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谢立科治疗糖皮质激素依赖性眼眶炎性假瘤经验撷菁

2024-09-29 47 上传者：管理员

摘要：谢立科对中西医结合治疗眼眶炎性假瘤有较丰富的临床经验，其根据《黄帝内经》中“壮火食气”理论，认为糖皮质激素治疗容易对眼眶炎性假瘤患者机体的气、血、阴阳乃至津液造成损伤，进而使眼眶炎性假瘤患者对糖皮质激素产生依赖性。因此，其将糖皮质激素使用阶段分为大剂量冲击阶段、小剂量维持阶段、激素减停阶段，各阶段的病机不一，强调谨守病机，分阶段论治。本文将从基本理论、临床表现、治疗、典型案例几方面阐述其治疗激素依赖性眼眶炎性假瘤经验，以供交流共进。

关键词：
壮火食气
眼球活动受限
眼眶周围肿胀
眼眶炎性假瘤
糖皮质激素
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眼眶炎性假瘤（orbital pseudotumor,OP）是一种以眼眶周围肿胀、疼痛、眼球活动受限、突眼、泪腺脱垂甚至视力下降等为临床表现的眼眶炎性疾病，约占所有眼眶肿块的8%～10%[1]，其对患者的生活质量造成严重的影响。目前，主要的治疗手段包括免疫抑制治疗、放射治疗及手术切除等[2-4]。其中，由于糖皮质激素（本文中简称“激素”）具有抑制免疫和炎症反应双重作用，临床上将其作为一线免疫抑制治疗手段，但疾病易复发，甚至出现激素依赖性。中医学多将本病归属于“突起睛高”“鹘眼凝睛”的范畴，其病机可分为肝气郁结致痰瘀凝滞，风热壅目致气血瘀阻，邪热伤阴致气血瘀滞[5]。谢立科教授（以下简称“谢老师”）从事中医及中西医结合眼科工作30年余，从中医理论基础到临床实践操作，累积了丰富的临床及科研经验，形成了具有自身特色的中医眼科治疗方法。其主张以中医药治疗手段作为OP患者的首选，对于激素依赖性OP，强调不仅要关注疾病本身特点，还要重视激素对患者气血、阴阳造成的影响，辨别疾病的病理状态，谨守病机，处方用药施治。现将其经验总结如下。

1、从“壮火食气”认识激素对OP患者的影响

《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》[6]云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”对于这段经文的解释历代医家各抒己见，如明代马莳[7]从药食气味之厚薄认识；张介宾[8]将少火、壮火引申为正气与邪气；朱丹溪[9]将少火分为君火和相火，而君火过旺（心火亢盛）和相火过旺（相火妄动）均属于影响人体健康的“壮火”。

激素治疗OP虽然疗效明显，但超生理大剂量使用常导致病情产生激素依赖性，并可能发生激素性青光眼、骨质疏松、消化道溃疡、月经失调等诸多副作用。中医专家[10]认为，激素味辛，其性温热，为“纯阳壮火”药。《黄帝内经素问注证发微》[7]曰：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，而益壮矣。”其依据药食气味之厚薄区分少火与壮火，认为药食气味纯阳的壮火之品，久用则耗气。同理，外源性超生理剂量的糖皮质激素作为壮火之品，其产生的副作用多是“壮火食气”或“壮火散气”导致的结果。

1.1大量激素冲击致火壮气衰

为了达到治疗效果，OP患者使用的外源性糖皮质激素往往超过生理剂量，而超剂量使用的激素作为“壮火”将发越、耗损人体正气[11]。OP患者在此治疗阶段除了眼睑和结膜肿胀、充血，眼球疼痛、眼球突出、活动受限，视物重影等本身病变外，还会出现气机衰退，表现为脾气虚、肝气虚、肺气虚等症状。如脾气虚者可见乏力、纳差、大便溏稀等脾虚不运的表现；肝气虚者可致肝气疏泄失常而郁结，表现为乏力、焦虑抑郁、喜悲伤、烦躁、惊恐、失眠等情志异常以及女性月经周期紊乱、量色质味等异常；肺气虚可见自汗；气虚卫外不固则易出现合并其他感染。同时，气虚可致水液代谢和血液运行失常。水液代谢异常，则聚而生湿，与热相结，湿热成，临证可见湿热证表现；血液运行不畅，滞而成瘀，临证可有刺痛、舌色暗红，脉多弦涩等表现。

