跌倒是我国老年人面临的重要健康威胁之一。在我国，跌倒是老年人因伤害死亡、因伤就诊的第1位原因，严重影响老年人的身心健康和生活质量。前期研究发现，我国中老年人跌倒发生率达到19.05%，严重跌倒（跌倒入院）发生率达到7.86%，中老年人跌倒疾病负担非常沉重[1]。此外有研究[2]显示新型冠状病毒感染疫情后，在可归因于伤害的死亡中，跌倒死亡率增加了43%。根据2008年WHO的定义，多重慢病（multimorbidity）指同一个体共存两种或两种以上慢性病[3]。2019年以来，我国多重慢病研究呈现研究多元化趋势，开始出现多重慢病与各类健康结局的相关性研究[4]，尤其多见多重慢病造成的卫生服务负担、孤独感、抑郁症、生活自理能力等方面的研究。

尽管国内已经开始研究中老年人慢性病与跌倒的相关性，但主要集中在单个慢性病与跌倒的相关性研究[5,6]，特别是慢性阻塞性肺疾病（COPD)[7]、Ⅱ型糖尿病[8]、脑卒中[9,10]、高血压[11]等多发慢性病与跌倒恐惧、跌倒发生的相关研究，或是在局部地区进行小样本多重慢病患者跌倒情况调查[12]，未见针对中老年人多重慢病与跌倒相关性研究。因此，本文基于中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS）第五期（2020）全国追访数据，分析我国中老年人跌倒影响因素及其与多重慢病的关联性。

1、资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于CHARLS第五期（2020）全国追访调查。CHARLS由北京大学国家发展研究院发布，是一项具备中国大陆45岁及以上人群代表性的追踪调查，旨在建设一个高质量的公共微观数据库，采集的信息涵盖社会经济状况和健康状况等多维度的信息，以满足老龄科学研究的需要[13]。本研究采用2020年的追访调查数据，该数据于2023年11月16日公开发布，是目前国内最新、最具全国代表性的中老年人调查数据。CHARLS各轮调查均获得了北京大学生物医学伦理委员会的批准。本轮家户问卷调查的实地工作方案伦理批准号为：IRB00001052-11015。本文不涉及伦理问题。本研究对象为我国中老年群体，纳入标准为45岁及以上的受访者。剔除部分结局变量缺失或不符合纳入条件的人群后，实际为19 122例。

1.2 变量与定义

本研究中跌倒的定义为近两年有无发跌倒，询问问题为两年内有没有摔倒过。严重跌倒的定义为两年内因跌倒就医，询问问题为两年内摔倒受伤严重到需要接受治疗。多重慢病情况根据受访者自报由医生确诊的慢病类型及数量定义，CHARLS共询问了15种慢性病：高血压、血脂异常、糖尿病或血糖升高、癌症等恶性肿瘤、慢性肺部疾病及肺心病、肝脏疾病、心脏病、中风、肾脏疾病、胃部或消化系统疾病，情感及精神问题、记忆相关疾病（老年痴呆症、脑萎缩等）、帕金森症、关节炎或风湿病、哮喘。本研究对慢病（患病）数量进行了统计分类为0、1、2、3、4、5种以上等6类。

参考国际指南[14]并结合前期研究基础，本研究在健康影响因素方面纳入了抑郁、身体疼痛、健康行为等变量因素。抑郁状态采用10个条目的流行病学研究中心抑郁量表（CES-D-10）来识别是否存在抑郁，每个条目的选项为“很少或根本没有”“不太多”“有时或者有一半的时间”和“大多数时间”，并根据实际问题相应赋予1～4分，得分相加后获得总分越高说明抑郁程度越高，参考该量表定义方法[15]，本研究中将0～15分定义为无抑郁，16～19分定义为轻度抑郁，20分及以上定义为重度抑郁。

