多重耐药菌(multidrug-resistant organisms, MDRO)主要是指对临床应用的3类或3类以上抗菌药物同时耐药的细菌[1]。2018年世界卫生组织全球抗微生物药物耐药性监测系统显示，22个国家均存在细菌耐药情况，多重耐药已经成为全球共同面临的公共卫生问题[2]。MDRO感染导致的感染性休克、重症监护病房(intensive care unit, ICU)入院、器官衰竭和病死率较非MDRO感染者更高[3,4,5,6,7],给治疗、护理及医院感染预防与控制带来了极大的挑战[8],严重影响医疗质量和病人安全[9]。ICU病人通常免疫力低下，年龄较大且基础疾病严重，是医院感染的高发群体[10,11,12]。规范ICU病人MDRO感染的预防及控制尤为重要。有研究指出，实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播[13],医疗机构应做好规范的接触隔离预防措施[14]。目前，临床MDRO接触隔离管理主要基于医院现行制度及临床经验，隔离措施执行不到位[15],与标准、共识等存在一些差距。因此，本研究旨在运用循证方法构建ICU的MDRO感染病人接触隔离管理的最佳证据实践方案，并将该方案应用于临床进行变革，提高医护人员理论及实践水平，降低ICU病人MDRO医院感染发生率。本研究已在复旦大学循证护理中心证据总结注册平台完成注册，编号为ER20230497。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择上海市某三级甲等医院ICU内住院病人及医护人员为研究对象。病人纳入标准：1)ICU收治的病人；2)确诊为MDRO感染。医护人员纳入标准：ICU医生、护士；排除标准：1)研究小组成员；2)循证实践期间不在岗位人员。所有研究对象均知情同意，自愿参与本研究。

1.2方法

采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)的临床证据实践应用系统，于2022年9月—2023年4月开展证据应用项目，分为证据应用前基线审查、最佳证据的临床应用及证据应用后再审查3个步骤。

1.2.1证据应用前基线审查

1.2.1.1确定临床问题

基于循证的ICU的MDRO接触隔离管理的最佳证据是否与目前临床实际相符合。按照PIPOST确立循证问题。证据应用目标人群(population, P):ICU的MDRO感染病人；干预措施(intervention, I):接触隔离管理措施；应用证据的专业人员(professional, P):ICU医护人员；预期结局(outcome, O):ICU医护人员MDRO接触隔离知识知晓率、接触隔离措施执行率、ICU病人MDRO医院感染发生率；地点(setting, S):ICU;证据类型(type of evidence, T):指南、系统评价、证据总结、专家共识等。

1.2.1.2组建证据应用小组

团队成员共10人，1名复旦大学循证护理中心博士生导师作为课题督导；2名硕士研究生，职称分别为主管护师和护师，通过循证方法专项培训，负责课题设计、证据总结、证据临床应用及统计分析；2名本科学历且工作年限≥15年护理管理者，负责证据应用过程中组织与协调，证据实施流程控制；医院感染管理人员1名，重症医学科感控医生1名，负责临床咨询及督导；骨干护士3名，负责数据收集与分析、医护培训。

1.2.1.3获取证据

根据确定的临床问题，以"ICU infection or nosocomial infection/ nosocomial infection/multidrug-resistant bacterial infection"“ICU/intensive care unit /intensive care unit/intensive care unit"“contact isolation or isolation/protection/ management"为英文检索词；以“监护室感染/医院感染/院内感染/多重耐药菌感染”“ICU/重症监护病房/重症治疗病房/重症监护室”“接触隔离/隔离/防护/管理”为中文检索词，自上而下检索Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、美国国立指南库、PubMed、OVID、the Cochrane Library、EMbase、美国疾病预防与控制中心(CDC)、中国医脉通指南网、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库、国家卫健委官网中关于MDRO感染病人接触隔离管理的所有证据。检索时限为2003年1月1日—2022年8月31日。最终纳入9篇文献，包括2篇指南[16,17],4篇临床决策[18,19,20,21],2篇专家共识[13,22],1篇行业规范[23],共得出24条证据，包括管理体系、手卫生、标准预防、隔离措施4个方面。

