化疗相关性恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)是成人和儿童接受化疗最常见的不良反应[1],其中呕吐发生率约为60%,恶心发生率为70%～90%[2-3],频繁而剧烈的呕吐会引起食欲下降，影响进食量，从而导致营养缺乏，免疫力下降，严重时造成水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等[4-5]。按发生时间化疗相关性恶心呕吐可分为急性(化疗24 h内)、延迟性(化疗24 h后)、预期性(化疗前)恶心呕吐。延迟性化疗相关性恶心呕吐发生在给予化疗药物24 h后且48～72 h达到最高峰，可持续6～7 d[6],在有止吐药物预防的情况下接受高度致吐风险药物化疗病人的延迟性化疗相关性恶心呕吐发生率分别为60%和50%[7],接受中度致吐风险药物化疗病人化疗相关性恶心呕吐发生率分别为52%和28%[7],接受低度致吐风险药物化疗病人延迟性化疗相关性恶心呕吐发生率为11.5%～27.3%[8]。而延迟性化疗相关性恶心呕吐由于其多发生于院外，病人并不能及时报告，常被低估。目前尚无血液肿瘤化疗患儿延迟性恶心呕吐相关的临床实践指南或共识，建议参考成人方案，并调整为儿童适宜的剂量[9]。为进一步规范延迟性化疗恶心呕吐的全程管理，保证抗肿瘤治疗的顺利进行，有必要了解血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的现状及影响因素，为针对性地采取预防措施提供科学依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用横断面调查法，纳入2023年1月—11月某三级甲等综合医院血液科就诊的白血病患儿为研究对象。患儿纳入标准：根据诊断标准确诊为白血病患儿；年龄4～18岁；住院时间≥1 d;通过静脉注射进行化疗，次数≥1次；照顾者及患儿均同意配合该研究。照护者纳入标准：近期照护患儿时长有3个月；具有初中及以上文化水平。患儿、照护者排除标准：患儿伴有其他器质性疾病；患儿围术期发生严重并发症；患儿正接受可能导致恶心呕吐的治疗；有精神或心理障碍的患儿或照护者。根据Kendall样本含量粗略估计法，样本量为自变量个数5～10倍确定。本研究涉及一般资料12个变量，考虑20%的问卷无效率，样本量至少为72～144,最终选取了220个样本量。所有患儿照护者均知情同意，自愿参与本研究。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表

1)人口学资料：患儿年龄、身高和体重；2)病史相关资料：近3个月内有无手术史、化疗后负性情绪、有无延迟性恶心呕吐史、有无其他不适症状(如疼痛、咳嗽、发热、腹泻等，由照护者判断，只要存在1种情况，即认定为不适症状)、近1个月健康状况(由照护者判断患儿近1个月整体状况，“非常好”计4分，“比较好”计3分，“一般”计2分，“比较差”计1分、是否合并呼吸或消化系统疾病、母亲妊娠期间有无呕吐史；3)化疗相关资料：化疗药物致吐风险；4)环境资料：是否处于吸烟环境。

1.2.2巴克斯特干呕脸量表(Buchberger′s Retching Faces Scale, BARF)

该量表由Watcha等[10]开发，用于评价患儿恶心情况，采用Likert 6级评分法，“无恶心”计0分，轻微恶心计1分，“比较恶心”计2分，“很恶心”计3分，“极为恶心”计4分，“非常恶心”计5分。该量表信度为0.86～0.95,信效度较好。

1.2.3美国卫生及公共服务部呕吐严重程度评估标准

采用美国卫生及公共服务部常见不良事件评价标准中的呕吐严重程度评定标准[11]进行评定，用于患儿呕吐情况，采用Likert 5级评分法，1级指24 h内呕吐次数为1次或2次，2级为3～5次，3级为≥6次，4级为呕吐影响生命体征需紧急救治，5级为呕吐导致死亡。

1.3资料收集方法

调查前建立微信群。由本研究负责人在微信群里实施同质化培训，涉及调查目的、原则、研究对象的入选标准、调查问卷的使用方法、沟通技巧和注意事项等。明确调查形式，考虑到调查对象是儿童和照护者，因此采用纸质版问卷进行调查。通过微信群分享给2名调查员，在调查过程中确保问卷收集的真实性与有效性。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，正态分布的定量资料用均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验、多组间比较采用方差分析；定性资料采用频数/例数、百分比(%)描述，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用秩和检验；采用二分类Logistic回归法分析影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的现状分析

220例血液肿瘤科化疗患儿发生延迟性恶心153例，发生率为69.54%,其中，1级恶心18例(11.76%),2级恶心9例(5.88%),3级恶心14例(9.15%),4级恶心17例(11.11%),5级恶心95例(62.09%);220例血液肿瘤科化疗患儿发生延迟性呕吐的有93例，发生率为42.27%,其中，1级呕吐35例(15.90%),2级呕吐24例(10.90%),3级呕吐29例(13.18%),4级呕吐5例(2.27%)。