此外，参考过往同类型研究还纳入了性别、年龄、教育水平、婚姻状态、居住地、吸烟状态、饮酒状态、身体疼痛等变量。其中，婚姻状态的已婚包括已婚并与配偶共同居住和已婚但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住两类，分居代表不再作为配偶共同生活，其他包括离异和从未结婚两类。教育水平中文盲指未受过教育，小学毕业涵盖私塾毕业，高中及以上包括高中毕业、中专（包括中等师范、职高）毕业、大专毕业、本科、硕士、博士毕业。居住地中城市指城或镇中心区，其他包括城乡或镇乡结合区和其他特殊区域。

1.3 统计学方法

本研究首先对样本人群基本情况进行统计描述，根据是否发生跌倒采用χ2检验进行了组间比较并报告P值。其次计算不同慢病数量中老年人跌倒及严重跌倒发生率并根据结果进行可视化呈现，对跌倒和严重跌倒发生率进行年龄的二次回归并制含95%置信区间的拟合曲线图，二次回归模型是线性回归的一种拓展，允许拟合一个二次方程，即包含独立变量的平方项。再次通过logistic逐步回归模型分析跌倒和严重跌倒的影响因素并报告调整后的比值比（adjusted odds ratio,AOR）及其95%置信区间（95%CI）和P值。最后对本研究纳入的所有变量类别进行了慢病数量对跌倒和严重跌倒影响的亚组分析并以森林图形式报告AOR和95%CI。统计描述和数据分析由Stata16.0完成，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 样本人群基本情况

本研究纳入样本19 122例，其中3 332例发生跌倒（17.42%）。发生跌倒的群体中，男性1 303例占39.1%,65岁以上1 654例占49.6%，教育水平越高的群体占比越少，文盲950例（28.5%）、未读完小学749例（22.5%）、小学毕业701例（21.0%）、高中及以上310例（9.3%），已婚2 319例占69.9%，城市735例（22.1%）少于农村的2 238例（67.2%），不吸烟2 177例占65.4%，不饮酒2 232例占67.0%，身体无疼痛的794例（23.8%）少于身体多处疼痛的1 153例（34.6%）和有一些疼痛的1 383例（41.5%），重度抑郁的1 537例（46.1%）多于无抑郁的1 496例（44.9%），无慢病329例（9.9%）、1种慢病592例（17.8%）、2种慢病654例（19.6%）、3种慢病508例（15.2%）、4种慢病451例（13.5%）均少于5种及以上慢病的798例（23.9%），所有纳入变量类别的跌倒发生组间差异均具有统计学意义（P<0.001），具体见表1。

2.2 跌倒和严重跌倒发生率

统计结果显示，45岁以上中老年人跌倒发生率为17.42%，严重跌倒发生率为6.86%。在患有0、1、2、3、4、5种以及上的6个群体中，跌倒发生率分别为8.99%、13.67%、17.04%、17.98%、23.76%、31.03%，组间差异有统计学意义（P<0.001），严重跌倒发生率分别为3.14%、5.24%、6.23%、7.33%、8.85%、13.80%，同样组间差异也有统计学意义（P<0.001），具体见图1。此外，二次回归拟合曲线显示，随着年龄的增长，跌倒和严重跌倒的发生率均不断上升，且跌倒发生率上升趋势更为明显（图2）。

表1 样本人群基本情况（n=19 122)  

图1 不同慢病数量中老年人跌倒及严重跌倒发生率

图2 跌倒和严重跌倒发生率二次回归拟合曲线图

2.3 跌倒和严重跌倒影响因素

表2和表3报告了跌倒和严重跌倒影响因素的逐步回归结果，在控制主要变量因素后，患有1、2、3、4、5种以及上的5个群体的跌倒发生率分别是无慢病群体的1.35、1.55、1.51、1.94、2.43倍，差异均有统计学意义（P<0.001），同时上述5个群体严重跌倒发生率也分别是无慢病群体的1.38倍（P<0.01）、1.46倍（P<0.01）、1.55倍（P<0.001）、1.69倍（P<0.001）、2.37倍（P<0.001），差异也均有统计学意义。

