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后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹患者神经功能恢复影响因素

2024-11-27 27 上传者：管理员

摘要：目的：探究后交通动脉瘤所致的动眼神经麻痹(OMNP)患者神经功能恢复的独立影响因素。方法：回顾性研究2016年1月—2022年1月天津市第一中心医院收治的104例因后交通动脉瘤所致OMNP患者，查阅电子归档病历及追踪随访信息；应用Kaplan-Meier生存分析法和Cox比例风险回归模型，探究各因素随时间延长直至到达随访终点的结局走势，测算独立影响因素及其对预后结局的危险比率。结果：在单因素分析下，发病-手术时间、术前OMNP程度、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、高血压分级为可疑影响因素(P<0.05)，术式不是影响术后OMNP完全恢复的可疑影响因素(P>0.05)；在多因素分析下，发病-手术时间、改良Fisher分级、术前OMNP程度是影响患者动眼神经麻痹完全恢复的独立影响因素(P<0.05)。结论：2 d内的早期手术干预是破裂型后交通动脉瘤所致术后动眼神经麻痹患者完全恢复的独立保护因素；介入栓塞术同手术夹闭相比无显著性差异；术前对Fisher分级和动眼神经麻痹临床表现评估，有助于改善患者预后。

关键词：
动眼神经麻痹
动脉瘤
后交通动脉瘤
改良Fisher分级
蛛网膜下腔出血
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后交通动脉瘤是仅次于前交通动脉瘤的第二大常见类型颅内动脉瘤，约占所有动脉瘤的1/4。其所导致的蛛网膜下腔出血是仅次于脑血栓及高血压脑出血的脑血管急症，其中颅内动脉瘤破裂所致的占比约为80%，后交通动脉瘤约占颈内动脉瘤的50%。直接压迫的容积效应及搏动效应及破裂型动脉瘤的出血性刺激，导致动眼神经麻痹(OMNP)发生[1]，术式、手术时机、初始麻痹程度、动脉瘤形态学、是否破裂等均会影响到症状恢复程度。近年来，国内多个医学中心也进行了类似的研究[2-7]，但仍然存在局限性。因此，本研究对影响后交通动脉瘤所致的动眼神经麻痹恢复情况进行研究，以求为后续临床收治该类疾病患者的手术方法选择、手术时机把握及围手术期管理提供参考[8]。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月—2022年1月因动眼神经麻痹和同侧后交通动脉瘤在天津市第一中心医院神经外科行手术治疗的患者，共计104例，回顾记录并分析病例中的横断面特征。纳入标准：(1)入院时Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级及未破裂的后交通动脉瘤；(2)术前因动眼神经麻痹或动眼神经麻痹伴随蛛网膜下腔出血入院后经DSA诊断为后交通动脉瘤；(3)栓塞组术后DSA结果RaymondⅠ级，夹闭组术后荧光造影吲哚菁绿示动脉瘤夹闭完全、载瘤动脉无狭窄及周围穿支动脉通畅；(4)术后治疗及随访依从性良好(注：随访资料采集主要采用门诊随访方式，少数患者采用视频对话方式获取)。排除标准：(1)经DSA检查诊断为动脉瘤，或动脉瘤位于动眼神经麻痹的对侧，MRA或CTA检查为动脉瘤；(2)单纯其他病因(糖尿病、神经肿瘤、海绵窦综合征、眶上裂眶尖综合征、Tolosa-Hunt综合征等)所致的动眼神经麻痹症状；(3)失访、依从性差等其他不符合纳入标准。本研究经天津市第一中心医院医学伦理委员会批准。在104个样本的连续数值型变量，恢复时间为(10.88±10.16)个月；对于分类变量，见表1。

表1 104例患者的横断面特征

1.2方法

本研究收集了被纳入患者的临床数据，同时采集到患者发生结局事件的时间数据，由于0级动脉瘤为未破裂型动脉瘤，不会因为蛛网膜下腔出血及神经动能缺失导致Fisher分级和Hunt-Hess分级变化，且本次研究纳入的0级动脉瘤样本量相对较少，因此，仅对破裂型动脉瘤的78例患者进行预后的影响因素分析。

1.3观察指标及评价标准

分析影响OMNP完全恢复的因素。(1)Hunt-Hess分级标准参考文献[9]。(2)改良Fisher分级标准。本研究采用2001年版mFisher分级。(3)术前OMNP标准参考文献[10]。(4)动眼神经麻痹完全恢复标准：①患者在所有注视方向均未报告复视或畏光；②上睑下垂完全消失；③内侧、向下和向上凝视的全方位运动；④瞳孔反应部分或完全恢复。和术前查体相比，同时满足以上4个条件的，视为完全恢复；满足上述1个或多个条件但未满足全部条件的，视为部分恢复；尚未满足上述任何条件者，视为未见明显恢复。(5)OMNP完全恢复时间：观察患者从发生动眼神经麻痹到部分或完全恢复的时间数值变量，以个月为单位。

