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原发于宫角的子宫内膜癌临床误诊原因探讨

2024-10-12 49 上传者：管理员

摘要：目的探讨原发于宫角的子宫内膜癌误诊为子宫肌瘤变性的原因及防范误诊措施，以降低误诊率。方法回顾分析2022年3月收治原发于宫角的子宫内膜癌误诊子宫肌瘤变性1例临床资料。结果本例因绝经3年、左下腹痛半年就诊，彩超提示左宫角囊实性占位性病变(子宫肌瘤变性?),查癌抗原125和癌胚抗原正常。后行宫腔刮出物病理学检查考虑子宫内膜样腺癌，手术病理示左宫角子宫内膜样腺癌Ⅲ级伴部分梭形细胞分化，结合免疫组化结果诊断为子宫内膜样腺癌Ⅲ期。误诊时间6 d。给予手术治疗，术后予紫杉醇联合卡铂化疗2个疗程，患者一般状态尚可，未见复发或转移，尚在随访中。结论原发于宫角的子宫内膜癌临床症状及影像学表现不典型，早期容易误诊为子宫肌瘤变性等疾病。对于绝经期宫角占位性病变者应考虑到多种疾病的可能，结合患者病史(包括现病史、既往史)、实验室检查、影像学检查及病理检查有助于降低误诊率。

关键词：
子宫内膜癌
子宫肌瘤变性
子宫角
肿瘤标志物
腺癌
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子宫内膜癌占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%[1-2]。该病好发于绝经期妇女，有流行病学调査显示，该病危险因素广泛，其发病与内外源性雌激素、肥胖、月经史、生育史、生活方式等因素有关[3]。2019年中国癌症中心统计，子宫内膜癌发病率为10.28/10万，病死率为1.9/10万[4]。近年该病发病率呈上升趋势，并趋于年轻化，预后取决于早期诊断及治疗。原发于宫角的子宫内膜癌较罕见，且生殖系统病变多样、盆腔脏器结构复杂，不易与其他宫角占位病变鉴别[5]。河北省沧州中西医结合医院2022年3月收治1例原发于宫角的子宫内膜癌，一度误诊子宫肌瘤变性，报告如下。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会审批[批件编号：CZX2022051(申)],患者签署知情同意书。

1、病例资料

女，59岁。绝经3年。以左下腹痛半年余就诊。患者半年前无明显诱因出现间歇性左下腹痛，未就诊及针对性治疗。近日疼痛时间延长且程度加重遂就诊我院。未绝经前月经规律，无痛经史。妇科查体示：外阴正常，已婚经产型，阴道畅，见少量无异味白色分泌物，宫颈大，举痛阳性，无接触出血，子宫前位，宫体压痛阳性，双附件正常。彩超见子宫前位，大小61 mm×61 mm×38 mm, 左宫角见39 mm×32 mm×25 mm囊实性肿块，边界不清，形态欠规则，周边见较丰富血流信号；宫内见16 mm×4 mm×11 mm中等回声区，边界不清，形态欠规则，回声不均，见血流信号由前壁进入(图1);双卵巢大小、回声尚可。诊断：左宫角囊实性肿块(子宫肌瘤变性?)。查血癌抗原125、癌胚抗原均无异常。诊断性刮宫示子宫内膜样腺癌伴部分梭形细胞分化。遂考虑子宫内膜样腺癌。行全子宫+双附件+盆腔前哨淋巴结+阑尾+大网膜切除术，术中见子宫增大，表面光滑，左宫角见约3 cm隆起。切开后宫底见5 mm×5 mm粗糙区；左宫角见3 cm结节，边界不清，切面呈灰白、灰黄色，质中，实性；子宫内膜萎缩，子宫内膜息肉；双卵巢萎缩。术后病理示：子宫内膜样腺癌(Ⅲ级)伴部分梭形细胞分化(图2),已浸润子宫壁浆膜，累及左输卵管；免疫组化示：雌激素受体(+++)、癌胚抗原(灶+)、癌抗原125(+)、Vim(+)、P16(部分+)、P53(散弱+)、WT-1(-)、孕激素受体(-)、CD10(-)、Ki-67(75%部分+)。诊断：子宫内膜样腺癌Ⅲ期。术后给予紫杉醇(广东星昊药业有限公司)联合卡铂(齐鲁制药有限公司)化疗，现已化疗2个疗程，疗效可，患者一般状态尚可，未见复发或转移，嘱患者定期复查，尚在随访中。误诊时间6 d。

2、讨论

2.1 疾病概述

子宫内膜癌多见于绝经后妇女，以55～60岁为高发年龄段，早期常无特异性症状，常以绝经后阴道出血、流液等症状就诊，约90%患者有不规则阴道出血症状[6]。近年受高脂高热量饮食和低运动量生活方式的影响，本病发病率呈上升趋势[7]。子宫内膜癌早期超声多无特殊，中晚期子宫体积增大、内膜增厚、突向宫腔呈息肉或乳头状，回声不均，血供丰富[8]。子宫内膜病理检查是本病确诊方法。

