地中海贫血（thalassemia，简称“地贫”）是一种由于珠蛋白链合成减少或缺失而引起的贫血或其他病理状态的溶血性疾病，以α型和β型为主，属于常染色体隐性遗传病[1]，在我国广西、广东、云南和福建等南方地区较为常见[2]。重型α地贫多在出生前或出生后不久死亡，重型β地贫患儿则需终身输血治疗，目前仍无有效的治疗方法[3]。平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白量（MCH）是评价贫血的重要指标[4]，毛细管电泳法检测血红蛋白A2(Hb A2）含量对地贫筛查有重要的作用[5]，因此，我国对育龄夫妇采取血红蛋白电泳结合红细胞参数的方法来筛查地贫，若夫妻双方携带同型地贫基因，则应加强产前诊断，这对预防中重型患儿的出生具有重要意义。本研究探讨了毛细管血红蛋白电泳在本地区地贫筛查中的应用价值，并通过确定不同地贫类型红细胞参数中MCV和MCH的截断值，提高本地区地贫筛查的准确性，减少地贫的漏诊。

1、对象和方法

研究对象

回顾性分析2017年7月-2022年3月于泉州市妇幼保健院·儿童医院进行地中海贫血筛查的2 725对育龄夫妇，若血常规检查有异常则行毛细管血红蛋白电泳，之后再进行α、β地贫基因诊断。本研究经泉州市妇幼保健院·儿童医院伦理委员会批准（2022-48），所有研究对象均签署了知情同意书。

仪器与试剂

Capillarys 2全自动毛细管电泳仪（法国Sebia公司）；Mag Core Super核酸自动提取仪（厦门芮宝生物科技公司）；HEMA 9600基因扩增仪（珠海黑马医学仪器有限公司）；YN-H16恒温杂交仪（深圳亚能生物技术有限公司）；毛细管电泳仪定位质控品Hb A2血样及相关的配套试剂（法国Sebia公司）；全基因组提取试剂盒（厦门芮宝生物科技公司）；α和β地贫基因诊断试剂盒（深圳亚能生物技术有限公司）。

血红蛋白分析

采集患者外周血2 ml,EDTA-K2抗凝。采用Capillarys2全自动毛细管电泳仪及其配套电泳试剂盒进行血红蛋白电泳分析，操作严格按照说明书进行。

α和β地贫基因检测

采集患者外周血2 ml,EDTA-K2抗凝。采用地贫基因检测试剂盒进行基因检测，分别用缺口PCR法（gap-PCR）检测东南亚型缺失、3.7及4.2 kb缺失等3种缺失型α-地中海贫血，采用PCR-反向点杂交法对α和β地贫非缺失型点突变基因进行检测，其中包括3种α2珠蛋白基因突变类型[αWS(CD122),CAC-CAG;αQS(CD125),CTG-CCG;αCS(CD142),TAA-CAA]和17种β珠蛋白基因突变类型[-28、-29、-30、-32、CD14-15、CD17、CD26(βE)、CD27-28、CD31、CD41-42、CD43、CD71-72、IVS-Ⅰ-1、IVS-Ⅰ-5、IVS-Ⅱ-654、CAPM、initiation codon]。操作严格按照说明书进行。

α地贫的分型

根据基因检测结果对α地贫和β地贫进行分型。α地贫：1个α位点有缺陷为静止型，2个位点有缺陷为轻型，3个位点有缺陷为中间型，4个位点有缺陷为重型。β地贫：基因型β+/βN或β0/βN为轻型β地贫，基因型β+/β+或β+/β0为中间型β地贫，基因型β+/β0或β0/β0为重型β地贫。可致β链的生成部分受抑制的点突变称为β+，可致β链的生成完全受抑制的点突变称为β0。

统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量数据以n表示，采用t检验分析各指标在不同实验组中的差异，P<0.05为差异有统计学意义。以基因诊断结果为金标准，根据MCV、MCH和Hb A2检测结果绘制ROC曲线，确定曲线下面积（AUC），按不同临界值界定的范围，计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登（Youden）指数[约登指数=敏感度-(1-特异度)]，以约登指数最大值确定筛查指标的最佳截断值。

2、结果

3种类型的地中海贫血基因携带情况

对2 725对育龄夫妇进行血常规、毛细管血红蛋白电泳、α和β地贫基因检测，共检出地贫基因携带者1 801例。检出的1 801例地贫基因携带者按基因类型可分为3大类：(1)α地贫，共检出1 341例，其中静止型362例、轻型962例、中间型17例，检出最多的基因型是--SEA/αα，检出率为17.49%;(2)β地贫，共检出420例，其中一例-28/βEM为中间型，其余均为轻型，检出最多的基因型是β654/βN，检出率为2.94%;(3)α复合β地贫，共检出40例（表1）。

