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不同阻滞方案对腹股沟疝术后急慢性疼痛及复发的影响

2024-09-29 12 上传者：管理员

摘要：目的分析不同阻滞方案对腹股沟疝术后急慢性疼痛及复发的影响。方法前瞻性随机对照研究，选取2021年2月至2023年2月本院收治的92例腹股沟疝患者，均接受单侧腹腔镜腹股沟疝修补术，按照信封法随机分为试验组和对照组，各46例。两组均行全身麻醉方案，对照组予以侧路腹横肌平面（TAP）阻滞，试验组在对照组基础上予以TAP两点阻滞。比较两组术后不同时点视觉模拟评分法（VAS）、术前及术后白介素-6(IL)-6和C反应蛋白（CRP）水平、术后复发及慢性疼痛情况。结果两组患者术后VAS评分均呈下降趋势，且试验组术后各时点VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后IL-6、CRP水平均高于术前，但试验组IL-6、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。试验组复发及慢性疼痛总发生率低于对照组（P<0.05）。结论与侧路TAP阻滞相比，在腹股沟疝手术中使用TAP两点阻滞可有效改善患者术后急性疼痛，减轻炎症反应，降低术后慢性疼痛及复发风险，安全性高。

关键词：
侧路腹横肌平面阻滞
复发
术后疼痛
腹横肌平面两点阻滞
腹股沟疝
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腹股沟疝主要表现为患者站立或行走时腹股沟处有明显包块，可引发腹部症状，如局部坠胀、疼痛等，男性可能出现阴囊肿大，若不及时采取有效治疗措施，疝囊体积可持续增长，发生嵌顿，易引发缺血坏死、感染[1]，严重者可出现血压降低、昏迷，甚至死亡。目前，手术是治疗腹股沟疝首选治疗方式，具有良好临床效果，可促进患者生理机能恢复[2]。随着外科技术的不断进步，手术方式从传统疝修补术发展为腹腔镜疝修补术，在保证疗效的前提下使用微创术式，有利于促进患者快速康复。手术阻滞麻醉在疼痛管理中发挥重要作用，通过阻滞疼痛传导的神经，可以有效缓解各种急慢性疼痛，但由于麻醉药物和麻醉方式可影响机体免疫微环境，产生应激反应[3]，因此，在确保手术效果的同时需兼顾安全性。腹股沟疝修补术中可选择的麻醉方案包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部神经阻滞等，但不同阻滞麻醉方案是否有利于改善腹股沟疝患者术后并发症目前尚不明确。基于此，本研究拟分析不同阻滞方案对腹股沟疝术后急慢性疼痛及复发的影响，以期指导临床诊疗。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究已通过医院医学伦理审批同意。选取2021年2月至2023年2月本院收治的92例腹股沟疝患者做随机对照研究，均接受单侧腹腔镜腹股沟疝修补术，按照信封法随机分为试验组和对照组，各46例。纳入标准：(1)均符合腹股沟疝诊断标准[4]，经临床医师确诊；(2)年龄≥18岁；(3)均为择期手术，符合手术指征；(4)确认无认知障碍或精神类疾病，可全程配合；(5)患者及家属均知情同意。排除标准：(1)既往有慢性疼痛病史或镇痛药物长期服用史；(2)存在严重感染、血液系统疾病；(3)存在心、肝、肾等重要器官功能障碍；(4)近1月内服用过影响研究结果药物；(5)对手术中使用药物过敏；(6)依从性差、无故中途退出者；(7)临床资料缺失。两组性别、年龄、ASA分级和疾病类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2治疗方法

术前告知患者注意事项，需禁食8 h、禁水4 h，常规监测生命体征、开放静脉通道，效度、铺巾。两组患者均行全身麻醉，麻醉诱导药物为丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、咪达唑仑0.02 mg/kg和罗库溴铵0.3 mg/kg，建立气道通气，术中使用丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定行麻醉维持。密切监测患者生命体征，根据心率和血压变化调整药物。行全麻后予以区域神经阻滞。

1.2.1对照组：

行侧路腹横肌平面（transverse abdominis plane,TAP）阻滞。在超声引导下，观察腹横肌和腹内、腹外斜肌结构，进针方向垂直于腋中线，当针尖到达TAP后，回抽穿刺针，若无回血，则注入0.375%罗哌卡因20 m L。

表1两组患者基线资料比较

1.2.2试验组：

行TAP两点阻滞。将超声探头置于下腹部，观察腹壁肌肉结构，采取平面内进针方式，以腹横肌和腹内斜肌的髂腹下神经和髂腹股沟神经为靶点，注入0.375%罗哌卡因20 m L，完成后再予以侧路TAP阻滞，方法同对照组。

1.2.3手术及术后镇痛：

均行腹腔镜腹股沟疝修补术，术后均行标准化镇痛方案。

1.3观察指标

1.3.1疼痛度：

分别于术后2 h、6 h、12 h、2 4 h，评估患者静息状态下疼痛程度，使用工具为视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS)[5]。VAS范围0～10分，分数越高，则表示疼痛越严重。评估时测量3次，取平均值。

