血液透析通过将患者机体内的毒性物质清除，纠正水电解质紊乱，使机体处于正常的状态中，是治疗肾病的有效治疗手段，能有效延长患者的生存期限[1,2,3]，但持续性透析需要长期使用功能良好的血管通路，自体动静脉内瘘（AVF）因其具有并发症较小、建立成本低等多种优势，因此成为血液透析通路的首选[4,5]。在既往临床治疗过程发现，随着透析频率的增加及基础疾病的患病率的增多，AVF的并发症发生风险较大，如假性动脉瘤等，会影响AVF功能，进而影响治疗效果[6]。常规护理通过健康指导等方式，在一定程度上可提高患者重视程度，但对并发症缺乏有效的护理措施，对患者自我护理能力的提高影响甚微[7]。多学科诊疗模式（MDT）通过将不同科室医护人员组成内瘘专项小组，根据患者病历建立健康档案，予以健康宣教，分层管理等对患者进行科学、合理的处置方法，能有效降低并发症的发生率[8,9]。本研究将MDT模式应用在AVF假性动脉瘤患者中，探讨其效果，现报告如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2021年11月—2023年1月医院收治的137例AVF假性动脉瘤患者作为研究对象，纳入条件：均接受维持性血液透析；年龄超过18岁；均接受AVF术，且已经形成成熟的内瘘；预计生存时间超过2年者。排除条件：凝血功能异常者；入院前接受假性动脉瘤介入或手术治疗者；近期服用抗焦虑等药物者；中途转院或退出者。将所纳入患者按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组68例和观察组69例。对照组中男38例，女30例；年龄38～60岁，平均55.71±10.12岁；透析时间1～2年，平均1.55±0.32年；疾病类型：慢性肾小球肾炎33例，高血压肾病9例，糖尿病肾病23例，其他3例；AVF位置：吻合口10例，穿刺部位35例，非穿刺部位23例；文化程度：小学及以下5例，初中及高中28例，大学及以上35例；BMI 19～24，平均21.75±1.38。观察组中男41例，女28例；年龄38～61岁，平均56.16±10.35岁；透析时间1～2年，平均1.48±0.27岁；疾病类型：慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病11例，糖尿病肾病25例，其他2例；AVF位置：吻合口11例，穿刺部位37例，非穿刺部位21例；文化程度：小学及以下8例，初中及高中27例，大学及以上34例；BMI 19～24，平均21.86±1.42。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理学会审批通过（编号：ky2021065）。患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2护理方法

两组患者入院后均进行身体各项机能评估及检查，并接受血液透析，根据患者情况遵医嘱予以基础治疗、饮食及心理指导。

1.2.1对照组

予以常规护理：①健康指导。入院时通过口头宣教、播放视频等多种方式，告知患者疾病相关知识、血液透析的目的、方法及注意事项，着重讲解内瘘的护理及假性动脉瘤可能出现的并发症等，提高患者疾病认知度，解答患者疑问，疏导患者紧张情绪。②透析情况。透析前医生会检查患者假性动脉瘤情况，若发现瘤体明显增大、破裂风险较大等情况及时进行干预及处理，护士检查患者AVF的上肢有无皮肤受损、破溃等情况，询问其有无不适，如肢体麻木、疼痛等，穿刺前触摸内瘘的震颤情况，采用跳跃式或绳梯式穿刺方法，成功后进行透析，透析时每30 min检查穿刺部位1次，观察有无肿胀、渗血等情况，结束后利用无菌纱布按压穿刺点并用弹力纱布加压止血，加压时间持续12 h，在此期间可逐步松解绷带。

1.2.2观察组予以MDT模式。

(1）准备工作：建立内瘘专项小组，包含血液透析室、血管外科医生、彩超室医生各1名，护士长作为小组组长带领2名工作年限超过10年的主管护师组成专项护理团队。由护士根据患者的病历及检查结果，建立患者的健康档案，其中包括患者姓名、血压、透析时间、假性动脉瘤的位置及大小等，然后组织小组医生进行讨论及分析，再根据患者的具体情况分为以非血管外科治疗和外科治疗两大类，并进行分层管理。

(2）健康宣教：向患者发放血液透析知识的疾病手册，告知患者及家属假性动脉瘤形成原因、处理方法和原则、危害及日常生活中内瘘及瘤体的相关保护措施和注意事项，透析结束后对患者的饮食、心理等进行指导，演示透析结束后的止血操作，直至患者理解并掌握。