1.2.1.4证据评价

对纳入的指南采用临床实践指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[24]进行质量评价；专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)[25]进行评价；临床决策追溯其原始文献，依据原始文献的文献类型进行质量评价。文献的质量评价过程由2名经过系统循证培训的研究员按照评价标准独立进行。当评价结果冲突时，由第3名研究者进行仲裁。

1.2.1.5构建临床实践质量审查指标

证据评价小组由2名重症医学科护理管理者及3名临床骨干、2名感控管理人员组成，以中高级职称为主。采用澳大利亚JBI证据预分级系统(2014版)[26]对纳入文献进行分级，将证据分为1～5级，l级为最高，5级为最低。结合具体的临床情境，依据FAME评价原则[27],从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面进行讨论，根据相同证据内容进行合并，不同证据内容进行拆分，删除2条临床意义不适用，最终剩余22条证据，并制订审查指标21条，其中1～4、6、8条为科室规章制度、组织构架建立及硬件设施配备，可通过现场查阅资料、现场查看评估，其余15条通过建立临床审查表评估证据应用前后执行率。具体见表1。

表1 ICU的MDRO感染病人接触隔离管理的证据内容、审查指标及审查方法

1.2.1.6基线质量审查

证据应用前，于2022年10月—11月对上海市某三级甲等综合医院ICU医护人员接触隔离理论知识掌握情况、接触隔离措施依从性及MDRO医院感染发生率进行基线审查，收集资料。1)实践者层面：采用自行编制理论知识问卷对ICU 78名医护人员进行MDRO接触隔离管理最佳证据理论考核，满分100分。2)过程层面：MDRO接触隔离管理各审查指标的执行率。审查指标5,7,9～21采用自行设计临床审查表，证据应用小组固定审查人员，每日早、中、晚固定时间现场观察、监控视频回放观察，将符合审查指标的正确执行计“√”,错误执行或未执行则计“×”。正确执行的百分率=正确执行次数/总次数×100%,即审查指标的临床依从性。指标1～4,6,8采用现场查看、查阅资料方法审查。3)病人层面：MDRO医院感染发生率。MDRO医院感染发生率=周期内MDRO医院感染例数/周期内住院病人总例数×100%(排除入科带入MDRO病人)。

1.2.2最佳证据的临床应用

为了将最佳证据合理地用于临床实践，证据应用小组根据基线审查结果组织障碍因素分析讨论会，对每条审查指标进行鱼骨图分析，确定存在的障碍因素为：1)临床MDRO感染防控、接触隔离制度、标准流程未及时更新；2)对接触隔离管理最新、最佳证据认识不足，隔离措施执行不到位；3)感控意识不强，传报数据不及时准确，医嘱开具滞后，床位周转使用率高，空间隔离措施落实困难；4)如何避免霍桑效应，客观真实监测隔离措施及手卫生依从性。针对以上问题，在2022年12月—2023年1月进行积极整改，包括以下几个方面。

1.2.2.1建章立制，推进MDRO感控标准化、同质化管理

完善MDRO感染防控相关制度，包括ICU工作制度、ICU隔离区域病人专用物品管理规定、非临床护理单元预防交叉感染措施、ICU交叉感染防护措施、ICU家属探视制度、ICU病人专用物品管理规程、MDRO感染防控流程。组织培训，加大对新入科、低年资人群的督查、提问、考核力度、频次，确保人人熟悉、掌握。按照制度落实各项措施，达到标准化、同质化管理。定期组织手卫生活动、发放MDRO感染防控宣传手册，将洗手五时刻、戴手套指征等图文宣传设置为电子病历系统电脑屏保，营造感控文化氛围，提升感控管理意识。