MCV、MCH、Hb A2的组间差异

根据地贫基因携带情况，将地贫基因携带者分为5组，包括静止型α地贫、轻型α地贫、中间型α地贫、轻型β地贫、αβ复合型地贫。轻型α地贫与αβ复合型地贫、轻型β地贫组与αβ复合型地贫、轻型β地贫与中间型α地贫的MCV差异无统计学意义（P>0.05），其余各组间的MCV差异均有统计学意义（P<0.05）；静止型α地贫与αβ复合型地贫、轻型α地贫与中间型α地贫的MCH差异无统计学意义（P>0.05），其余各组间的MCH差异均有统计学意义（P<0.05）；各组间的Hb A2差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

MCV、MCH和HbA2筛查各种类型地贫的性能

绘制ROC曲线检测MCV筛查α地贫、静止型α地贫、轻型α地贫、中间型α地贫、轻型β地贫、αβ复合型地贫的性能，得到最大曲线下面积分别为0.747、0.486、0.812、0.841、0.865、0.724；取约登指数最大时的测定值为最佳截断值，MCV的最佳截断值分别为76.15 fl、86.15 fl、75.41 fl、61.15 fl、71.95 fl、77.35 fl；阴性预测值分别是0.872、0.970、0.973、0.999、0.976、0.998；敏感度分别是0.723、0.865、0.913、0.600、0.814、0.833；漏诊率分别是27.7%、12.5%、8.7%、40.0%、18.6%、16.7%。

绘制ROC曲线检测MCH筛查α地贫、静止型α地贫、轻型α地贫、中间型α地贫、轻型β地贫、αβ复合型地贫的性能，得到最大曲线下面积分别为0.747、0.479、0.796、0.903、0.846、0.703；取约登指数最大时的测定值为最佳截断值，MCH的最佳截断值分别为24.35 pg、28.65 pg、24.01 pg、20.51 pg、21.51 pg、25.45 pg；阴性预测值分别是0.874、0.980、0.980、0.999、0.970、0.998；敏感度分别是0.735、0.903、0.939、0.933、0.751、0.881；漏诊率分别是26.5%、9.7%、6.1%、6.7%、24.9%、11.9%。

绘制ROC曲线检测Hb A2筛查α地贫、静止型α地贫、轻型α地贫、中间型α地贫、轻型β地贫、αβ复合型地贫的性能，得到最大曲线下面积分别为0.613、0.465、0.674、0.996、0.980、0.909；取约登指数最大时的测定值为最佳截断值，HbA2的最佳截断值分别为2.45%、3.25%、2.45%、1.65%、3.05%、3.55%；阴性预测值分别是0.821、0.998、0.916、1、0.996、0.999；敏感度分别是0.702、0.997、0.811、1、0.965、0.905；漏诊率分别是29.8%、0.3%、18.9%、0、3.5%、9.5%（表3，图1-3）。

3、讨论

地贫是一种常见的以珠蛋白链合成减少或缺失而引起的溶血性单基因遗传病，该病与基因缺陷的多样性有关，具有地域特点[6]。携带同型地贫基因的夫妇有1/4的概率诞下中、重型地贫患儿[7]。轻、中型地贫不影响生命安全，而重症地贫患者会危及生命，除少数能接受造血干细胞移植外尚无有效的治疗方法，需要依靠长期输血加去铁的方式治疗，给社会和家庭带来严重的负担[1,8]。因此，通过血常规和血红蛋白毛细管电泳联合初筛进而对高风险夫妇进行基因诊断和产前诊断以减少中重型患儿的出生具有重要意义。

本研究在2 725对育龄夫妇中检出最常见的α地贫基因类型是--SEA/αα，最常见的β地贫基因类型为β654/βN，与文献报道结果一致[9-10]。

ROC曲线是以灵敏度作为纵坐标，1‐特异度作为横坐标的曲线图，诊断指标准确性越高，其AUC越大。一般认为AUC 0.5-0.7表示诊断价值较低，>0.7-0.9表示诊断价值中等，>0.9表示诊断价值较高[11]。本研究数据显示，在MCV和MCH筛查静止型、轻型和中间型α地贫的性能指标中，阴性预测值有增高趋势，与α地贫的严重程度成正相关。MCV、MCH和Hb A2在筛查静止型α地贫时的AUC均<0.5，诊断价值较低。2020年《地中海贫血妊娠期管理专家共识》[12]推荐的筛查标准为MCV<82 fl和（或）MCH<27 pg、Hb A2<2.5%可判断α地贫表型阳性，Hb A2≥3.5%判断为β地贫表型阳性。本研究得出MCV、MCH和Hb A2筛查静止型α地贫的最佳截断值分别是86.15 fl、28.65 pg、3.25%，均高于上述共识中的参考值。研究发现，在血常规结果正常的人群中也存在着静止型地贫基因异常携带者，一般只有通过基因分析才能检查出来[13]，这就导致了在实际的临床筛查工作中容易造成漏诊，因此，有学者建议当夫妻任何一方确诊为轻型α地贫时，另一方也应该进行地贫基因检测，避免重度地贫胎儿出生[14]。本研究中，MCV、MCH和Hb A2筛查中间型α地贫的阴性预测值分别达到0.999、0.999和1，其AUC分别为0.841、0.903和0.996，对应的最佳截断值分别为61.15 fl、20.51 pg和1.65%，但是MCV筛查中间型α地贫的漏诊率达40.0%，提示MCV筛查中间型α地贫的敏感度可能不及其他两种指标。陈雅斌[15]等在研究中也发现，MCV和MCH在筛查地中海贫血中均具有良好灵敏度和准确率，而且MCH的诊断能力略优于MCV。

