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国医大师张志远应用半夏经验

2024-11-08 3 上传者：管理员

摘要：国医大师张志远教授注重药物炮制品的使用，常取姜半夏、半夏曲辨证投予，应用于呕吐、精神类疾病的治疗方药之中；注重药物的储存时间，强调半夏存放时间当以3年为限，并非皆为“陈久者良”。临证运用半夏十分灵活，以其祛痰解郁，创制“释忧汤”和“十神汤”治疗情志病；以其和胃涤痰，用半夏秫米汤加减或创制的“催睡汤”治疗失眠；以其降逆平冲，用地魄汤加减平调阴阳，治疗汗证。

关键词：
催睡汤
十神汤
半夏秫米汤
地魄汤
释忧汤
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张志远(1920—2017年),男，山东中医药大学教授，国医大师，倡“医易相关”学说，精研中医各家学说，擅长总结与创新，对于风药理论、玄府学说等均有精妙阐述。张老临床重视中医源流，善用经方，巧于用药，积累了丰富的中药临床应用经验。

半夏为天南星科植物半夏的干燥块茎，首载于《神农本草经》,其“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”[1]。因祛痰降逆之功显著，历来被诸多医家推崇，将其用于咳痰、呕吐等病证的治疗方药中。《伤寒论》《金匮要略》中40余方应用半夏，在柴胡汤类方中用其治疗恶心呕吐、心下痞满的症状，如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；在麻黄汤类方中用其应对胸胀、咳逆等症状，如小青龙汤、越婢加半夏汤等。《本草新编》言其“统治痰涎甚验”[2]。《本草思辨录》称其为“治呕吐胸满之要药”[3]。国医大师张志远教授继承仲景先师应用心法，结合历代名家用药经验，在此基础上进行发展创新，通过长期临床研究，形成了独具特色的半夏应用经验。

1、半夏选用与储藏

1.1 重视炮制取佳效

中药的炮制，古时又称为炮炙、修事、修治等，是根据中医药理论，依照辨证施治需要和药物自身性质，以及调剂、制剂的不同需求进行的必要加工过程[4]。《本草蒙筌》言：“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失[5]。”由此可见，中药的炮制方法是否得当，直接关系到药效。半夏性温，有毒，《神农本草经》将其列为下品，生用会产生头眩、麻舌等不良反应，经合理炮制后毒性会降低，故临床上多取其炮制品。张老临证用姜半夏、半夏曲居多，半夏经炮制后，药性发生了变化，辨证投予，收效更佳。

姜半夏是半夏经姜汁、白矾共同炮制后的产品，张老主要将其应用于治疗呕吐的方药中。生姜可有效克制半夏的毒性，正如张山雷在《本草正义》中提到“古无制药之法，凡方有半夏者，必合生姜用之，正取其克制之义”[6],且半夏经此炮制后，得生姜的性味，止呕效力增强。半夏曲之名最早见于《太平惠民和剂局方》和《小儿药证直诀》,此时并未有其功效的具体描述。《本草纲目》记载半夏曲有化痰湿、消食滞之功，明确提出了半夏曲有消食滞的功效，后世应用半夏曲也多参考此功效[7]。现今半夏曲制备多为半夏加面粉、姜汁等调制成曲剂。张老指出半夏经此炮制后，除健脾和胃之功更加显著外，尚有治疗精神异常的作用，对出现情绪异常、饮食减少等问题的抑郁症患者，疗效颇佳。

1.2 半夏用陈但不超3年

李东垣于《珍珠囊指掌补遗药性赋》中言：“枳壳陈皮半夏齐，麻黄狼毒及吴萸，六般之药宜陈久，入药方知奏效奇[8]。”将半夏、陈皮、枳壳、麻黄、狼毒、吴茱萸列为“六陈”,强调非陈不贵。因半夏久存，可散其气味，降低毒性。张老认为药物储存时间过久，其毒性降低的同时，效力也会随之减少，选取半夏以3年为限，因半夏久存气味减弱，且易因保存不当而发生霉变，积压陈旧的半夏不再入药，可确保药物效力的发挥。张老曾治一患者，以呕吐为主要症状就诊，神疲乏力，纳差，眠一般，大便干，小便量少，舌红苔白腻。遣二陈汤加减，每日1剂，共3剂。患者服用1剂后，病情反而加重，检查另两剂药物发现，半夏为久存的碎品，于是令患者另购新品，继服两剂即愈。可见药物存放有时限，对“半夏陈久用之”应理性看待。

2、临证应用心法

2.1 祛痰解郁开脑窍

半夏燥湿祛痰功效显著，《药性论》言其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”[9]。《医学启源》谓其“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳”[10],故常被应用于痰证的治疗方药中。张老指出中医所言痰，含义很广，并非皆为支气管内排出的黏液，如《医述》中王隐君所论，痰随人体气机升降，无处不到，停于一隅，即能发病。幻听、狂躁、妄想、闭经、头痛、顽固不眠、行为失常等，皆与痰邪有密切关系，通过祛痰可以解除[11]。据此，张老亦将半夏应用于郁证与阿尔茨海默病的治疗之中。