1.2.2.2加强MDRO接触隔离相关知识培训，提升专业素质水平

针对MDRO感染防控知识掌握不全面，接触隔离管理依从性不高(手卫生执行率低、标准预防执行不规范、隔离措施落实不到位等),循证护理实践小组制定专项培训计划，将MDRO感控知识及职业防护相关操作纳入ICU培训年度计划，利用晨会、月例会、月业务学习，组织开展线上线下联合培训，每月1次。内容包括：最新专家共识解读、ICU的MDRO感染接触隔离管理、ICU手卫生的重要性、职业防护等；操作培训：每月1次，包括标准预防、七步洗手、戴手套、一级/二级防护穿脱流程等，同时拍摄标准化操作视频，上传院内培训平台，定期推送学习。培训后完成理论及操作考核，效果评价追踪反馈。

1.2.2.3加强医护沟通协作，提升接触隔离管理精细化

针对医护人员缺乏感控意识，部分医生由于工作繁忙、节奏快，MDRO感染病历传报不及时，接触隔离医嘱开具滞后，空间隔离措施落实困难的问题，制定应对策略，建立MDRO监测管理专项沟通群，科室感控小组定期反馈病区MDRO检测结果、MDRO医院感染发生率、病区接触隔离措施执行率、手卫生依从性等，科室定期组织月例会分析，重视过程监测指标。为促进MDRO传报及时性及全流程管控，积极沟通反馈与多部门联合将其纳入院危急值管理，通过检测结果第一时间信息化传报、病区警示提醒、医护人员登记记录、结果追踪反馈，完善MDRO全流程闭环管理。确诊后，感控小组群内通知，医护人员协作，负责协调转至单间病房隔离，或尽量同种病源感染同病房区域隔离，固定医护人员专人管理。

1.2.2.4借助信息化电子或视频装置客观、精准监测接触隔离、手卫生依从性

临床监测接触隔离及手卫生依从性时，直接观测法被认为是常用方法，即由经过培训的临床观察员观察医疗操作过程中接触隔离及手卫生依从性，但直接观察法费时费力，易受观测者偏倚和霍桑效应影响。为避免现场督察收集数据产生的霍桑效应，科学精准反馈实际临床中接触隔离标准操作执行的依从性、规范性，联合医院感染科、信息科、后勤部门ICU内安置无接触式感应洗手设施、360°无死角视频监控、手卫生监测系统。通过定期随机调取监控数据，查看接触隔离措施落实依从性；手卫生监测系统可通过红外感应技术洗手定量出液、胸卡识别感应，监控后台时显示日/月医护人员手卫生依从性，包括洗手次数、洗手时机、洗手液消耗量、手卫生排名等，病床区域识别感应器可通过操作接触距离、持续时间、人员姿势实现室内定位、行为识别、洗手引导，时时报警提醒医务人员及时落实手卫生。

1.2.2.5加强临床督查，落实质量持续改进

循证实践小组制定MDRO接触隔离管理审查表，将MDRO感染防控管理纳入科室消毒隔离及目标性监测临床督导，科室配备专职感控人员，每周定期临床督导，检查接触隔离管理措施落实执行情况，监控后台调取数据查看手卫生依从性，做到周反馈，利用鱼骨图进行原因分析月讲评、年评比，与科室绩效考核挂钩，落实持续整改，达到同质化、标准化管理。

1.2.3证据应用后再审查

将证据应用于临床实践后，于2023年2月—3月，分别从实践者、过程、病人3个层面进行再次评价，审查内容及方法同基线。

1.3统计学方法

采用SPSS 25.0软件录入数据并进行统计学分析，定性资料采用频数、百分比(%)描述，组间比较行χ2检验；定量资料采用均数±标准差

描述，采用独立样本t检验进行统计推断，检验水准为α=0.05。

2、结果

2.1证据应用前后ICU病人MDRO医院感染发生情况(见表2)

表2证据应用前后ICU病人MDRO医院感染发生情况比较

2.2证据应用前后医护人员对MDRO接触隔离管理的认知情况比较(见表3)

表3证据应用前后医护人员对MDRO接触隔离管理认知情况比较

2.3证据应用前后医护人员对审查指标的执行率比较

循证实践方案应用后，第1条～第4条、第6条、第8条科室均现场督查已落实。其余除了审查指标17执行率前后均为100.0%,另14个审查指标临床执行率均高于循证实践方案应用前，差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4证据应用前后医护人员对审查指标的执行情况 单位：例(%)

