糖尿病是严重危害公众健康的重大疾病,预计到2045年我国将有1.74亿的糖尿病患者[1]。大血管病变是糖尿病的重要并发症之一,其慢性且复杂的病变过程严重影响患者的生活质量,加重医疗负担[2]。临床上约80%的糖尿病患者死于大血管病变[3]。目前现代医学治疗以生活方式干预、降糖、降压、调脂、抗血小板等为主要治疗措施,然而在阻止或逆转病情进展方面仍存在不足。中医药在防治糖尿病大血管并发症中有独特优势,但是对其病因病机认识滞后,且临床上存在消渴本病与并发症割裂的现象,尚未探寻到疾病的关键病机,严重制约了中医临床实践。因此,本团队在系统梳理文献及临床实践下,以“厥阴风木”作为切入点,以“厥阴风木-气血津液-脉积”作为病理变化的主线,探析糖尿病大血管并发症的病因病机及防治策略,以丰富中医临床诊疗思路。

1、厥阴风木与消渴关系的理论溯源

黄元御在《四圣心源·六气解·厥阴风木》曰“风者,厥阴木气之所化也。其在天为风,在地为木,在人为肝……肝木以升发条达为本性……风木为五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁”[4],指出了厥阴风木的生理特点。肝为厥阴之脏腑,主风木之气,肝木的本性是升发条达。肝木为五脏之贼,一切疾病的起因,无不是因为肝木之气郁滞所致。糖尿病属于中医“消渴”范畴,历代医家对消渴病的认识多立足于“内热”,病位在肺、胃、肾三脏,治疗多从润肺燥、清胃热、滋肾阴入手,但临床疗效欠佳。《灵枢·本脏》载“肝脆则善病消瘅易伤”,指出了肝木与消渴的密切关系,肝体柔弱则易导致消渴病发生。至明清以后,消渴之证治有了很大发展。黄元御在《素灵微蕴·消渴解》中提出“消渴之病,则独责肝木,而不责肺金”[5],开创了从肝论治消渴之先河。郑钦安在《医理真传·三消症起于何因》中指出“消症生于厥阴风木主气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症”[6]。《黄元御医书全集·伤寒悬解》载“厥阴之经,以风木而孕君火……病则风动火郁,血液伤耗,而合邪刑金,肺津枯燥,于是消渴生焉”[7]。以上均提出了消渴病与厥阴风木(肝)之间关系的认识,肝木之气失常,疏泄不及,郁而化火,火邪伤阴,阴液亏耗,而发消渴。现代医学认为肝脏是人体重要的代谢器官,是糖代谢发病脏腑的核心,胰岛素可以直接通过人体的血液循环途径进入肝脏,促进人体内的糖原合成,抑制糖异生。如果肝脏代谢异常会导致胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗又会使肝脏、肌肉、脂肪组织等对胰岛素的敏感性降低,引起糖尿病的产生并加重病情发展[8]。有研究表明,肝气失常能够引起下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱,从而使糖尿病患者的能量与基础代谢率下降,在长期的慢性刺激下会导致胰岛的B细胞功能下降,糖代谢异常,从而出现糖尿病代谢性疾病[9]。这提示了厥阴风木(肝)失常与糖尿病发生密切相关。

2、厥阴风木失常为糖尿病本病发生之源

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病,它属于糖的代谢利用障碍,而糖在中医五味属于甘味,甘味在五行又归属于土。因此,糖代谢异常可直接反映出土系统的问题,即脾土。中医学以“天人合一”为医道,此为先哲上医对自然、宇宙、生命、疾病的一种认识方法。《黄帝内经·素问·宝命全形论篇》云“人以天地之气生,四时之法成”,体现了人生活在自然之中,与其他物质一样,均属于自然界的一部分,人与自然是不可分割的整体,而人体的疾病状态也不例外,也映射于其中。将血糖升高的病理状态放在自然之中,取类比象,认为血液周循全身,形如大地之河流,血糖升高的异常表现犹如河流之中沙土过多,土不安本位,流于江河之中,究其关键原因在于江河周边树木减少,导致沙土失于固摄,流于河流之中。因此,糖尿病本病的根源在于木系统,即为厥阴风木(肝)。另外,从脏腑而论,历代医家多从肺、胃、肾三脏来论述消渴。然不论涉及何脏,肝木之病理变化总是斡旋其间。肝气郁结则易从火化,火性炎上灼肺,肺阴耗伤,津液干涸则多饮而渴不止;肝肾同源,肝火亢盛则下劫肾阴,肾阴耗伤,下焦虚衰,肾气摄纳不固、约束无权而尿多,甚则如膏如脂,其消乃成;肝郁则木不能达,可致胃失和降,脾失健运,升降失常,气机不利,郁而化火,肆虐中宫,胃阴被灼,食入即化,则消谷善饥;脾运失司,精微不化,痰瘀内生,阻于脉道,而成脉积。因此,只有尽早畅达厥阴肝木之气,使脏腑各司其职,升降有序,气血相合,化痰瘀等有形病邪于无形,糖尿病本病将不会进展至大血管并发症阶段。

