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影像学检查在遗传性出血性毛细血管扩张症中的诊断价值探讨

2024-07-02 77 上传者：管理员

摘要：目的探讨影像学检查在遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)中的诊断价值。方法回顾性分析2019年10月至2024年3月在首都医科大学附属北京安贞医院经临床明确诊断的累及肝脏的7例HHT患者的临床资料。收集患者的临床表现、影像学检查结果[包括超声、CT血管造影(CTA)及右心导管],并总结HHT在不同影像学方法中的诊断特征。结果 7例HHT患者中鼻出血6例、贫血5例、皮肤和黏膜的毛细血管扩张3例、咯血和消化道出血各2例，下肢水肿5例、盆腔积液和腹胀各2例。7例患者均有肺动脉高压表现，3例患者合并心房颤动，3例出现肝功能异常，2例患者合并右心衰竭，1例患者合并结缔组织病。所有患者均接受腹部彩色多普勒超声检查，均呈肝脏受累表现，7例患者均探及肝内外动脉明显迂曲扩张，血流速度明显增快；其中4例患者肝内见异常迂曲血管环；4例多发分支血管团；5例患者有肝脏动静脉畸形。经肺血管CTA检查提示合并肺动静脉瘘5例，3例患者呈多发肺动静脉瘘表现；所有患者均接受右心导管检查并呈现不同程度的肺动脉高压。6例患者接受肺动脉高压靶向治疗，2例患者接受基因检测呈阳性。结论 HHT女性患者多见，HHT累及肝脏的超声表现具有特异性，CTA和右心导管检查可以及时评估患者肺血管受累情况及肺动脉压力，为靶向治疗的开展提供有效证据。

关键词：
影像
肝脏血管畸形
诊断特征
超声
遗传性出血性毛细血管扩张症
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遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)是一种主要引起血管发育异常的常染色体显性遗传病，该病主要病理特点为毛细血管扩张、动脉-静脉瘘、动脉瘤形成，病变可累及皮肤黏膜及全身器官，据报道HHT常累及肝脏血管，肝血管受累呈弥漫性改变，可以从小的毛细血管扩张发展到大的动静脉畸形，严重程度各不相同。多普勒超声是评估HHT中肝脏血管畸形的理想首选检查方法[1]。目前，随着对HHT认识的不断深入，医疗水平及影像学检查手段的不断提高，相关报道越来越多，然而多为散发的病例报道，缺乏相对较大病例数的HHT的临床特征的总结结果，也缺乏关于影像学检查在HHT中的诊断价值的研究结果。故而，本研究回顾性分析了7例HHT患者的临床数据及影像学资料，总结其影像学特征，探索影像学检查在HHT中的诊断价值。

1、对象与方法

1.1 对象

通过首都医科大学附属北京安贞医院病案科病例检索系统，回顾性分析2019年10月至2024年3月在本院经临床明确诊断的累及肝脏的7例HHT患者的临床资料。患者均为女性，年龄28～71岁，就诊年龄(51±18)岁，其中20～29岁1例、30～39岁1例、40～49岁1例、50～59岁1例、60～69岁2例、70～79岁1例，身高(162±3)cm, 体重(65±7)kg, 世界卫生组织心功能分级Ⅲ级6例、Ⅳ级1例，所有患者均已婚，均有生育史，其中剖宫产1例。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2024063X)。

1.2 诊断标准

HHT的临床诊断依据Curaçao标准，包括：①鼻衄：自发性或反复鼻衄(鼻衄多>9次);②皮肤、黏膜的毛细血管扩张：多发部位如嘴唇、口腔、手指及鼻腔等；③内脏动静脉畸形：可存在于肺、脑、肝、脊髓、消化道等部位；④家族史：患者直系亲属中至少1例已诊断为HHT。4项中存在3项及以上为确诊标准，至少2项为疑诊标准，0～1项异常为基本排除标准[2]。此外，基因检测也是HHT诊断的重要手段。目前已知与HHT相关的主要基因包括ENG、ACVRL1和SMAD4等。通过基因检测，可以在无明显临床表现的情况下诊断HHT,或在临床诊断不明确时提供帮助。HHT累及肝脏超声诊断标准根据Caselitz等[3]提出的诊断标准，主要标准为：①肝总动脉扩张，内径>7 mm; ②肝内动脉过度形成。次要标准为：①肝固有动脉最大流速>110 cm/s; ②肝固有动脉阻力指数<0.60;③门静脉最大流速>25 cm/s; ④肝外动脉迂曲。符合2项主要标准或者1项主要标准及至少2项次要标准者可诊断肝脏动静脉畸形。此外还有Buscarini等[4]及相关机构[5]提出的HHT患者肝脏血管畸形严重程度分级：0级指肝动脉内径>5～<6 mm, 和/或峰值流速>80 cm/s, 和/或阻力指数<0.55,和/或周围肝血管过多；1级指肝动脉扩张，仅肝外动脉内径>6 mm, 以及峰值流速>80 cm/s, 和/或阻力指数<0.55;2级指肝外和肝内肝动脉扩张，峰值流速>80 cm/s, 可能与肝和/或门静脉的中度血流异常有关；3级指肝动脉及其分支的复杂变化(迂曲纠集),伴有与肝和/或门静脉中度扩张，和/或肝和门静脉血流异常；4级指动静脉分流失代偿，例如：肝和/或门静脉明显扩张，动脉和静脉均有明显的血流异常。