3、讨论

3.1循证实践可规范临床医护人员接触隔离操作，完善制度流程

循证实践小组围绕综合ICU的MDRO感染病人接触隔离规范管理这一临床问题，联合医院感控部门，将ICU感控医护人员、护理管理者、骨干护士纳入循证实践团队，提高了团队领导力、变革力，带领全科医护人员参与循证实践项目。实施过程中建章立制，规范MDRO感控标准化、同质化管理；营造感控文化氛围，提升感控管理意识；加强MDRO接触隔离相关知识培训，提升专业水平；加强医护人员沟通协作，借助电子信息化监控平台，促进接触隔离管理精细化，提升医护人员依从性；加强临床督查，落实质量持续改进。将以临床实践经验为主导的工作模式转变为以证据为主导，体现临床实践的科学性。

3.2实施循证护理实践有助于提高医护人员MDRO接触隔离管理的认知水平及对措施落实依从性

研究显示，临床环境中实施循证护理实践，与医护人员有关的障碍包括缺乏认识、知识和技能，工作量增加和依从性差[37]。认知决定行为，ICU医护人员对MDRO接触隔离的认知不足，导致感控意识不强，接触隔离规范操作依从性低。本研究对医护人员进行定期、针对性专项培训，可提高其认知水平。在证据临床应用过程中，针对审查指标1～4,6,8,在原管理体系存在的情况下，循证实践小组持续完善、改进，对科室管理制度、流程、培训考核、人员管理、岗位职责挂钩等方面进行细化完善，有效规范了MDRO接触隔离标准化管理。除审查指标13,14外，其余审查指标执行率均上升至88%以上，审查指标13～14,由于监护室床位周转率高、护理人力紧缺(床护比1∶2.3),临床落实存在一定困难，但通过加强医护沟通、协作，指标执行依从性分别提升至63.8%、67.4%,与证据应用前比较差异有统计学意义(P<0.05),说明实践方案的实施可以规范护士对MDRO接触隔离的管理，提高操作规范性。

3.3循证实践方案的实施可减少MDRO的传播，降低ICU病人MDRO医院感染发生率

本研究通过循证护理，总结21条最佳证据，从优化制度流程、制定培训方案、规范接触隔离操作流程、加大监管力度等方面，对MDRO接触隔离管理证据进行转化、应用、监管、反馈。研究结果显示，循证实践后ICU病人MDRO医院感染率从3.2%降至1.9%,日医院感染率从0.4%降至0.3%,感染率均有所下降，说明循证实践方案的实施能减少由于医护人员操作导致的MDRO传播感染，一定程度上降低ICU中MDRO医院感染发生率，但差异无统计学意义(P>0.05),分析原因可能与纳入研究周期尚短，采用的是非同期前后对照，存在样本量不足问题。下一步可将该方案推广至全院及其他院区ICU,开展多中心、大样本同期对照研究，协同推进MDRO感染防控质量提升。

4、小结

基于证据制定的综合ICU病人MDRO感染接触隔离管理最佳循证实践方案可规范医护人员临床实践，提高医护人员对证据执行的依从性，减少病人之间以及医护患之间的传播风险，有效降低MDRO医院感染发生率。循证实践方案的成功实施需要医疗机构的资源和政策支持、医护配合、规范培训，以及多部门联防联控。如何确保循证实践方案的可持续性也是需要关注的问题，需要制定长期跟踪监测和评估机制，以确保最佳循证实践方案持续有效。

参考文献:

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[16]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[J].中国危重病急救医学,2011,23(2):65.

基金资助:复旦大学循证护理中心证据转化与临床应用项目,编号:Fudanebn202213;海军军医大学深蓝护理科研项目,编号:2022KYG27;上海申康重症医学､急诊急救护理关键技术培训基地项目,编号:SHDC22022224;

文章来源:荆瑶,刘丹,蒋卓娟,等.规范ICU多重耐药菌感染病人接触隔离的循证护理实践[J].循证护理,2024,10(13):2316-2322.