2.2血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的单因素分析

结果显示，不同身高、化疗后有负性情绪、有延迟性恶心呕吐史、有其他不适症状、近1个月健康状况、母亲妊娠期间有呕吐史、化疗药物致吐风险情况、吸烟环境影响血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心的发生(P<0.05);年龄、身高、体重、化疗后有负性情绪、有延迟性恶心呕吐史、有其他不适症状、近1个月健康状况、合并呼吸或消化系统疾病、母亲妊娠期间呕吐史、化疗药物致吐风险情况、吸烟环境影响血液肿瘤科化疗患儿延迟性呕吐的发生(P<0.05)。见表1。

2.3血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的多因素分析

以血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，且对自变量进行赋值，采用二分类Logistic回归模型分析数据，结果显示，化疗后有负性情绪、有延迟性恶心呕吐史、有其他不适症状、近1个月健康状况差是血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心的影响因素(均P<0.05),化疗后有负性情绪、合并呼吸或消化系统疾病、有延迟性恶心呕吐史、有其他不适症状、化疗药物致吐高风险是血液肿瘤科化疗患儿延迟性呕吐的影响因素(均P<0.05),见表2。

表1血液肿瘤科化疗患儿CINV的单因素分析(n=220)

表2血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的多因素分析

3、讨论

3.1血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的发生率高

本研究结果显示，患儿延迟性恶心发生率为69.54%,延迟性呕吐发生率为42.27%,高于虞露艳等[12]对肿瘤化疗患儿的调查结果，该研究中实体肿瘤患儿为207例，占54.8%,分析原因是CINV的发生受中枢系统诱导，作用机制复杂，可能由治疗药物、精神心理因素及晚期肿瘤并发症等共同作用所致[13],5-羟色胺3型(5-HT3)和P物质被认为是关键性神经递质，研究发现P物质与神经激肽受体中的受体拮抗剂结合，从而导致恶心、呕吐[14],同时实体肿瘤与血液肿瘤的化疗方案不同，不同类型的肿瘤对化疗药物的反应不同，结合本研究结果，血液肿瘤化疗后患儿更容易诱发恶心、呕吐等不良反应。此外，不同的研究由于样本量和控制偏倚等的差异导致结果有所不同，实体肿瘤化疗患儿的恶心、呕吐发生率与血液肿瘤科化疗的患儿有所不同，此结果提示医护人员和不同专业方向的技术人员需要多学科协作，涉及营养师、肿瘤治疗师、肿瘤专科护士和健康管理师等，出院时责任护士要做好宣教：鼓励患儿多吃易消化的食物，尽量采用少量多餐的饮食方式；保持患儿的口腔清洁，减少口腔内的细菌滋生，也可以使用温开水漱口，保持口腔湿润[12];针对患儿和家长进行心理干预，减轻其焦虑和紧张情绪；在化疗前预防性使用止吐药物；密切监测患儿的不良反应，特别是恶心呕吐等症状，及时记录不良反应的发生情况[15]。在患儿身体状况允许的情况下鼓励其适当活动，分散注意力，从而缓解不适症状。

3.2影响延迟性恶心的因素分析

本研究结果显示，血液肿瘤科化疗患儿化疗后负性情绪的出现会诱发延迟性恶心，与Watcha等[10,12]研究结果一致。分析原因：负性情绪影响患儿的神经系统和内分泌系统，如交感神经系统的兴奋和儿茶酚胺的释放，进一步加重胃肠道的刺激和不良反应，导致身体免疫力下降，对化疗药物的耐受性减弱[16]。化疗对患儿来说是一种心理应激源，易导致焦虑、紧张和恐惧等负性情绪，这些情绪会增加胃肠道的敏感性，容易引发恶心等症状，同时，负性情绪还会影响患儿的疼痛感知和药物耐受能力，使其难以正确对待化疗及其不良反应，增加恶心发生率[17]。有延迟性恶心呕吐史、有其他不适症状和近1个月健康状况较差的血液肿瘤科化疗患儿发生延迟性恶心的风险较大，与Molassiotis等[18]研究结果一致。分析原因是有延迟性恶心呕吐史的患儿存在胃肠道敏感或神经内分泌系统的异常，患儿的胃肠道对化疗药物更为敏感，容易受到药物的刺激而产生恶心等反应，这种敏感性是由于之前的化疗或疾病本身对胃肠道造成损伤或功能紊乱，使得胃肠道对药物的耐受能力下降，导致再次接受化疗时，胃肠道受到药物刺激后容易再次发生恶心等症状[19]。此外，化疗药物会影响患儿的神经内分泌系统，导致神经递质或激素的异常释放，从而引发恶心等症状，对于有延迟性恶心呕吐史的患儿，其神经内分泌系统已经存在异常，使患儿在再次接受化疗时更容易出现恶心等反应[20]。如果患儿在接受化疗期间还伴有其他不适症状，如头痛、发热、腹痛等，这些症状进一步加重患儿的负性情绪和焦虑状态，从而增加恶心的发生风险。近1个月健康状况较差的患儿，存在身体免疫力下降、营养不足或心理压力较大等问题，这些因素都会影响患儿的身体状况和化疗耐受能力，从而增加恶心的发生风险[8]。提示医护人员应采取以下措施：1)医生根据患儿耐受能力和反应情况调整化疗药物的种类、剂量或给药途径，以减少对胃肠道的刺激和不良反应的发生。2)对有延迟性恶心呕吐史的患儿，预防性用药以降低恶心发生率[19,21]。