1.3.2炎症因子：

分别于术前及术后1 h抽取患者肘静脉血3 m L，送至检验科，经离心处理后留取上清液，分别按照酶联免疫吸附法检测白介素-6(interleukin,IL)-6水平，按照免疫比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平。

1.3.3并发症：

均随访12个月，截至2024年2月29日，记录患者是否出现术后复发及术后慢性疼痛并发症。若患者术后持续性疼痛超过3个月，且VAS≥3分，则判定为慢性疼痛。

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料如年龄、VAS评分、IL-6及CRP水平，以表示，比较行t检验，组间多时点计量资料比较采用重复测量方差分析（F）；计数资料如性别、美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists,ASA）分级、疾病类型和并发症，以n（%）表示，比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 VAS评分比较

两组术后VAS评分均呈下降趋势，且试验组术后各时点VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2炎症因子水平比较

两组术前IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后IL-6、CRP水平均高于术前，但试验组IL-6、CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

2.3术后复发及慢性疼痛并发症比较

两组均未发生术后感染和补片排异，试验组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。见表4。

3、讨论

腹股沟疝与年龄密切相关，受生理因素影响，生理机能衰退可造成腹壁肌肉力量下降，便秘、咳嗽等均可引起腹腔压力增加，导致其发病风险上升。与女性相比，基于男性身体结构特点，更易发生腹股沟疝。另外，随着年龄增长，患者身体机能和免疫能力均明显下降，且大多合并有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，上述因素导致患者手术耐受力明显下降，并发症发生风险上升。

表2 VAS评分比较

表3炎症因子水平比较

表4术后复发及慢性疼痛并发症比较[n(%)]

随着外科技术的不断进步，腹股沟疝手术由传统修补术发展为无张力腹股沟疝修补术，在提升临床效果的同时，需保证其安全性，降低术后并发症发生风险。但手术、麻醉药物和麻醉方式均为应激源，可引发全身性应激反应，影响机体免疫和循环系统，适当应激反应有助于提升机体适应性、保持内环境稳定。但由于受持续时间、手术分级和病情严重程度等多个因素影响，部分患者可能发生剧烈应激反应，出现心率加快、血压上升等异常变化，严重影响心血管功能。对于合并有心血管功能异常患者，剧烈应激反应可影响其免疫功能，并加剧心血管功能恶化，不利于术后快速康复和预后。

随着快速康复理念的大力推广，患者对手术的要求逐渐提高，要求应激反应小、并发症少，且疗效良好，因此，选择的麻醉方案不仅需保证手术过程平稳进行，还要有利于促进患者术后快速康复、减少并发症。腹股沟疝术后慢性疼痛是疝修补术后常见并发症之一[6]，不仅导致患者康复时间延长，还严重影响患者生活质量。另外，部分患者经疝修补术治疗后仍会出现复发[7]，需再次治疗。因此，需选择安全有效的麻醉方式。超声引导下行神经阻滞可实时观察穿刺部位及周围解剖结构，明确穿刺路线及深度，实现精准化麻醉药物注入，以促进麻醉药物扩散，达到满意麻醉效果，同时还能避免不必要穿刺导致的神经损伤、降低患者疼痛度。

本研究结果显示，两组患者术后VAS评分均呈下降趋势，且试验组术后各时点VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明TAP两点阻滞可有效缓解术后急性疼痛，究其原因可能为侧路TAP阻滞支配区域有限，且支配区域未被完全阻滞，镇痛效果被削弱，而TAP两点阻滞联合全身麻醉可覆盖手术区域神经支配范围，在前腹壁和侧腹壁广泛分布，甚至可扩散至胸腰筋膜，影响内脏疼痛感受器，故可发挥良好镇痛作用[8]。两组术后IL-6、CRP水平均高于术前，但试验组IL-6、CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），说明与侧路TAP阻滞相比，TAP两点阻滞有利于降低炎症因子水平。汪文娟等[9]在研究中提出，在上腹部手术中，通过超声引导行双侧TAP阻滞技术，有利于维持血流动力学稳定，缓解术后疼痛，减轻炎症反应。另外，试验组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），说明TAP两点阻滞可减少术后复发、术后慢性疼痛等并发症发生率。与之类似，罗文等[10]认为在成人嵌顿性腹股沟疝手术中于超声引导下使用TAP阻滞技术安全性高，并发症少。

综上所述，与侧路TAP阻滞相比，在腹股沟疝手术中使用TAP两点阻滞可有效改善患者术后急性疼痛，减轻炎症反应，降低术后慢性疼痛及复发风险，安全性高。但本研究同时存在不足之处，样本量偏小，且来源单一，易造成结构偏倚，缺乏患者远期随访数据，未来可延长随访时间，行大样本多中心研究以进一步证实。

参考文献:

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3杨光,高逸龙,田慧,等.右美托咪定对椎管内麻醉手术患者应激反应的影响[J].河北医药,2021,43(11):1693-1695,1699.

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10罗文,王勇,段鑫,等.超声引导下经Petit三角区腹横肌平面阻滞技术用于成人嵌顿性腹股沟疝手术78例分析[J].中国实用外科杂志,2022,42(7):786-789.