表2 跌倒影响因素logistic回归分析  

表3 严重跌倒影响因素logistic回归分析

2.4 慢病数量对跌倒和严重跌倒影响的亚组分析

为进一步评估慢病数量对跌倒和严重跌倒的影响，图3报告了对所有纳入变量分类群体亚组分析的结果。跌倒方面，慢病数量在男性群体（AOR=1.18）影响略比女性群体（AOR=1.16）更大，在45～64岁群体（AOR=1.18）影响略比65岁及以上群体（AOR=1.15）更大。慢病数量在教育水平中整体呈现教育水平群体越高影响越大的特点，在婚姻状态方面对其他不良婚姻状况影响最大（AOR=1.21），其次是已婚（AOR=1.18）、分居（AOR=1.16）和丧偶群体（AOR=1.12）。慢病数量在城市（AOR=1.17）和农村（AOR=1.16）群体中的影响相似，低于其他地区群体（AOR=1.22）。吸烟群体中慢病数量对跌倒影响最大（AOR=1.19），其次是戒烟群体（AOR=1.18）和不吸烟群体（AOR=1.16），在不饮酒群体（AOR=1.18）则高于饮酒群体（AOR=1.13）。在身体疼痛方面，慢病数量在身体无疼痛群体中影响最大（AOR=1.22），其次是有一些疼痛的群体（AOR=1.16）和多处疼痛的群体（AOR=1.13）。不同抑郁状态中，慢病数量在无抑郁群体中影响最大（AOR=1.19），其次是重度抑郁（AOR=1.15）和轻度抑郁（AOR=1.11），以上结果差异均具有统计学意义（P<0.05）。

慢病数量对严重跌倒的影响亚组分析结果与跌倒相似，但在个别变量分类中表现出更大的影响，例如慢病数量在其他不良婚姻状况（AOR=1.49）、分居（AOR=1.29）、高中及以上教育水平群体（AOR=1.35）等群体中表现出对严重跌倒产生了较跌倒更大的影响。

3、讨论

本研究发现，我国45岁以上中老年人群跌倒发生率为17.42%，严重跌倒发生率为6.86%。按照患有不同数量慢病划分，整体呈现慢病数量越多的群体跌倒和严重跌倒发生率越高的特点，患5种或以上慢性病的群体和无慢病群体的跌倒发生率分别为31.03%和8.99%，患5种或以上慢性病的群体和无慢病群体的严重跌倒发生率分别为13.80%和3.14%。在控制其他影响因素下的回归结果显示，患5种或以上慢性病群体的跌倒和严重跌倒发生率分别是无慢病群体的2.43倍和2.37倍，亚组分析结果也显示在所有纳入的变量类型中，慢病数量是跌倒和严重跌倒发生的重要危险因素。此外，性别、年龄、教育水平、婚姻状态、饮酒状态、身体疼痛、抑郁状态是跌倒的影响因素，性别、年龄、婚姻状态、身体疼痛、抑郁状态是严重跌倒的影响因素。

当前我国中老年人多重慢病患病率达到53.8%[16]，且多重慢病患病人数是单一慢病患者的2.4倍[17]，随着患病数量的增加将出现更多失能、残疾、精神压力等健康损失[18]，包括死亡率的上升[19]，其预防和管理工作成为健康老龄化进程中需要重点关注并应对的重大公共卫生问题[20]。根据中国疾病监测系统数据，跌倒已成为我国65岁以上老年人因伤致死的首位原因，全国每年约有4 000多万老年人至少发生1次跌倒[21]，跌倒已然也成为了我国亟需应对的重大公共卫生问题。近年来，国内高度重视中老年人跌倒问题，根据国家疾病预防控制中心有关报道[22]，近年国家疾控中心慢病中心于2022年起组织实施了全国老年人跌倒流行病学调查项目，目前已对河北省、广东省、湖南省、黑龙江省等多地开展调研，并召开全国预防老年人跌倒能力建设培训班，组织编写了《预防老年人跌倒健康教育教程》《社区老年人跌倒预防控制技术指南》《预防老年人跌倒健康教育核心信息》等。然而，即使中老年人跌倒持续高发、疾病负担沉重并受到广泛关注，跌倒依然是学界开展研究最少的死亡原因之一[23]。随着老龄化程度日益加深，预防中老年人跌倒，已经成为全社会面临的一个重要课题，结合本研究结果，尤其应对中老年人多重慢病患病进程中的跌倒问题引起重视。

