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两种入路内镜椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

2024-08-01 21 上传者：管理员

摘要：目的比较单侧双通道内镜(UBE)技术与椎板间入路经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术(IL-PELD)治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法将83例腰椎间盘突出症患者根据手术方式不同分为UBE技术组(采用UBE技术治疗，37例)和IL-PELD组(采用IL-PELD治疗，46例)。比较两组术中透视次数、术中出血量、手术时间、住院时间、硬膜囊破裂率和腰椎间盘突出复发率、腰痛及下肢痛VAS评分、ODI。采用改良MacNab标准评价临床疗效。结果患者均获得随访，时间13～33(21.8±5.9)个月。术中出血量、手术时间IL-PELD组少(短)于UBE技术组(P<0.05);术中透视次数、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月腰痛VAS评分UBE技术组高于IL-PELD组(P<0.01);其余各项观察及评价指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 UBE技术与IL-PELD治疗腰椎间盘突出症均可取得良好的早期临床疗效。IL-PELD微创，但显露有限，适用于单纯腰椎间盘突出症的治疗；UBE技术减压范围更广、减压更彻底，学习曲线平缓，适用于复杂腰椎间盘突出症的治疗。

关键词：
IL-PELD
单侧双通道内镜技术
并发症
椎板间入路经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术
腰椎间盘突出
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腰椎间盘突出症临床表现为腰痛及下肢放射性疼痛。椎板间入路经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术(IL-PELD)是治疗腰椎间盘突出症的常用术式，临床疗效肯定[1-2]。近年来发展起来的单侧双通道内镜(UBE)是一种结合脊柱内镜和显微镜优点的新技术，已被迅速用于腰椎间盘突出症的治疗[3]。2019年10月～2021年8月，我科采用UBE技术和IL-PELD治疗83例腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 术前临床症状符合腰椎间盘突出症的诊断标准，并与影像学检查结果相符，确诊为单侧单节段腰椎间盘突出症；② 经积极正规非手术治疗至少3个月临床症状不改善或改善不佳；③ 无明显手术禁忌证；④ 责任椎间隙无不稳定。排除标准： ① 既往有腰椎手术史；② 合并腰椎滑脱、腰椎管狭窄；③ 极外侧型腰椎椎间盘突出等需经侧方入路减压；④ 随访时间<12个月或随访资料不全。

1.2 病例资料

本研究纳入83例，临床表现为受压神经根下肢分布区域放射性疼痛、麻木，伴皮肤感觉减退。根据手术方式不同将患者分为UBE技术组(采用UBE技术治疗，37例)和IL-PELD组(采用IL-PELD治疗，46例)。① UBE技术组：男15例，女22例，年龄28～72(42.0±14.5)岁。责任节段：L3～42例，L4～522例，L5～S113例。术前腰痛VAS评分2～7(5.1±1.6)分，下肢痛VAS评分5～9(7.2±1.4)分，ODI 47%～85%(60.1%±15.6%)。病程3～43(8.6±6.8)个月。② IL-PELD组：男26例，女20例，年龄18～70(39.3±12.1)岁。责任节段： L3～44例，L4～519例，L5～S123例。术前腰痛VAS评分2～7(5.0±1.6)分，下肢痛VAS评分5～9(7.0±1.7)分，ODI 50%～80%(60.5%±16.0%)。病程3～39(9.1±6.1)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法

全身麻醉。患者俯卧位，双侧胸腹部垫空。① UBE技术组：C臂机透视定位责任节段上、下椎体椎弓根及椎弓根内缘连线体表投影位置并标记。于椎弓根内缘连线上邻近棘突，分别取上椎体椎弓根下缘和下椎体椎弓根上缘投影为观察通道和操作通道，两通道间距约3 cm, 做长5～6 mm的观察通道切口和长1 cm的操作通道切口。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。经观察通道及操作通道插入内镜镜头及扩张导管，使内镜镜头和扩张导管远端交汇于责任节段椎板与棘突交界处。镜下显露黄韧带、椎板上下缘及关节突关节，咬除部分椎板上下缘及黄韧带，充分暴露硬膜囊及神经根并用神经钩保护，经神经根肩上入路探查突出游离的髓核组织，摘除椎管内髓核组织，并经纤维环裂口摘除椎间隙内松散的髓核组织。探查神经根及硬膜囊无明显受压，严格止血，拔出内镜镜头及操作器械，经操作通道注入地塞米松5 mg, 逐层缝合切口。② IL-PELD组：C臂机透视定位责任节段椎间隙。沿责任节段棘突旁开0.5 cm做长7 mm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。工作套管经切口轻柔插入至黄韧带表面，避免暴力操作致工作套管穿破黄韧带损伤神经。再次C臂机透视，显现工作套管尖端位于椎板间隙内且未进入椎管。接入内镜镜头，使用蓝钳由内向外咬开黄韧带直至关节突关节内缘，将工作套管插入椎管，显露硬膜囊及神经根，探明神经根外缘。旋转工作套管经神经根肩上保护神经根，探查游离于椎管内的突出髓核组织及纤维环裂口，摘除椎管内髓核组织，再经纤维环裂口摘除椎间隙内松散的髓核组织。探查神经根和硬膜囊无受压，射频热凝使纤维环成形，拔除内镜镜头，经工作套管注入地塞米松5 mg, 拔出工作套管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