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证，包括现代医学的焦虑症、抑郁症等[12]。郁证病机多以气机郁滞为主，但郁证日久亦会发生痰邪阻滞，如《证治汇补》所云：“惊怒忧思，痰乃生焉[13]。”情志因素导致气机失调，气血津液难以外达，容易导致水液内停，痰邪由生。故张老在选方用药上以开、散为主导，掌握“条畅”二字，除疏肝理气外，亦注重祛除痰邪。对于肝失疏泄，情志不畅，饮食不进的患者，创制“释忧汤”以祛痰解郁、调畅气机，解除郁证。方药组成：半夏曲6 g, 香附6 g, 甘松6 g, 柴胡6 g, 郁金6 g, 石菖蒲6 g, 藿香6 g。方中半夏曲健脾和胃，燥湿化痰；石菖蒲、郁金、藿香清心开窍，祛痰化湿；柴胡、香附疏肝解郁。此外还加入甘松健脾开郁，《医学衷中参西录》载甘松“盖为其气香，故善兴奋心脏，使不至于麻痹，而其馨香透窍之力，亦自能开痹通瘀也……又自能化多年之结”。张老临证取其甘温芳香之气以开郁悦脾、开窍醒神，使心神不为痰浊蒙蔽[14]。诸药相配，共奏祛痰解郁之功。

张老指出，阿尔茨海默病多发生在花甲之后，常呈进行性加剧。许多医家从脑髓失养方面入手，投六味地黄丸、桂附八味丸等，较少考虑到宿痰为患。陈士铎于《石室秘录》中言：“治呆无奇法，治痰即治呆也[15]。”指出呆病的发生与痰邪关系密切。老年人活动量小，性格改变，生活缺乏顺适，长时忧郁，阻滞气机，清浊升降失调，痰邪容易化生，心神、脑窍被蒙而失濡养，从而产生病理性改变[16]。如《丹溪心法》所云：“健忘精神短小者多，亦有痰者……此证皆由忧思过度，损其心包，致神舍不清，遇事多忘[17]。”临证若一味大补阴阳、气血，投予不当，往往阻遏气机出入升降，易加重病情。治疗上除开窍利气外，更应注重祛除痰邪。张老结合多年临床经验创“十神汤”,方药组成：半夏9 g, 茯神9 g, 旋覆花 9 g, 橘红9 g, 胆南星9 g, 节菖蒲9 g, 郁金9 g, 红花9 g, 远志9 g, 水蛭9 g。每日1剂，水煎分3次，口服。此方为蠲饮六神汤加减而成，蠲饮六神汤多被用于痰浊阻窍之症，方中取半夏、胆南星祛痰，同时秉持治痰先治气的原则，以橘红、旋覆花调畅气机，并用节菖蒲芳香开窍，茯神宁心安神。张老在此基础上将原方石菖蒲换为节菖蒲，以增强开窍的效果，配伍郁金解郁，远志养神，同时考虑到阿尔茨海默病往往伴随瘀滞，以红花与水蛭祛瘀开窍。诸药相配，效力甚佳。

2.2 和胃涤痰疗失眠

脾胃为人体中焦枢纽，气血阴阳之本，脾胃和则气机升降正常，阴阳调和；脾胃不和则易导致气血阴阳失和，从而发生失眠等病证。如《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安[18]。”对于脾胃不和而失眠的患者，张老注重调和脾胃，在此基础上配伍安神药物，如取半夏安和脾胃之功，以半夏汤加减治疗失眠。半夏汤首见于《黄帝内经》,用于治疗“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”[19]所致的失眠。《绛雪园古方选注》云：“半夏辛温，入胃经气分；秫，糯粟也，甘酸入胃经血分。升以半夏，从阳分通卫泻邪；降以秫米，入阴分通营补虚。阴阳通，卧立至[20]。”方中以半夏之辛通卫泻邪，秫米之甘通营补虚，二药共奏调和营卫之功。现代人的体质和生活环境与古人有较大差异，直接应用原方较难达到理想的效果。针对此种现象，张老对其剂量和配伍进行调整，半夏取30 g以上，重用其安和脾胃，以调和阴阳。吴鞠通认为半夏“一两降逆，二两安眠”[21],指出半夏用于治疗失眠非大剂量不可。并在此基础上加入夜交藤，亦用至30 g以上，夜交藤入心、脾二经，宁心安神，《本草正义》言：“其能引阳入阴耳……但止堪供佐使之助[6]。”取其引阳入阴，与半夏共奏调和阴阳之效。对于脾胃不和的失眠患者，疗效更佳。