文献研究发现，长期以来许多研究都表明中老年人跌倒是可以通过多方面干预进行有效预防的，干预措施不仅可以减少跌倒还可以降低跌倒带来的相关伤害及其严重程度，近年来国内外跌倒干预研究呈现出多样化特点，有效的干预措施包括健康教育[24]、运动和物理治疗[25]、优化环境[26]、营养干预[27]等，同时也不断形成中老年人跌倒预防相关指南和专家共识[28]，但是大多没有将多重慢病（慢病患病情况）纳入筛查、风险评估及干预措施的过程，多见仅将心脑血管疾病、尿路症等疾病作为跌倒风险因素。基于此，本文提出以下对策建议：

第一，加强中老年人跌倒预防的全方位、系统性干预。跌倒是可以预防的，可以通过采取科学的预防措施控制中老年人跌倒影响因素，减少中老年人跌倒风险，降低跌倒后损伤的严重程度。随着人口老龄化进程的加快，一方面应加强社区中老年人跌倒干预工作开展，例如探索将跌倒干预纳入基本公共卫生服务工作中，另一方面还可以尝试以线上线下相结合的方式进行健康科普教育，提高预防老年人跌倒的意识。随着慢病患病数量增加会导致跌倒和严重跌倒率的大幅上升，中老年人应加强控制多重慢病情况减小跌倒和严重跌倒发生率及其带来的相关健康损失，同时尤其需要重视身体疼痛、抑郁、不良婚姻状况、高龄、女性、多重慢病等高危人群及相关危险因素。

图3 慢病数量对跌倒和严重跌倒影响的亚组分析

第二，重视多重慢病临床管理工作，控制中老年人慢病患病数量。中老年人多重慢病问题应引起更加广泛的重视，加强中老年人多重慢病的临床管理工作，减少因多重慢病带来的不良健康结局。本研究发现，几乎所有亚组中慢病数量的增加都会增加对跌倒和严重跌倒发生率，说明多重慢病是中老年人跌倒和严重跌倒发生的显著危险因素，此前众多研究[16]表明多重慢病会导致身体功能损失、不良精神状况和其他不良健康结局，本研究结果表明多重慢病还会增加中老年人外伤发生的可能性，提示亟需加强多重慢病临床管理工作，助力实现健康老龄化。

第三，在跌倒筛查、风险评估及干预工作中加入多重慢病变量因素，对多重慢病患者跌倒采取针对性干预措施。在中老年人跌倒调查、预防工作中应加入多重慢病（慢病患病情况）因素，全面充分考虑中老年人自身健康情况，提高跌倒高危人群的识别和干预能力，探索在跌倒筛查、流行病学调查量表中加入多重慢病因素，同时在中老年人多重慢病管理工作中重视跌倒问题，降低跌倒发生率，减少严重跌倒及跌倒带来的相关伤害。

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基金资助:广东省医学科学技术研究基金项目(编号:C2023058); 广州公共卫生服务体系建设研究基地资助项目; 广东省高校哲学社会科学重点实验室——公共卫生政策研究与评价重点实验室资助项目(编号:2015WSY0010);

文章来源:陆翘楚,王康,张露文.中国中老年人的多重慢病与跌倒风险:基于CHARLS的证据[J].实用医学杂志,2024,40(13):1851-1858.