1.4统计学处理

应变量为破裂型动脉瘤患者的动眼神经恢复与否及恢复程度，自变量分为分类变量或连续数值型变量的不同数据类型，考虑到结局事件发生的时间因素，采用Kaplan-Meier生存分析及Cox回归的生存分析类统计学方法。应用IBM SPSS 26.0进行数据分析及结果输出。选取的分类变量采用Kaplan-Meier生存分析法进行单因素分析，采用Cox回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1影响破裂组OMNP完全恢复的单因素分析

结果显示，发病-术前时间、Hunt-Hess分级、术前OMNP程度、改良Fisher分级、高血压分级对破裂组的OMNP完全恢复具有一定的影响(P<0.05)，见表2。

2.2多因素分析的统计学结果

结果显示，术前-发病天数、改良Fisher分级、术前OMNP程度是破裂型动脉瘤患者的术后完全恢复的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

3、讨论

本文对后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹症状患者的临床数据和后续随访资料进行归纳和分析，最终确定出影响破裂型后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹患者恢复结局的独立影响因素。笔者从中可以得出以下三点启发。

第一，破裂型动脉瘤患者在兼顾改良Fisher分级的情况下，尽早于两日内进行手术干预，可能使患者更快的从OMNP中完全恢复，从而在生活质量上受益。第二，对于已经因后交通动脉瘤导致出血患者，在评估患者病情时在关注Hunt-Hess分级的同时，应当对已行头部CT进行必要的改良Fisher分级，综合多个因素考虑患者病情进展及预后OMNP恢复。第三，从统计学的角度来讲，对于出血组，改良Fisher分级可能在进行术前评估中发挥着不比Hunt-Hess分级差的作用。

本研究发现，国内外学者在研究相似问题时用来进行风险评估所使用的是二元logistic回归的OR值及相对应的95%CI。然而，对随访所得到的结局指标一直在动态变化中，应当考虑时间因素的影响。为此，笔者检索了用于生存资料的评价指标的HR的相关文献，发现2020年中国学者Liu等[11]分析了该中心的158名相关患者，得出手术夹闭在动眼神经功能恢复方面优于开颅夹闭的结论，但作者似乎忽略了恢复时间同早期手术间可能存在着交互作用。术式选择、高血压等可能并不是患者术后OMNP恢复的独立影响因素。提示对于SAH患者查体发现的阳性症状可能还会受到其他协变量的影响。因此，对于术前OMNP症状轻者仍需保持警惕，需要结合多项临床特征对治疗方案和术后恢复评价做出综合的判断。

综上所述，可以得出以下三点结论：一是手术时机方面，2 d内的早期手术干预是破裂型后交通动脉瘤所致术后动眼神经麻痹的患者完全恢复的独立保护因素。二是术式选择方面，介入栓塞组同手术夹闭组相比无显著性差异。三是术前评估方面，低级别的改良Fisher分级和症状轻重是预先了解患者术后累计完全恢复的独立保护因素。

表2影响破裂组OMNP完全恢复的单因素分析

表3影响OMNP完全恢复的多因素分析结果

参考文献:

[2]赵青,汤阳阳,李顺,等.后交通动脉瘤性动眼神经麻痹术后恢复的相关因素分析[J].局解手术学杂志,2019,28(5):369-373.

[3]邱大志,王宇生,谢满意,等.后交通动脉瘤破裂的临床及形态学危险因素分析[J].临床神经外科杂志,2019,16(6):507-512.

[4]徐翀,郭付有,马斯奇,等.后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹(ONP)夹闭术后恢复因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(10):51-52.

[5]杨地,罗伟坚,徐菲,等.血管内介入栓塞治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹临床观察[J].河北医药,2015,37(8):1217-1218.

[6]黄清海,杨鹏飞.颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)[J].中国脑血管病杂志,2013,10(11):606-616.

[7]赵飞龙,王斌,祖庆泉,等.后交通动脉动脉瘤伴动眼神经麻痹的形态学危险因素分析[J].介入放射学杂志,2020,29(9):867-870.

[8]张彤,刘鹏,向思,等.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021[J].中国脑血管病杂志,2021,18(8):546-574.

[9]中国医师协会神经介入专业委员会,中国颅内动脉瘤计划研究组,张鸿祺,等[J].中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南,2021,18(8):29.

文章来源:胡泽达.后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹患者神经功能恢复的影响因素分析[J].中外医学研究,2024,22(31):148-151.