1.3 观察指标

收集患者的临床表现、影像学检查结果[包括超声、CT血管造影(CTA)及右心导管],并总结HHT的特征性超声表现。

1.4 仪器与方法

1.4.1 腹部超声检查

患者取平卧位及侧卧位，应用荷兰飞利浦iU22及日本东芝APLIO 500彩色超声诊断仪的C5-1探头及6C1探头探查肝脏以及累及肝动脉、肝静脉和门静脉系统的二维、彩色及频谱多普勒情况。

1.4.2 CTA

应用德国Siemens双源CT机、日本东芝Aquilion One320排CT机，扫描后将容积数据导入Vitrea后处理工作站，重建图像。

1.4.3 右心导管检查

患者在局部麻醉下，通过股静脉或颈静脉穿刺，将导管缓慢推进至心脏的右侧。随后，通过导管测量右心房、右心室以及肺动脉的压力，并根据需要进行血氧饱和度的测量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析。计量资料用

描述，计数资料用频数(率)描述。

2、结果

2.1 临床表现及合并症

7例HHT患者中鼻出血6例、贫血5例、皮肤和黏膜的毛细血管扩张3例、咯血和消化道出血各2例，下肢水肿5例、盆腔积液和腹胀各2例。7例患者均有肺动脉高压表现，3例患者合并心房颤动，3例出现肝功能异常，2例患者合并右心衰竭，1例患者合并结缔组织病。

2.2 超声特征

2.2.1 二维超声表现

7例患者中3例肝脏增大；3例肝脏包膜欠光滑；3例肝脏实质回声欠均匀，颗粒增粗；7例患者均探及肝内外肝动脉明显迂曲扩张；4例肝内动脉过度形成；5例肝静脉增宽；4例门静脉增宽；3例患者肝内探及类血管瘤样中高回声结节，最大者约3.8 cm×4.2 cm×3.1 cm; 2例患者肝内探及囊肿，最大者约1.4 cm×1.2 cm×1.1 cm。1例解剖变异，肝动脉起源于肠系膜上动脉，6例患者合并脾脏轻度增大，1例合并脾动脉瘤，1例合并子宫动脉畸形。

2.2.2 多普勒超声表现

7例患者均有肝内血管异常改变，均探及肝动脉血流速度明显增快，4例肝固有动脉阻力指数<0.60,门静脉最大流速均>25 cm/s; 其中4例患者肝内见异常迂曲血管环；4例多发分支血管团；5例患者有肝脏动静脉畸形，包括2例肝动脉-门静脉瘘，1例门静脉-肝静脉瘘，1例肝动脉-肝静脉瘘合并门静脉-肝静脉瘘，1例肝动脉-肝静脉瘘合并肝动脉-门静脉瘘。具体见表1。病例5、病例7超声图像显示肝内迂曲扩张的肝动脉及异常血流，典型超声表现见图1。

2.2.3 肝脏血管畸形超声分级

3级5例(71.4%)、4级2例(28.6%)。

2.3 CTA及右心导管检查结果

经肝血管CTA诊断肝动静脉瘘3例，1例患者呈多发肝动静脉瘘表现；经肺血管CTA检查提示合并肺动静脉瘘5例，1例位于左肺舌叶，1例位于右肺上叶尖段，3例患者呈多发肺动静脉瘘表现。经右心导管检查证实7例患者均有不同程度的肺动脉高压，轻度肺动脉高压2例，中度以上肺动脉高压5例。

2.4 临床干预情况及基因型检测结果

7例HHT患者均有肺动脉高压，主要采用对症治疗的方法，1例患者口服安立生坦控制肺动脉高压，6例患者静脉输注贝伐珠单抗控制肺动脉高压。2例消化道出血患者中，1例于内镜下接受止血治疗，1例重度贫血患者接受输血治疗。2例患者接受基因检测，均检测出ACVRL1基因的杂合致病变异，提示与常染色体显性遗传2型HHT相关。