1.2小剂量激素维持致火旺阴伤

在患者眼部红肿热痛急性症状缓解后，患者仍需要小剂量糖皮质激素维持治疗。而经过长期的激素治疗，机体因其的“壮火”之性，易耗伤阴血。因此，在此阶段，OP患者可出现阴虚火旺、气阴两虚、气血亏虚的症候表现。阴虚火旺者表现为眼干涩、口干口渴等阴虚症候和烦躁、盗汗、面红、手足心热、大便干、小便色黄等虚热症候，以及舌红、脉弦数或细数等；气阴两虚者，除阴虚症候兼见气短乏力、自汗出、纳呆腹胀、便溏等气虚之症，其舌质多淡有齿痕、脉沉细或细数等；气血两虚者表现为乏力、自汗出、面白，月经后期则量稀少，舌淡苔薄、脉沉细等。

1.3激素减停阶段可致肾阳亏虚

在激素治疗期间，患者生理性糖皮质激素分泌量处于匮乏状态。在糖皮质激素减量后期或者骤停时，少火生气不能，正气不足，邪复凑之，故常见患者病情复发；且阴损及阳，可症见畏寒肢冷、便溏、面色无华、纳差、舌淡胖边有齿痕、苔白、脉沉等阳虚状态。

2、分阶段论治

谢老师认为，未使用激素治疗与使用激素治疗（包括激素治疗期间和激素减量维持阶段）的OP患者的机体状态不同。因此，在治疗疾病过程中不能单纯关注炎性假瘤本身的风热毒邪壅滞于内的病机，还应该重视激素治疗导致的机体气血阴阳乃至津液盛衰的偏颇状态。

2.1大量激素冲击阶段

在OP患病初期，对于未使用激素治疗的患者，谢老师[12]自拟去瘕化瘤方清热解毒消肿。而在大剂量糖皮质冲击激素治疗阶段，激素属“壮火”之品，火热伤阴耗气。因此，在疾病此阶段治疗期间，则在使用去瘕化瘤方的基础上，强调应注意固护阴津以及正气。由于激素治疗易导致肝、脾气虚，治疗上应视其不同脏腑虚损，或加酸枣仁、白芍、柴胡等补益肝之气血、疏解郁结，或加白术、黄芪、浙贝母、瓜蒌等补脾益气、化痰祛湿。

2.2小量激素维持阶段

在激素治疗病情控制下，机体多属于阴虚状态，若再单纯或过多使用苦寒清热药和发散祛风之品，则恐伤阴更甚，故在治疗期间强调护阴液的重要性，常辅以知母、麦冬、玉竹等滋阴之品。若阴虚火旺之象显著，可予滋阴清热，以知柏地黄汤加减。气阴两虚者，需要益气养阴，加用白术、黄芪、生地黄、麦冬等；气血两虚者应益气养血，可选八珍汤加减。

2.3激素减停阶段

在激素减量过快或者骤停时，肾气不足，患者病情易复发，或出现阴损及阳。故在此阶段，治疗上应补少火以生肾阳元气为主，宜金匮肾气丸加减以益气温阳。现代药理学研究[13-14]也表明，金匮肾气丸可以提高下丘脑-垂体-肾上腺轴中促肾上腺皮质激素含量和肾上腺分泌的皮质醇含量，进而改善外源性激素长期应用对下丘脑-垂体-肾上腺轴形成的功能紊乱，减少OP复发。由于机体正气不足，外邪易凑，故可配合防风疏散外邪。