中间型α地中海贫血（HbH病）根据α珠蛋白肽链变异的方式不同，可分为缺失型HbH病和非缺失型Hb H病，它们的基因型具有地域异质性[16]。本研究中，中间型α地贫主要以缺失型-α3.7/--SEA为主，这与南方大多数地区的研究结果相同[17-18]。本研究检出两例非缺失型ααCS/--SEA。有研究表明，非缺失型Hb H病的贫血较缺失型严重，非缺失型Hb H病患者的MCV值、MCH值高于缺失型患者，Hb A2值低于缺失型患者[19]。另据文献报道，αβ复合型地贫因为同时有α链和β链的缺失，改善了α链和β链合成不平衡的状况，从而表现出比单纯的Hb H或单纯的β地贫相对较轻的临床表型[20]。

MCV、MCH和Hb A2筛查轻型β地贫的阴性预测值分别为0.976、0.970和0.996,AUC分别为0.865、0.846和0.980，提示三者对轻型β地贫的筛查都具有较高的临床应用价值，MCV和MCH的筛查漏诊率相对高一点，Hb A2对β地贫的敏感度很高且漏诊率很低。谢彩莲等[5]和罗茗月等[21]的研究结果提示，Hb A2对β地贫有较好的诊断意义。

本研究结果显示，MCV、MCH和Hb A2筛查α地贫、轻型β地贫和αβ复合型地贫的阴性预测值是逐渐增高的，αβ复合型地贫的漏诊率较低。庄倩梅等[22]研究结果显示，Hb A2筛查α地贫、β地贫、αβ复合地贫、轻型α地贫、中间型α地贫的最佳截断值分别为2.45%、3.25%、3.65%、2.55%和1.75%，本研究结果分别为2.45%、3.05%、3.55%、2.45%和1.65%，结果基本一致。

基因检测是确诊地贫的重要方法，但由于基层医院受到各种条件的限制，MCV和MCH检测仍是目前初步筛查地贫的方法，而每个地区的生活习惯、环境、饮食等因素也会影响血常规参数的各项指标。本研究通过3种指标联合筛查确定本地区相关指标的最佳截断值，对于地贫防控具有重要意义。

参考文献:

1王文杰,陈发钦,王琳,等.广西地中海贫血不同基因型血常规参数MCV MCH及血红蛋白电泳检测结果的差异分析.中国临床新医学,2017,10(5):426-431.

2何继宏,杨海,王健,等.广东惠州地区中间型β地贫人群突变分布及与血红蛋白组分的关系.中国医学创新,2019,16(24):61-64.

3邓婷,袁炜华.红细胞参数及血红蛋白成分分析与地中海贫血基因分型的关系探讨.实验与检验医学,2017,35(3):372-374.

4黄远真,陆海燕.血常规红细胞参数在诊断､筛查地中海贫血中的意义.医学理论与实践,2017,30(10):1515-1516.

5谢彩莲,陈明发.地中海贫血筛查及其联合试验的诊断价值评价.黑龙江医学,2022,46(7):809-813.

7庄建龙,张娜,王元白,等.中国福建泉州地区育龄夫妇地中海贫血基因分析及产前诊断.中国实验血液学杂志,2022,30(1):217-221.

8陈兴,胡嘉颖,彭丹,等.血常规平均红细胞体积､平均血红蛋白量在产前地中海贫血筛查中的应用价值分析.中国医药科学,2019,9(5):92-95.

9徐两蒲,黄海龙,王燕,等.福建省籍各地市人群地中海贫血的分子流行病学研究.中华医学遗传学杂志,2013,30(4):403-406.

10林娜,黄海龙,王燕,等.福建地区269对同型地中海贫血基因携带者夫妇产前基因诊断结果分析.中国计划生育学杂志,2016,24(6):395-398.

11莫超越,杨珍琳,邝俊健.脐带血血常规及网织红细胞相关参数在α-珠蛋白生成障碍性贫血中的诊断价值研究.国际检验医学杂志,2021,42(16):1941-1946.

12中华医学会围产医学分会,中华医学会妇产科学分会产科学组.地中海贫血妊娠期管理专家共识.中华围产医学杂志,2020,23(9):577-584.

13张明镜,邱凤,姜力源,等.珠蛋白生成障碍性贫血基因检测在妊娠女性中的临床价值研究.检验医学与临床,2018,15(21):3179-3182.

14李文亚,谢程,彭莉.血常规红细胞参数联合地中海贫血基因检测对孕前优生的影响.中国优生与遗传杂志,2021,29(11):1620-1623.

基金资助:泉州市科技计划项目(2022N037S);

文章来源:颜梅珍,刘小龙,王元白,等.泉州地区育龄人群地中海贫血筛查的应用分析[J].中国实验血液学杂志,2024,32(06):1841-1847.