两组均口服非甾体抗感染药、营养神经药物2周。① UBE技术组：患者返回病房后卧床休息6 h, 若无恶心、呕吐等症状即可在腰围保护下下床适当行走，术后2～4 d出院。② IL-PELD组：患者返回病房后卧床休息2～4 h, 若无明显不适即可佩带腰围下床适当行走活动，术后2～3 d出院。两组术后1个月后逐步开始腰背肌锻炼，并逐渐增加强度；术后3个月内在腰围保护下进行活动，避免负重、对抗及弯腰活动；3个月后逐步恢复正常生活，可进行跑、跳、游泳等活动；6个月后可进行剧烈活动。

1.5 观察指标及疗效评价

① 术中透视次数，术中出血量，手术时间，硬膜囊破裂率和腰椎间盘突出复发率，住院时间。② 腰痛及下肢痛VAS评分，ODI。③ 采用改良MacNab标准评价临床疗效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间13～33(21.8±5.9)个月。

2.1 两组围手术期指标比较

见表1。术中出血量、手术时间IL-PELD组少(短)于UBE技术组(P<0.05);术中透视次数、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组硬膜囊破裂率和腰椎间盘突出复发率比较

① 术中硬膜囊破裂：两组各发生1例，经对症、卧床休息、补液等治疗后好转，硬膜囊破裂率两组比较差异无统计学意义(χ2=0.024,P=0.88)。② 术后腰椎间盘突出复发：UBE技术组发生2例(5.4%)、IL-PELD组发生1例(2.2%),其中2例经非手术治疗后症状缓解，1例(UBE技术组)经后路腰椎减压融合手术治疗后症状缓解。腰椎间盘突出复发率两组比较差异无统计学意义(χ2=0.615,P=0.43)。

2.3 两组临床疗效比较

术后第1天两组腰部疼痛及患侧下肢放射性症状均较术前明显缓解，直腿抬高试验及加强试验阴性，下肢肌力改善。① 腰痛VAS评分：术后3个月UBE技术组高于IL-PELD组(P<0.01);术后6个月及末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② 下肢痛VAS评分、ODI:术后各时间点两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。以上指标比较见表2。③ 末次随访时采用改良MacNab标准评价临床疗效：UBE技术组优19例，良15例，可1例，差2例，优良率91.9%;IL-PELD组优29例，良13例，可3例，差1例，优良率91.3%;优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1 UBE技术的特点

① 可在椎板、椎板间隙与多裂肌创建工作空间，结合肌肉分裂和小范围肌肉剥离技术，能充分暴露椎板、椎板窗、椎间孔甚至对侧椎板及椎间孔[4],保证了手术的安全。② 与开放手术相似，均使用常规脊柱开放手术器械，减压彻底、高效[5]。③ 对已积累较多后路开放手术经验的脊柱外科医师而言，术野、操作相似，学习曲线平缓[6]。

3.2 本研究结果分析

本研究中，术中出血量、手术时间IL-PELD组少(短)于UBE技术组(P<0.05);术后3个月腰痛VAS评分UBE技术组高于IL-PELD组(P<0.01)。说明与IL-PELD相比，UBE技术显露、操作范围更广，减压彻底、高效，但局部软组织损伤也随之增加，软组织损伤较IL-PELD重。术中透视次数、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);术中硬膜囊破裂率和腰椎间盘突出复发率、术后6个月及末次随访时的腰痛VAS评分、术后各时间点的下肢痛VAS评分及ODI、末次随访时采用MacNab标准评价的优良率：两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明UBE技术可取得与IL-PELD相当的临床效果，均能摘除突出游离椎间盘髓核组织，解除神经根及硬膜囊压迫。

表1 两组围手术期指标比较

表2 两组腰痛、下肢痛VAS评分及ODI比较

图1 患者，男，35岁，L4～5椎间盘突出症，采用ILPELD治疗

图2 患者，男，47岁，L3～4椎间盘突出症，采用ILPELD治疗

图3 患者，女，43岁，L4～5椎间盘突出症，采用ILPELD治疗

图4 患者，女，39岁，L5～S1椎间盘突出症，采用UBE技术治疗

图5 患者，男，52岁，L5～S1椎间盘突出症，采用UBE技术治疗

图6 患者，女，37岁，L5～S1椎间盘突出症，采用UBE技术治疗

综上所述，UBE技术与IL-PELD治疗腰椎间盘突出症均可取得良好的早期临床疗效。IL-PELD微创，但显露有限，适用于单纯腰椎间盘突出症的治疗；UBE技术减压范围更广、减压更彻底，学习曲线平缓，适用于复杂腰椎间盘突出症的治疗。

参考文献:

[2]徐凯,杨斐,祁建华,等.经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗重度脱垂型腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2022,25(6):783-786.

[5]陈思远,谢中,夏超,等.单侧双通道内镜下椎间盘切除术与经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效对比[J].中国脊柱脊髓杂志,2022,32(4):340-346.