本中见系统失衡。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提到“发汗，遂漏不止……四肢微急”之桂枝加附子汤证，及“若微寒者”之桂枝去芍药加附子汤证，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》提到“反发热，脉沉者”之麻黄细辛附子汤证，均体现了太阳与少阴中见系统寒热互济的机理。少阴阳虚必然会引起太阳的卫外固摄功能的失调，太阳寒水过盛同样也会引起少阴命火的虚弱。水火失衡、营卫不和、阴阳失调是乳腺癌相关性失眠的根本病机。故治疗乳腺癌相关性失眠，必须注重太阳寒水—少阴君火之传变通路。临床上吴雄志教授常以阳和汤加减来治疗乳腺癌。阳和汤以麻黄、白芥子开太阳表部之阴寒积聚，熟地黄、肉桂、鹿角胶温补少阴命门之水火，三阴为递进关系，故以炮姜炭、炙甘草护卫中焦。乳腺癌相关性失眠还可以加黄连、肉桂使少阴心肾交泰，通过太阳—少阴系统从根本去调节乳腺癌相关性失眠的阴阳失衡状态。

3.2 阳明太阴升降相因

朱丹溪提出女子“乳房阳明所经，乳头厥阴所属”[11]。《素问·太阴阳明论》曰“阳道实，阴道虚”,阳明为阳土主纳食，太阴为阴土主运化，胃通降则和，脾阳升则健，故阳明太阴升降相因，为人体气机升降之枢纽。若阳明不降，则太阴不升，患者往往出现“胃不和而卧不安”之证，故阳明—太阴升降系统对于乳腺癌相关性失眠者的病情和预后至关重要。《素问·至真要大论》曰“阳明之上，燥气治之……太阴之上，湿气治之”。阳明性燥，太阴性湿。阳明病偏重于燥化，如“阳明之为病，胃家实是也”,因为阳明病易燥化，导致燥屎结于“胃家”。太阴病易湿化，如“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”。由于阳明太阴互为中见，二者往往燥湿也相互转化，常难以分辨。如乳腺癌患者阳明中气太过反而出现失眠、舌红苔腻、头晕、饮食欠佳等脾湿证，通过辛苦淡合化法渗湿有时疗效不佳。如太阴湿土中见太过，水湿停留，容易出现失眠、小便少、大便干、口渴等燥化证。阳明本燥而标阳，太阴本湿而标阴，故而二者标本同气，常从化中气为病，且二者升降相因，燥湿相济。在治疗脾胃素虚的乳腺癌相关性失眠过程中，必须注重阳明—太阴中见系统的关系。治阳明要截断太阴，治太阴要顾护阳明，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中亦提到阳明中寒，中见太阴表现为饮食不能进、呕吐，应用吴茱萸汤，一方面截断病邪由阳明向太阴传变，另一方面引病邪从太阴出阳明。

3.3 少阳厥阴风火相煽

《格致余论》认为乳岩的形成机理为“忧怒郁闷……肝气横逆而成”,《医宗金鉴》提出“气郁血热与火凝结”,可见乳腺癌的发病与肝胆非常密切，尤其是平素抑郁的乳腺癌患者。由于少阳胆火被郁，相火妄动，引动风木与相火搏结，循冲脉上逆，风火相煽，扰乱神机，出现失眠、焦虑、胸胁苦满、气上冲咽、口苦、咽干、头晕等症状。本证虽为少阳证，但病机实为厥阴少阳两感，可以用奔豚汤加减截断治疗。奔豚汤以黄芩、葛根清泻少阳相火，半夏降火和胃，甘李根白皮平冲脉，截断相火上炎之通道，当归、白芍、川芎和调厥阴以藏血[12],制约风木上亢，使厥阴少阳两感不传变。此外可加麦芽疏解肝木之郁，牛膝引龙雷相火归于下，代赭石重镇降逆和胃养心，煅牡蛎潜阳入阴。此为镇肝息风、截断厥阴少阳风火相煽之法。少阳本热标阳，治从本化，中见于厥阴，少阳有往来寒热相争，厥阴有寒热两极胜复，厥阴相火来自于少阳，少阳相火因厥阴才能敛藏于内。因此当肝郁型的乳腺癌患者出现上有失眠、消渴，中有不欲饮食、心中烦痛，下有下利等证候，即厥阴寒热错杂阶段，常以乌梅丸加减治疗。乌梅丸中以黄连、黄柏清君火、相火，使“君火以明，相火以位”,唯独未曾加黄芩，就是因为厥阴阶段相火不敛，冲炎于上，以致上热下寒，若以黄芩清相火，则厥阴寒胜热败，失胜复之机转。

4、开阖枢截断法治疗乳腺癌相关性失眠

4.1 太阳太阴为开

《素问·六微旨大论》曰“太阳之上，寒气主之”,郑钦安云“太阳为三阳三阴之首，居于寒水之地，其卦为坎……只要见得是太阳经证的面目，即是伤寒”[13]。太阳为人一身之藩篱，主人体阳气之开放，最易受风寒之邪侵袭，故称“太阳为开”。《伤寒论》提到“太阴之为病，腹满而吐……自利益甚”,所谓诸湿皆属于脾，太阴脾土最易感受湿邪，故《素问·六微旨大论》提出“寒湿相遘”,即太阳—太阴系统最容易受到寒湿侵袭而发病。在乳腺癌放化疗后常出现失眠、恶心、呕吐、低热、畏寒等症状，为太阳—太阴系统受损。太阳系统受损，寒水太过，以至于营卫失和；太阴系统受损，脾土不能运化，湿邪内生，太阳太阴合而发病则寒湿相搏，清阳不升，气血化生无源，水谷之精不得化，精微不能归心，心神失养，神明不能内藏，从而出现失眠等症。因此对于乳腺癌相关性失眠，由于寒湿相遘、营卫不和、气血化生无源所致，需截断太阳—太阴系统之传变，治太阳寒水要兼顾太阴湿土合化，治太阴要注意使邪从太阳太阴表里分解，如桂枝人参汤法及苓桂术甘汤法等。另外，太阳—太阴系统不但是邪气侵袭之“入”路，也是邪气外达之“出”路。