3、讨论

HHT又称为奥斯勒-韦伯-伦德综合征，是一种常染色体显性遗传病，患病率约为1/5 000,其特点是鼻腔、胃肠道、脑、肺及肝脏的皮肤和黏膜血管畸形。血管畸形可导致急性和慢性大量出血、动静脉畸形等并发症。长时间(几年、几十年)不能确诊或误诊情况常见[6]。HHT最常见的症状是鼻出血，而且随年龄增长而逐渐外显，典型体征的毛细血管扩张也有相同的年龄特点[7]。HHT的临床表现多种多样，最常见的症状包括皮肤和黏膜的小血管扩张，这些小血管扩张(称为毛细血管瘤)容易破裂出血，导致反复鼻出血是最常见的症状之一。此外，患者还可能出现消化道出血、尿血或者脑出血等严重症状[8,9,10]。长期反复的出血可能导致贫血，严重影响患者的生活质量。目前，HHT的确切发病机制尚未完全明了，研究表明，该疾病与内皮细胞的功能障碍有关[11]。在HHT患者中，由于基因突变，内皮细胞的功能受损，导致血管壁脆弱，容易破裂出血。在遗传机制方面，根据HHT致病基因不同，常见有HHT1型(9号染色体ENG基因)和HHT2型(12号染色体ACVRL1基因),此外还有HHT3、HHT4型(致病基因分别位于5号和7号染色体)、HHT5型(GDF2基因)、幼年性息肉病和HHT综合征(SMAD4基因),基于这一发现，针对特定基因突变的基因检测已成为HHT诊断的重要手段[12],有助于提高诊断的准确性和及时性。

表1 累及肝脏的7例遗传性出血性毛细血管扩张症患者超声表现

图1 遗传性出血性毛细血管扩张症患者的典型超声表现

HHT病因复杂，临床表现多样，给诊断和治疗带来一定的挑战。根据动静脉瘘累及静脉的不同，肝脏血管畸形分别可以导致高输出量型充血性心力衰竭和门静脉高压[13]。肝动脉-门静脉瘘导致的门静脉高压最严重的并发症为消化道大出血，而门静脉-肝静脉瘘可以诱发肝性脑病[14]。随着医学影像技术的不断进步，超声、CT、磁共振成像检查肝脏血管畸形均有较高的检出率和准确性，超声诊断作为一种非侵入性、方便快捷的检查方法，在HHT的诊断中发挥着越来越重要的作用，特别是彩色多普勒超声技术，能够更直观地显示血管内的血流情况，对于发现毛细血管扩张和动静脉畸形等具有重要意义[15,16],本研究中7例患者均探及肝内外动脉明显迂曲扩张伴血流速度增快，患者肝脏血管畸形，超声分级3级5例、4级2例。超声检测的肝脏血管畸形严重程度分级可预测预后。由于准确性高、安全性高、耐受性高、低成本和易操作等特点，超声被认为是首选的影像学检查方法[6]。然而，由于超声对肺脏检查的局限性，其结果需要与临床表现和其他影像学检查结果综合考虑，以确保准确诊断和有效管理，本研究提示右心导管检查和肺血管CTA对于发现不易察觉的深部肺动静脉畸形和指导肺动脉高压的靶向治疗提供了很好的参考价值。

HHT目前尚无根治方法，治疗主要依据患者的具体症状进行，包括止血、预防出血的发生以及对症支持治疗[17,18]。《第二版国际遗传性出血性毛细血管扩张症诊断与管理指南》建议对复杂和/或有症状的肝血管畸形患者进行强化治疗，并根据肝血管畸形并发症的类型进行调整。考虑静脉注射贝伐珠单抗治疗因肝脏血管畸形引起的有症状的高输出量心力衰竭且一线治疗效果欠佳的患者。对于肝脏血管畸形有症状的并发症(特别是难治性高输出量心力衰竭、胆道缺血或复杂门静脉高压症)患者，考虑进行肝移植。建议对任何确诊或疑似HHT的患者避免进行肝活检。肝脏血管畸形患者应避免肝动脉栓塞，因为这只是一种暂时性的手术，且有很高的复发率[19]。肝脏动静脉畸形等继发的高输出量心力衰竭仍是目前的临床诊治难题[20],本研究中7例HHT患者均有不同程度的肺动脉高压，6例选用适宜的靶向治疗方案来控制患者的肺动脉压力，一定程度上提高了患者的生活质量。

本研究的局限性在于为单中心及罕见病例研究，样本量较小，又为回顾性分析，影像学资料及临床数据部分遗漏，较难收集。数据收集时间跨度较大，患者情况差异较大。未来希望增加一些具体的案例研究，包括对靶向治疗的用药监测及疗效评估，以及对患者家人进行超声筛查，积累更大样本量的患者或者联合多中心进行全面的数据分析，以展示影像学检查在诊疗过程中的应用，提高对疾病诊断的认识。

综上所述，HHT女性患者多见，HHT累及肝脏的超声表现具有特异性，可以作为首选检查方式，肺血管CTA和右心导管检查可以及时评估患者肺血管受累情况及肺动脉压力，为靶向治疗的开展提供有效证据。

参考文献:

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基金资助:首都卫生发展科研专项(首发2024-2-2067)~~;