(3）透析期间穿刺注意事项：穿刺前，选择弹性较好的血管进行穿刺，静脉穿刺点距动脉穿刺点超过8 cm，须避开关节，动脉穿刺时应从吻合口较远的位置进行穿刺，由远至近，但需距离吻合口5 cm左右，应选择直径较大的血管，不宜对同一血管进行多次定点穿刺，穿刺针在调换地可采用深提法，透析结束后根据动脉瘤的大小选择适宜的纱布，将其按压在穿刺点上，再用弹力绷带环绕包扎加压止血，松紧以患者耐受，且不会对远端血供产生影响，弹力绷带止血时间一般为4～6 h，凝血功能较差的患者可适当延长压迫时间。教会患者触摸检查AVF情况，每隔6～8 h触摸1次，若发现异常应及时告知小组成员。

(4）外科治疗方案：由小组医生根据患者的瘤体直径大小、血流量、通路情况等多方面因素制订治疗方案，小组护理人员将患者及其健康档案等相关资料与血管外科护士进行交接，并共同查看患者伤口情况，内瘘专项护士将患者情况与小组医生进行交流及汇报，根据讨论结果指导患者进行内瘘修补。

两组患者均干预3个月。

1.3观察指标

1.3.1自我护理能力

于干预前及干预3个月后，采用自我护理能力测定量表[10](ESCA）进行评估，该量表包括4个维度，其中自我护理技巧（12～48分），自我概念（9～36分），健康知识水平（14～56分），自我护理责任感（8～32分），分值越低表示自我护能力越差。

1.3.2穿刺次数及瘤体情况

记录干预期间两组的平均穿刺次数、瘤体直径大小及个数。

1.3.3生活质量

于干预前及干预3个月后，采用中文版肾脏病生存质量简表（KDQOL-SFTM)[11]进行评估，该量表共包括SF-36生活质量（8个维度）和肾病和透析相关生存质量量表（11个维度）两部分组成，每部分总分为0～100分，分值与患者生活质量呈正比，即分值越高代表其生活质量越高。

1.3.4并发症发生率

干预期间记录患者并发症发生率，包括感染、血栓形成、瘤体破裂出血、内瘘闭塞发生率。

1.4数据分析方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析。透析时间、年龄等计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或t’检验；计数资料计算百分率，组间率比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者自我护理能力比较

入院时，两组自我护理能力各维度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。干预3个月后，观察组自我护理技巧、自我概念、健康知识水平及自我护理责任感评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者穿刺次数及瘤体情况比较

观察组平均穿刺次数及瘤体个数均少于对照组，观察组瘤体较对照组小，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1两组患者自我护理能力比较（分） 

续表1两组患者自我护理能力比较（分）  

表2两组患者穿刺次数及瘤体情况比较 

2.3两组患者生活质量比较

干预前两组生活质量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。干预3个月后，观察组KDQOL-SFTM量表中SF-36总分及肾病和透析相关生存质量量表总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3两组患者生活质量比较（分） 

表4两组患者并发症发生率比较  

χ2值=4.955,P=0.026。

3、讨论

终末肾脏病主要以血液透析为首选治疗方式，AVF为主要的血管通路，相关研究表明[12,13,14]，频繁穿刺可引发穿刺部位感染、出血等并发症的发生，导致AVF功能障碍，进而缩短AVF的使用时间，影响透析效果。目前临床上多以常规护理为主，口头宣教居多，患者在疾病的影响下往往缺乏依从性，再加上对疾病知识掌握不佳，部分患者对AVF的安全性及治疗的担忧较大，降低其自我管理能力[15,16]。MDT模式通过组建内瘘专项小组，告知患者发病原因并着重讲解假性动脉瘤相关知识，可增加患者知识水平，缓解患者焦虑，由小组根据患者动脉瘤位置、大小等选择相应的治疗方式，更有利于机体功能恢复，改善患者预后[17,18]，将其用于该类患者中可能会弥补常规干预的不足。