失眠之源，并非一端，情志、饮食、环境等因素亦可引发失眠。如《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐[22]。”指出情志所伤可以导致失眠。《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也[23]。”指出食滞中焦，酿生痰热，亦可引发失眠。张老强调在治疗上根据病因病机的不同应有所偏重。半夏入脾胃经，对脾胃功能受损，酿生痰邪，从而导致心神失养的失眠，属适宜病证，《名医别录》谓其“消心腹胸中膈痰热满结”[24],《医学启源》云其“燥胃湿，化痰，益脾胃气”[10]。对于痰火扰神所导致的失眠，张老常用半夏进行调理，临证创“催睡汤”,用以豁痰清热，养心安神。方药组成：半夏10 g, 竹茹10 g, 百合20 g, 茯神15 g, 炒酸枣仁30 g, 龙骨20 g, 牡蛎 20 g, 合欢皮30 g。方中取半夏、竹茹化痰降逆，半夏性温偏燥，竹茹性微寒偏凉润，二者相制为用，消除痰邪功效更显；百合、茯神、酸枣仁、合欢皮补心益脾，安神定志；酸枣仁炒香后醒脾作用更强，在“补虚而安五脏，调和阴阳”的同时[25],健脾醒胃；龙骨、牡蛎重镇安神，《伤寒论》中龙骨与牡蛎配合，可治狂躁不安。《医学衷中参西录》谓龙骨“收敛元气、镇安精神”,谓牡蛎“性善收敛有保合之力”。二者相配，可助安神入眠[26]。此方祛除痰热的同时，注重补养安神，并加入镇静药物，重镇安神，对于由痰热引发，伴心神失养症状的失眠疗效颇佳。

2.3 降逆平冲治汗证

汗证，是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。《黄帝内经》将其按病因病机分为外邪与内伤两大类，外邪有风邪、暑邪、热邪、湿邪，内伤主要是劳伤，治疗上多以针灸调节阴阳平衡[27]。《古今医统大全》云：“汗出于心，热之所致。汗出于脾，湿气上腾。汗泄于肤，卫气不固。所以清心，则液荣于内而为血。和胃，液周流而不腾。实腠理，则卫气充而液不泄。知斯三者，治汗毕矣[28]。”将汗证分为热所致、湿所致、卫气不固所致3种，治疗上分别以清心、和胃、实腠理为大法，虽与《黄帝内经》的分类及治疗方法有所不同，但皆以协调阴阳为核心目的。对于汗证，张老强调阴阳不和为核心病机，治疗上当根据表里寒热虚实辨证施治。

汗液由水谷精微化生，《素问·评热病论》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精[18]。”脾胃为水谷化生之源，汗液的产生得益于脾胃的正常运化，所以对于汗出异常的患者，张老遣方用药时多加入调理脾胃之品。半夏入脾、胃经，《医学启源》谓其“燥脾胃湿”“益脾胃之气”[10],对于汗出伴有脾胃不和的患者，可以加入半夏，以为佐使，补益脾胃之气，促进津液化生。此外，张老临证时注重半夏降逆平冲的功效，用其治疗脾胃之气上逆所致的汗出。

半夏辛、平，平能降气，对于阳明之气上逆所致的汗出，投此颇佳，如《本草经解》云：“阳明之气本下行，上逆则汗自出矣，平能降气，所以止汗也[29]。”对于脾胃之气上逆，阴阳失调而汗出的患者，张老临证常取《四圣心源》[30]所载地魄汤进行加减，降气止汗，强土生水。方药组成：半夏6 g, 麦冬9 g, 白芍 9 g, 五味子9 g, 玄参9 g, 牡蛎15 g, 甘草3 g, 西洋参9 g, 人参6 g。每日1剂，水煎分两次服，效果颇佳。地魄汤原方以半夏、五味子降摄肺胃之逆，麦冬、白芍清君相之火，玄参清金益水，牡蛎敛精藏神。以胃土之降，助金水之收藏，调和阴阳，育津生液，治疗汗出。张老在此基础上加入西洋参清热养阴，人参健胃生津，《本草从新》言人参“补肺中元气”[31],亦符合助金收藏之理。对于汗出不止，出现口干、乏力、消瘦、五心烦热、大便秘结等症状的患者，投此方止汗以保护气液，疗效颇佳。

3、结语

半夏是临床常用药，张老临证时注重其炮制品的应用，以姜半夏及半夏曲居多，半夏炮制后在减轻不良反应的同时，可以增强其调和脾胃的功效；重视半夏的储存时间，一般以3年为限，放置时间过久也会影响其疗效的发挥。

张老在前人组方应用的基础上进行加减化裁，使半夏应用范围更加广泛。在治疗情志病时，以“开”为治疗核心，用其祛痰解郁，调畅气机；治疗失眠时，以“和”为主，用其平调脾胃，交通阴阳；治疗汗证时，以“平”为期，用其降逆下气，治疗阳明之气上逆所致的汗出。

参考文献:

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