综上,糖尿病本病的根源在于厥阴风木的失常,它为糖尿病本病发生之源。糖尿病本病阶段,以厥阴风木失常为先,致使肝失调畅,气机紊乱,肝木乘脾,脾土失健,精微不化,气血津液代谢失常,痰瘀由生,滞于脉道,最终导致脉积形成。

3、脾土失健,气血津液代谢失常为糖尿病大血管并发症形成的核心环节

脾为后天之本,为气、血、津液化生之源。而气血津液是构成人体和维持功能活动的基本物质,这些物质的形成及生理功能,都与脾有着十分密切的联系。脾主运化水谷和水湿两方面。《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。《灵枢·痈疽》曰“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”。即生理状态下,气、血、津同源于中焦,出入脉中,动态调节,以濡养脉道,防止血脉受损。在未发生消渴或消渴病前期,脾主运化功能尚且正常,气血津液能够正常代谢。但因过食肥甘厚味或静坐少动等不良生活方式直接导致脾土受损,运化不及,痰湿内生,阻遏血行,则痰瘀由生;脾虚肝乘,肝气郁结,脾的运化功能进一步受损,气滞痰凝血瘀;痰瘀互结,搏结于脉络,从而形成脉积。而且,现代许多医家逐渐认识到脾运失常、痰瘀互结等在糖尿病血管病变中的重要作用[10-11]。谢红艳等[12]认为消渴发病之初,脾运失常在糖尿病血管病变发生发展过中起着关键作用。脾运失常,渐致脏腑功能失调,痰浊、瘀血等邪气在脾气亏虚的基础上进行量的积累,正虚邪盛,最终出现大血管病变。其中,痰浊、瘀血病理产物对应现代医学的高糖、高脂、高尿酸等异常代谢产物[13]。阮士怡、胡镜清等认为,痰瘀互结是动脉粥样硬化的主要病机,它也是脉积形成的最终的病理产物。而这些病理产物形成间接反映出机体气血津液代谢失常,它又与脾土失健密切相关。因此,在糖尿病血管病变发生、发展的过程中,不可忽视脾土功能[14-15]。

4、调和肝脾之气血,以求和合

纵观糖尿病全程,其关键病机在于厥阴风木失常,致使气机失调,肝木乘脾,脾土失健,肝脾不和,气血津液代谢失常,痰瘀互结,脉络瘀阻,而发脉积。因此,在糖尿病大血管并发症的防治中,以“调和肝脾之气血,以求和合”为总治则。肝木之气畅达,脾土运化正常,气血相合,“脉积”自消。

4.1 和肝脾,恢复脏腑功能

脏腑辨证为中医辨证体系的重要组成部分,尤其适用于一切内伤杂病。消渴病属于慢性内伤疾病,久病必然导致脏腑虚损。故在临床治疗中不可忽视调和脏腑。消渴病的发生与厥阴肝木、脾土密切相关。肝失疏泄,肝木乘脾,脾失健运,肝脾不和,进一步影响气血津液正常代谢,脉积衍生而成。故治疗当先和肝脾脏腑之性,以复肝脾之机,其中以畅达肝木为防治重中之重。现代医学认为肝的疏泄功能,可促进胆汁、胰液、胰岛素的分泌排泄。所以疏肝治法应贯穿糖尿病治疗的各个阶段[16]。而且国医大师吕仁和教授常选用柴胡疏肝散、四逆散加减,复肝主疏泄之用,其中疏肝理气药物包括香橼、佛手、紫苏梗、香附、郁金等[17]。《难经·七十七难》言“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪”[18]。赵进喜教授认为“脾病”应贯穿糖尿病发病过程的始终,并将关键脏腑定位在脾脏[19]。《医悟·积聚》云“培养脾胃,使中土健运,元气充足,残破之余积,将不攻自散”[20],由此可见调脾在糖尿病及大血管并发症防治中具有重要指导性意义。在治疗消渴患者时加入调和脾胃的药物以先安未受邪之地,充养后天之本,使气血津液生化有源,可选用黄芪、党参、山药、白术等药物以甘温调和、健运脾土、恢复脾土功能。倪青教授善用益气调枢降糖方,方中重用黄芪至60 g,白术20 g,党参15 g,益气宣通以助运脾胃之气,脾胃健运而化生津液[21]。因此,在糖尿病早期治疗中,和肝脾之性,尽早恢复脏腑功能,使得气血津液正常代谢,则脉积将无处可留。