3.1 MDT模式应用于AVF假性动脉瘤患者对自我护理能力的影响

本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者自我护理技巧、自我概念、健康知识水平及自我护理责任感评分均高于对照组，说明对AVF假性动脉瘤患者予以MDT模式可提高患者自我护理能力，改善生活质量。可能的原因是首先AVF作为实施维持血液透析主要的常用血管通路，虽然具有并发症较小、建立成本低等优势，但长期透析可能发生AVF功能不良，进而影响透析治疗效果及安全性[19,20,21]，因此需对患者的自我护理能力重点关注。大部分患者对AVF的自我维护的主要关注方面仍为穿刺部位疼痛、肿胀等临床症状，往往忽略部分轻微的临床症状，尤其是年龄较高、文化水平相对较低的患者，MDT模式通过建立患者健康档案并与小组医生分析讨论患者病历及检查结果，并进行分类及分层管理，可保证患者得到针对性的治疗方案。其次通过向患者发放血液透析知识的疾病手册及口头宣教等多种方式，告知患者及家属假性动脉瘤形成原因、处理方法和原则、危害及日常生活中内瘘及瘤体的相关保护措施、注意事项等，使患者在自我护理过程中能及时正确处理自我维护过程中出现的问题，可有效提高患者自我护理能力[22,23]。最后向患者演示止血操作，直至其理解并掌握，可有效避免因年龄过大或文化水平过低等原因导致患者自我护理能力降低。

3.2 MDT模式应用于AVF假性动脉瘤患者对生活质量的影响

本研究结果显示干预3个月后，观察组KDQOL-SFTM量表中SF-36总分及肾病和透析相关生存质量量表总分均高于对照组，说明对AVF假性动脉瘤患者予以MDT模式可提高生活质量。可能的原因是一方面MDT模式通过血液透析室、血管外科及彩超室与我科护士长及主管护师组建为内瘘专项小组，可最大程度发挥各科室优势，为患者制订最佳的治疗方案，其中小组护士通过患者病历、实验结果等为其制订专属健康档案，详细记录患者的基本信息、透析时间、假性动脉瘤的位置及大小等，再组织小组成员进行病情分析及讨论，予以针对性早期诊断、早期分层管理，依据具体情况遵医嘱予以非血管外科治疗及外科治疗，进行科学护理处置，减少假性动脉瘤对患者内瘘功能的影响，延长AVF的使用时间[24,25]。另一方面由小组成员通过视频及发放手册等多种方式告知患者AVF的疾病相关知识、动脉瘤形成原因、处理方法和原则、危害及日常生活中内瘘及瘤体的相关保护措施、注意事项等。能使患者正确认识疾病，认识到治疗的重要性，增加其信任感，提高配合度及依从性，提高患者的自我护理能力，改善生活质量[26]。

3.3 MDT模式应用于AVF假性动脉瘤患者对穿刺次数及瘤体情况及并发症发生率的影响

本研究结果显示，观察组患者平均穿刺次数及瘤体个数均少于对照组，观察组瘤体较对照组小，观察组并发症发生率低于对照组，说明对AVF假性动脉瘤患者予以MDT模式可减少穿刺次数，降低并发症发生率。可能的原因是：首先基于MDT模式中血液透析室、血管外科及彩超室医生均参与AVF假性动脉瘤的评估并参与治疗直至患者出院，各科合理专业分工，通过互相协作，充分发挥自己专业优势，为患者制订合理的治疗方案及护理干预[27,28]。其次该模式选择工龄超过10年的主管护师为患者进行穿刺，能有效减少穿刺次数，透析前选择功能良好的血管，可减少因血管功能不佳导致穿刺失败，透析结束后根据患者的凝血结果适当延长压迫止血时间，能有效减少穿刺点出血、感染等并发症的发生率，且该模式改变了常规绷带缠绕压迫止血的方法，以患者的耐受程度及远端肢体血运情况为标准进行环绕包扎，教会患者正确触摸AVF情况，每隔6～8 h触摸1次，若有异常可及时处理降低并发症的发生率[29]。罗丽敏等[30]与本研究结果相似。

综上所述，对AVF假性动脉瘤患者予以MDT模式可减少穿刺次数，提高自我护理能力，降低并发症发生率，提高生活质量。但是本研究由于样本量小，且是单中心研究，因此可能会导致研究结果出现偏倚性，之后的研究中应该扩大样本量进行多中心研究，从而为临床提供更具有价值的参考。

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基金资助:江西省卫生健康委科技计划项目(编号:SKJP220212075);

文章来源:罗玉霞,曹敏芝,龚艳艳,等.多学科诊疗模式应用于动静内瘘假性动脉瘤患者的效果[J].护理实践与研究,2024,21(06):873-878.