图1 原发于宫角的子宫内膜癌患者超声图像(女，59岁)

显示左侧宫角囊实性占位。

图2 原发于宫角的子宫内膜癌患者病理所示(女，59岁；HE×100)

左宫角子宫内膜样腺癌(Ⅲ级)伴部分梭形细胞分化。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 子宫肌瘤变性：

本病大于40岁女性高发，有腹部包块、下腹痛等症状[9],其中肉瘤样变可见不规则阴道出血。本例年龄59岁，已绝经3年，见子宫实性肿块及血供较丰富，考虑子宫肌瘤肉瘤样变，但因无子宫肌瘤史，无法评价其生长速度。

2.2.2 子宫腺肌症：

30～50岁经产妇高发，症状为月经量增多、经期延长、痛经等，病变局限时呈瘤样，边界不清，瘤内可见液区且透声较差[10],癌抗原125可升高。本例无痛经史，癌抗原125无异常，故子宫肌腺症可能性低。

2.2.3 原发性输卵管癌：

临床罕见，绝经后女性高发，多数经术后病理确诊；其典型“三联征”为阴道排液、腹痛和盆腔肿块，但出现“三联征”患者比例不足15%[11]。

2.3 误诊原因分析

(1)患者无典型症状，虽发现宫腔占位，但仅局限宫腔，未能与宫角占位相联系，忽略宫角与宫腔占位连续性，致误诊[12];(2)影像表现无特异，不易与其他宫角占位病变鉴别[13];(3)原发于宫角的子宫内膜癌较少见，医生经验不足，诊断思维局限[14];(4)接诊医生不重视患者未孕史、绝经延迟、肥胖、高血压、糖尿病等子宫内膜癌发病高危因素[15];(5)过分依赖部分肿瘤标志物及超声检查结果，超声是子宫内膜癌常规检查，但仅可作为辅助诊断参考，不能作为确诊检查项目；且接诊医生受部分肿瘤标志物检查阴性结果影响未考虑肿瘤诊断。

2.4 防范误诊措施

以不规则阴道出血为主要表现者接诊医生应仔细询问患者月经史、婚育史及其他子宫内膜癌高危因素，对有高危因素者要采取排除法诊断[16]。对绝经后宫角占位者，超声应仔细观察病变内回声、血供情况，对突然肿物增大、血供丰富、低阻血流者应高度怀疑恶性可能[17]。必要时应尽早行子宫内膜吸取活检、诊断性刮宫或宫腔镜下诊断性刮宫等子宫内膜活检以明确诊断。子宫内膜病理学检查是确诊子宫内膜癌“金标准”,且能明确组织类型、细胞分化程度等重要预后影响因素，对临床分期的确定和治疗方案的制订均有重要指导作用[18]。

2.5 治疗及预后

本病应根据患者年龄、身体状况等，术前充分评估癌变范围及恶性程度，以选择和制订合理治疗方案，包括手术切除、放化疗等[19-23]。早期以手术为主，晚期予手术、放化疗等综合治疗。辅助放化疗可极大提高患者存活率。本病术后复发率约为15%,大多在术后3年内复发[24-25]。

综上所述，原发于宫角的子宫内膜癌临床症状及影像学表现不典型，容易早期误诊为子宫肌瘤变性等疾病。对于绝经期宫角占位性病变患者应考虑到多种疾病的可能，结合患者病史(包括现病史、既往史)、实验室检查、影像学检查及病理检查有助于降低误诊率。

参考文献:

[1]俞梅,向阳,马晓欣,等.子宫内膜癌筛查规范建议[j].中华妇产科杂志,2020,55(5):307-311.

[2]沈晓瑜,贾岳,杨志芹,等.子宫内膜癌流行病学趋势及危险因素的研究进展[j].华南预防医学,2022,48(9):1079-1081,1086.

[3]李贺月.74例子宫内膜癌患者的流行病学特点及相关危险因素[j].中国卫生工程学,2019,18(5):734-736.

[4]夏稻子.超声诊断学[m].北京:人民卫生出版社,2008:395-396.

[5]张步宁.子宫内膜癌误诊13例[j].肿瘤研究与临床,2008,20(12):857-858.

[6]王晓霞.924例子宫内膜癌临床病理特点及文献复习[d].杭州:浙江大学医学院,2010.

[7]车世英.子宫内膜癌发病因素的观察与分析[j].当代医学,2012,18(25):6-8.

[8]马红英,卢一艳,房敬阳.输卵管癌肉瘤超声误诊为子宫肉瘤样变1例[j].临床超声医学杂志,2019,21(3):181,185.