3、验案举隅

柴某，女，27岁，主因“右眼上睑肿胀伴疼痛反复发作2年余”于2023年2月3日就诊于中国中医科学院眼科医院眼科门诊。1个月前，患者无明显诱因出现右眼上睑肿胀伴疼痛再次发作，就诊于外院，诊断为“右眼眼眶炎性假瘤”，予曲安奈德注射液40 mg眼周局部注射，并予甲泼尼龙片16 mg，每日1次，口服。右眼上睑肿胀较前有所减轻，现激素减量至每日4 mg片，已维持7 d，右眼上睑肿胀无明显减轻伴疼痛，为求进一步治疗，遂来诊。查双眼视力1.0。眼压：右眼13.5 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa），左眼13.0 mm Hg。右眼上眼睑肿胀，色淡红，伴眼球上转受限，眼球突出约15 mm，结膜轻度充血；左眼眼球突出约13.5 mm，眶距约60 mm，余大致正常。双眼眼底未见异常。眼部超声检查：右眼上直肌增厚6 mm（图1A）。甲状腺功能检查正常。既往体健。刻下症：右眼上睑肿胀、疼痛伴眼干，口渴，偶感乏力、头晕，大便溏稀，汗出，夜寐易醒，月经后期，量少，舌质淡暗，苔少，中有裂纹，脉沉细。西医诊断：右眼眼眶炎性假瘤；中医诊断：右眼鹘眼凝睛（气血两虚证）。治疗以益气养血为主，辅以祛瘀化痰通络明目。予八珍汤加减化裁治疗：党参20 g，白术、熟地黄、白芍、茯苓、当归、煅龙骨、煅牡蛎各15 g，炙甘草、红花、蝉蜕各5 g，川芎、麦冬、法半夏、防风各10 g，陈皮、山慈菇各8 g，炒枣仁12 g。25剂，每日1剂，水煎服，早晚分2次温服。甲泼尼龙片4 mg，每日1次，口服。

二诊（2023年3月1日）：患者诉右眼上睑肿胀减轻，疼痛缓解。查视力，双眼同前。眼压，右眼16.9 mm Hg，左眼14.6 mm Hg。右眼眼睑轻度肿胀，伴眼球上转稍许受限，结膜轻度充血，余前节（-）；左眼大致正常。双眼底正常。仍伴眼干，口渴，乏力、头晕较前减轻，大便成形，夜寐易醒，次数较前减少，舌质淡，苔少，脉细。效不更方，继服原方14剂，甲泼尼龙片4 mg，隔日1次，口服。

三诊（2023年3月14日）：患者诉右眼上睑无明显肿胀，无明显疼痛。查视力，双眼同前。眼压，右眼13.8 mm Hg，左眼14.0 mm Hg。右眼眼睑无明显肿胀，眼球上转无受限，结膜无明显充血，余前节（-）；左眼前节大致正常。双眼底正常。眼部超声检查示，右眼上直肌4.5 mm，无明显增厚（图1B）。无头晕、乏力，大便成形，夜寐安，舌质淡，苔薄，脉细。治疗上口服激素逐渐减量（隔日1次，每次2mg,14 d后停药），继续原方中药配合辅助减停激素。

图1柴某治疗前后眼部B超图像

按语：结合本例患者既往外院就诊记录，右眼眼眶炎性假瘤诊断明确。由于患者病程2年余，为单眼发病，且眼部超声提示上直肌条状增粗，发病以来多次查甲状腺功能正常，故可与甲状腺相关眼病鉴别。患者长期使用激素治疗，本次在小剂量激素治疗期间病情加重，结合患者四诊资料，辨证为气血两虚。长期使用激素，耗伤气血，气血虚弱，气血运行不畅，瘀血、痰湿内生，故见右眼上睑肿胀，超声提示眼外肌肿胀；不通则痛，目失濡养，故伴眼痛、眼干；气血虚弱，故偶感乏力、头晕；津液不固，故汗出、口渴；脾气虚，运化失常，故见大便溏稀；血虚阳不入阴，故夜寐易醒；气血虚弱，天癸未能按期而至，故见月经后期，量少；舌质淡暗，苔少，中有裂纹，脉沉细均为气血两虚的表现。方用八珍汤加减。方中党参、白术、熟地黄、白芍、茯苓、当归益气养血，麦冬养阴；红花、川芎、法半夏、陈皮、山慈菇理气祛瘀化痰通络，蝉蜕、防风祛风通络明目，煅龙骨、煅牡蛎重镇安神，炒枣仁养血安神，炙甘草调和诸药，全方共奏益气养血，祛瘀化痰通络明目之功。

4、小结

谢老师认为，中医治疗激素依赖性OP具有增效减毒的一定优势，重视整体观辨证论治，运用望、闻、问、切四诊合参，全面检查局部眼睛的体征，尤其是使用激素的剂量和疗程等对患者的全身症状和体征所产生的影响，分清表里寒热虚实和气血阴阳偏颇情况，再根据激素治疗的不同阶段，抓住疾病的本质与主要矛盾分期辨证，为治疗OP提供可靠的依据。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金项目(82174445);中国中医科学院眼科医院院级科研启动基金项目(Kxy-202202);