3.3影响延迟性呕吐的因素分析

本研究结果与Lee等[22]研究结果一致，分析原因是血液肿瘤科化疗患儿合并呼吸或消化系统疾病时，会对胃肠道产生负面影响，如导致胃肠功能紊乱、炎症等，从而增加呕吐的发生风险。同时，这些疾病的增加会导致患儿的食欲和营养吸收不良，进一步加重胃肠负担和呕吐症状[19]。某些化疗药物具有较高的致吐风险，如顺铂、环磷酰胺等，这些药物可能会直接刺激胃肠道黏膜，引发呕吐等症状，化疗结束后有负性情绪的患儿发生延迟性呕吐的风险较大，情绪也会影响患儿的呕吐。此外，化疗药物还可能影响神经内分泌系统，导致一些神经递质或激素的异常释放，从而引发呕吐等症状[5,14]。因此，提示护理人员要做好出院宣教、随访和化疗药物风险分层管理，在化疗前交代照护者对患儿进行全面体格检查，提前筛查是否合并呼吸或消化系统疾病，应积极进行治疗和调理，以减少对胃肠道的负面影响。医护人员应根据化疗药物致吐风险采取分层管理措施[12,19],根据患儿的病情和身体状况，选择致吐风险较低的化疗药物，制订个性化居家止吐方案，结合其他风险因素，实施联合干预以缓解呕吐症状。

4、小结

血液肿瘤科化疗患儿有负性情绪、延迟性恶心呕吐史和其他不适症状，且近1个月健康状况较差、合并呼吸或消化系统疾病和化疗药物致吐高风险是血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的影响因素，提示医护人员关注血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的发生情况，注意观察危险因素，针对现存危险因素做好出院准备服务，向患儿和家长宣传化疗后发生恶心、呕吐的预防和处理措施，以缓解和降低血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的发生率。局限性：研究时限有限，今后可将延迟性恶心和呕吐分开研究，观察其纵向轨迹变化和趋势，为化疗患儿延迟性恶心呕吐制订管理方案提供参考。

参考文献:

[4]董爽,于世英.肿瘤化疗所致恶心呕吐现状调查[J].中国循证医学杂志,2013,13(6):687-691.

[5]上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会.化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识(2018年版)[J].中国癌症杂志,2018,28(12):946-960.

[12]虞露艳,林楠,周莹,等.肿瘤化疗患儿延迟性恶心呕吐的影响因素分析[J].中华护理杂志,2023,58(20):2494-2502.

[14]于丽婷,王卓,周芬,等.神经激肽1受体拮抗剂预防肿瘤患儿高致吐化疗药物相关恶心呕吐的有效性和安全性评估[J].临床儿科杂志,2022,40(1):34-39.

[15]赵怀晴,王奂生,张培海,等.基于循证的非药物干预方案在妇科肿瘤病人化疗所致恶心呕吐中的应用[J].护理研究,2023,37(6):970-974.

[16]吴晓,罗春媚,俞芳,等.化疗患儿预期性恶心呕吐护理干预进展[J].齐鲁护理杂志,2014,20(3):49-50.

[17]张萍,莫霖,李霞,等.认知行为疗法对癌症化疗患儿心理弹性及负性情绪的影响[J].护理学杂志,2018,33(13):60-64.

[19]中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会,袁响林.延迟性恶心呕吐防治中国专家共识(2022年版)[J].临床肿瘤学杂志,2023,28(5):442-458.

[20]卢沛,高春辉,张璐.肝动脉化疗栓塞术后病人恶心呕吐发生现状及影响因素研究[J].全科护理,2023,21(11):1554-1557.

[21]颜雯晶,刘艳萍,丁茹蕾,等.肺癌化疗患者疲乏-负性情绪-疼痛-睡眠障碍症状群及其影响因素[J].解放军护理杂志,2019,36(6):44-47.

文章来源:李夕,刘新颖,胡馨婕.血液肿瘤科化疗患儿延迟性恶心呕吐的现状及影响因素分析[J].全科护理,2024,22(21):4142-4145.