4.2 少阳少阴主枢

《黄帝内经灵枢集注·根结第五》 提出“开阖如户扉，枢犹转纽，舍枢则不能开阖”[14]。人体之阳枢主六腑阳气之出入，故而能转输阳气之少阳，为三阳之枢纽。人体之阴枢主五脏，以及心包阴精之生化，所以能统水火二气之少阴为三阴之枢纽。在三阴三阳开阖枢系统中，少阳—少阴主枢系统，决定了太阳—太阴主开系统与阳明—厥阴主阖系统的运行机制。在《伤寒论》四逆类方，如四逆散、四逆汤等，但两方的药物组成、内在机理的不同就体现了少阳—少阴主枢系统的机制。《桂林古本伤寒论》有“柴胡芍药枳实甘草汤”,并新增条文如“少阳病，气上逆……为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之”。实际就是将四逆散改为汤剂，并强调四逆散是治少阳胆气不降之主方。四逆散以柴胡疏肝主木之升发，推陈致新，芍药酸苦，一方面涌泄，一方面敛血，枳实行气导滞，与柴胡相配升降气机，运转枢机，用甘草之缓和，勿使柴胡枳实发散太过。可见四逆散实际就是运转少阳相火之气从三阳之枢而开少阴之郁。四逆汤则是通过附子、干姜、炙甘草来补充少阴命火本源不足从而运转少阴枢机系统。乳腺癌经过放化疗后出现乏力、手足发冷麻木，即少阴君火虚衰，加之精神上的抑郁、焦虑，使得少阳相火郁阻，君火失明，相火失位，两火失司，少阳少阴不能运转枢机，引发或加重乳腺癌相关性失眠。因此在治疗乳腺癌相关性失眠属于君火失明、相火失位病机时，要注重调节少阳—少阴枢机系统，如邪在少阳，使少阴失枢，可用小柴胡汤合黄连阿胶汤，疏解少阳枢机，补益少阴水火。如邪在少阴，使少阳失枢，可用麻黄细辛附子汤合四逆散，通过少阳—少阴枢机运转，从而使邪气阴病出阳，里病出表，截断病程，使经外传则愈。

4.3 阳明厥阴主阖

张介宾云“阳明为阖……为三阳之里也”。足阳明胃腑主阖气血，受纳水谷，手阳明大肠主传导糟粕，故而阳明主阖系统，对气血产生及糟粕传导通路具有重要的影响[15]。《素问·至真要大论》谓厥阴为“两阴交尽”,厥阴为太阴、少阴两阴之尽，不仅为肾水之子，亦为相火之母，为水火交接之地，故既主藏血使龙雷相火能阖藏于内，又能疏泄使气血流通。阳明为三阳之阖，使阳气内阖于里，以受纳腐熟水谷精微，从而排泄糟粕。厥阴为三阴之阖，使阳气能内合于阴气，水火寒热同归一气，厥阴阳明不从标本，而从少阳太阴之中见。可见厥阴—阳明主阖系统，为少阳—少阴枢机系统及太阳—太阴主开系统的运转奠定了气血基础。若乳腺癌患者之失眠为厥阴—阳明系统不能阖藏，既兼见木火上炎之头晕、咽干、心烦、胸闷之症，又见胃土失衡之恶心、呕逆之症，此为厥阴藏血失司，从化中见，相火上炎，同时阳明胃土失阖，不能抵挡木火之侵侮，标本阖藏不利，气机不能下行，反而上逆所致。临床可用千金温脾丸来治疗[16]。千金温脾丸即乌梅丸去蜀椒、乌梅、人参加吴茱萸、大黄，神曲、麦芽，从收敛厥阴阴血，护卫中焦之阳，到降厥阴寒浊上逆，以求通降厥阴—阳明主阖之机制。

综上所述，六经气化截断法治疗乳腺癌相关性失眠，是在辨机论治的基础上，根据六气及体质的差异性，截断病程从而达到治疗目的。若患者属寒水体质，感受外寒明显则可以根据循经截断法判断病程传变预后。因患者体质各异，若命火先天不足者，则少阴阳虚导致内寒，从太阳—少阴中见系统截断病程；若脾胃不和，升降失司，润燥失衡，从阳明—太阴系统进行截断。若平素抑郁，属于木火上炎，从少阳—厥阴系统截断病程。若病情复杂，寒湿相媾，内外合邪，从太阳—太阴主开系统表里双解，引邪外出以截断传变。若命火亏虚，相火内郁，两火失调，从少阳—少阴主枢系统，扭转枢机，截断病程。若厥阴不敛、阳明不降，从厥阴—阳明主阖系统进行截断。六经气化截断法的目的是阴病出阳、脏病出腑、腑病出经、里病出表，从而使经不相传或外传则愈。

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基金资助:吉林省教育厅科学技术研究项目(JJKH20210949KJ);

文章来源:马源,旋静,丁庆刚,等.运用六经气化截断法辨治乳腺癌相关性失眠[J].国医论坛,2024,39(05):4-7.