4.2 行气血,重在理气机

痰浊、瘀血是导致糖尿病加重的重要病因,也是糖尿病大血管病变的主要病理产物。陈可冀院士牵头制定的“血瘀证”诊断标准,明确指出血瘀证与糖尿病大血管病变密切相关[22]。吴焕林等制定了中医“痰证”诊断标准,认为“痰证”主要指的是以“痰”作为致病因素在人体内生成与积蓄所导致的中医证候[23],为糖尿病大血管病变诊疗提供了有效支撑。而且,目前不少学者认为在糖尿病大血管病变的过程中,应重视“痰”“瘀”的存在,并把痰瘀同治、活血化痰作为基本的治疗原则[24]。而本课题组认为,痰瘀形成的前提在于气血不和,尤以气的失常为先。《灵兰要览·积聚》载“治积之法,理气为先,疏导为上”[25],提示了脉积的治疗应以调畅整体气机为主,只有全身机体气机调达,气行痰化,气行瘀消,这些有形病邪将不求而解。清代名医王清任大力推崇“气血论”,并以“调气活血”为活血化瘀开辟了崭新路径。王氏在活血时,重在调畅气机,会根据瘀血的部位而配以不同的调气之品。如瘀血在头面部则用麝香、酒、葱辛香行散,直达于上,方选通窍活血汤;瘀血在胸胁,则以柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈,通降胸胁之气,方选血府逐瘀汤;瘀血在膈下则以乌药、香附、枳壳调理肝脾,疏肝理气,方选膈下逐瘀汤;在少腹则以小茴香、肉桂直达于下,温通阳气,方选少腹逐瘀汤。《医学传灯·青筋》卷上记载的活血化痰汤[26]中,配以大腹皮、枳壳、木香、延胡索等行气药物,使全身气机调畅,则痰化瘀除。仝小林院士自拟“化斑汤(莪术、三七、浙贝母)”,化瘀消癥、祛痰散结[27]。方中重用莪术为行气破血散结之要药,用量多为9～30 g,治疗大血管不通,疗效显著。由此不难发现,治疗痰瘀等有形病理实邪自当重在调理气机。临床上许多疾病的表现往往是气病的外在征象[28]。“百病皆生于气”,气的失常,邪气反作,气血紊乱。故糖尿病大血管并发症出现多提示气病的生成。因此,气的病变不仅是消渴本病的根源,气血功能紊乱亦为脉积的主要潜在因素,故临床治疗中要以通行气血之法为基础,重点在于理气机,行气化痰通瘀,可祛有形病邪化为无形。

4.3 治病求本,注重本病

治病求本是中医辨证施治的基本原则。在临床诊疗中,应当抓住疾病的本质,了解疾病的主要矛盾,探寻引起疾病的根本原因,从而针对其根本原因进行辨证论治。糖尿病及大血管并发症的治疗亦然。糖尿病的发生与发展有一定的演变规律,而大血管并发症产生是基于糖尿病本病发展而来。近年来,有许多学者运用中医理论如伏邪理论[29]、痰瘀伏络理论[30]、毒邪理论[31]等来具体阐述糖尿病大血管并发症的病机及治疗,从一定程度上拓宽了临床辨证论治思路。但是,目前大多数学者重在强调糖尿病大血管并发症,却很少关注糖尿病本病,且尚未整体地厘清二者之间的关系,以重新思考和探寻疾病发病的根源。本团队认为,无论是消渴本病或是并发症,其病关键矛盾仍在于本病。糖尿病本病为疾病的上游环节,而大血管并发症为其下游环节,只有解决了糖尿病上游环节的关键问题,才能从根本上切断糖尿病向下游方向发展。

5、结语

目前,中医学对糖尿病大血管并发症病因病机的认识在不断地发展与变化,对糖尿病大血管并发症的防治产生了深远的影响。近些年,西医对糖尿病大血管并发症的防治策略从以往的“以降糖为中心”逐渐转变为“控制血糖与改善大血管事件和死亡结局并重”等综合性管理方案[32]。故越来越多中医学者对糖尿病大血管并发症的认识往往集中在有形实邪已成阶段,治疗多以化痰祛瘀为主,以祛除一切有形的病理实邪,却忽视了糖尿病本病,即有形病理实邪未形成阶段。本课题组另辟蹊径,由上而下纵观本病,从疾病上游出发,重新探寻糖尿病本病形成根源,从“厥阴风木”角度出发,提出了“厥阴风木-气血津液-脉积”的观点,其中厥阴风木失常为上游的关键病机,而脾土失健、气血津液代谢失常为本病下游核心病机,从下循上、由上论下、以上治下,治疗上以“调和肝脾之气血,以求和合”为原则,只有抓住疾病上游环节的关键病机,从疾病真正的上游源头来设立对治的方法,才能阻止疾病向下游传变,从而真正地体现出中医“治病必求于本”及“治未病”的思想,不断拓宽糖尿病大血管并发症防治的新思路。

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基金资助:国家自然科学基金项目(81704011); 河南省自然科学基金项目(232300420053); 河南省高等学校重点科研项目(23A360009);

文章来源:尚航静,马晨阳,郭慧,等.从厥阴风木探究糖尿病大血管并发症的防治思路[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(07):1121-1124.