慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）多表现在心脏结构或功能异常而导致心室收缩和舒张功能出现障碍，患病人群主要集中于中老年人，是各类心血管疾病的中晚期阶段，具有高发病率、高住院率、高死亡率、患病后生活质量差及持续高昂的治疗费用等特点[1]。近年随着我国人口老龄化加重，慢性心力衰竭等慢性病发病率逐年上升，加之医疗技术的不断进步，慢性心力衰竭患者生存期也逐渐延长，故未来慢性心力衰竭患病人口及住院率将呈不断上升态势，为我国公共卫行业以及社会经济负担带来不小压力[2]。因此，努力减轻慢性心力衰竭患者痛苦，提高患者生活质量，以及减轻其带来的社会经济负担已成为我国乃至全世界公共卫生的主要优先事项。

慢性心力衰竭患者往往会合并一种或多种并发症。近年来，多项研究表明在慢性心力衰竭的常规治疗之外，积极处理慢性心力衰竭出现的并发症，有助于改善心衰患者预后，减轻心衰症状以及提高生活质量[3]。便秘作为慢性心力衰竭患者中最常见的并发症之一，临床统计中发现将近40%的老年慢性心力衰竭患者伴有便秘症状[4]，而因便秘时排便用力过大导致循环供血反应剧烈使血压升高、心肌耗氧增加，进一步加重心脏负担，更容易加重一系列严重的心血管事件风险，加重患者心力衰竭症状，为患者带来更多痛苦与不适感，降低其生活质量，严重时甚至对患者生命安全造成威胁。因此，强化治疗改善慢性心力衰竭合并出现的便秘症状，不仅可以防止慢性心力衰竭病情进一步恶化，还能预防由于便秘导致的相关并发症[5]。治疗慢性心力衰竭伴便秘患者，西医方面主要以控制心力衰竭为主，予通便药物如乳果糖、聚乙二醇、开塞露等缓泻剂辅助通便为辅[6]，但缓泻剂对肠道有较大刺激作用，且临床疗效往往达不到预期，便秘改善欠佳。中医方面，阳气亏虚、心失温煦为慢性心力衰竭的主要病机，治疗上多予温阳药肉苁蓉、当归、火麻仁等温阳通便，患者便秘症状多有改善，但心力衰竭患者需要严格控制液体出入量，因此静脉及口服给药的临床应用具有局限性。近年来中医外治法逐渐被推广用于治疗改善心力衰竭便秘症状，我院也采用护心灸运用于治疗心衰患者便秘，取得较好的效果，故本研究将护心灸应用于阳虚型慢性心力衰竭伴便秘患者的治疗，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省第二中医院心血管科2022年7月～2023年7月收治的66例阳虚型慢性心力衰竭伴有便秘症状患者为研究对象，根据不同治疗方式分为对照组和观察组，每组33例。两组患者性别、年龄、心功能等级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 慢性心力衰竭诊断标准

根据《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[7]与《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]制定：(1)患者既往有心血管病病史；(2)患有典型的心力衰竭症状或体征；(3)实验室检验：BNP≥35pg/m L或NT-Pro BNP≥125pg/m L;(4)超声心动图显示心脏功能或结构出现异常。  

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 便秘诊断标准

根据《中国慢性便秘诊治指南》[9]中划定，具有排便次数减少（排便频率少于每周3次）、粪便性质干硬和排便困难（包括排便时间延长、排便费力、排便时不尽感、排便需要药物辅助等）之中一项以上症状者即可诊断患有便秘症状。1.2.3中医辨证标准依据《慢性心力衰竭中西医诊疗专家共识》[10]制定。主症：气短、喘息、乏力、心悸。次症：(1)畏寒喜暖；(2)躯干或肢体欠温；(3)多汗或出冷汗；(4)面色或口唇颜色暗淡。舌脉：舌质淡白，舌体胖大，或有齿痕，脉迟、沉、细无力。具备以上主症中2项，次症中2项，结合舌脉，即能诊断为阳虚型证候。

1.3 纳入标准

(1)符合上述慢性心力衰竭诊断标准合并便秘症状者；(2)符合上述中医阳虚证型症候者；(3)年龄50～88岁；(3)无本试验使用药物及理疗禁忌症者；(4)自愿参与本试验，均已知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

(1)心功能极差或患有其他严重的心血管疾病；(2)合并严重的肝肾其他脏器病变者；(3)患有肠结核、炎症性肠病、结肠息肉、肠癌等器质性病变者；(4)伴有精神类疾病或无法配合治疗者；(5)未完成治疗疗程或临床数据收集不全者；(6)对本试验使用药物及理疗存在过敏或禁忌症者；(7)其他继发性便秘者。

1.5 治疗方法

两组患者均根据慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[10]，予相同心衰病常规治疗，包括降糖降压等病因治疗及强心利尿等对症治疗。1.5.1对照组给予及时应用开塞露（福元药业有限公司，国药准字：H34022941，规格：20m L/支，每m L含0.625g甘油）灌肠或温水送服乳果糖口服液20m L/次（北京韩美药品有限公司，国药准字：H2006573，规格：60m L/瓶），并实施常规护理包括教导患者定时排便，适度、适量加强腹肌锻炼；指导患者合理饮食，经常食用富含纤维食物等；鼓励做好患者情绪管理，保持放松、积极、平和的精神状态。1.5.2观察组在对照组予相同的治疗基础上予以护心灸治疗[11]：患者取仰卧位，暴露脐部，取脐中神阙穴以及脐周四边穴（脐中上、下、左、右各开1寸处），将药物（肉桂、丁香等量研磨成粉）调成糊状后敷贴在上述穴位（每穴敷贴约2～3g），每穴敷贴范围约2cm，再于上方放置姜片，姜片直径约2～3cm，厚度约0.2cm；最后在姜片上放置隔灸器后点燃艾绒，行灸20min，艾灸结束后再予上述敷贴药物用透气胶贴敷贴于艾灸后的穴位上，留置30min，操作结束。护心灸予1次/天。两组均治疗14天。

1.6 观察指标

比较两组心功能变化疗效、便秘症状积分、中医症候积分、疗效指数及生活质量评分。

1.6.1心功能疗效

治疗前后依照NYHA心功能分级进行心功能评估对比变化划分疗效，分为三级。显效：治疗后患者心功能分级达到Ⅰ级或提高2级；有效：治疗后患者心功能分级提高1级，但未达到Ⅰ级；无效：治疗后患者的心功能分级并未提高，甚至出现降低。

1.6.2 便秘症状积分

依据中华医学会外科学分会制定的《便秘诊治暂行标准》[6]制定便秘症状积分评估：大便1～2天/次，排便轻松，排便时间小于10min，大便成型或不成型，无腹部下坠、不尽、胀感，均记0分；大便3～4天/次，排便需用力，排便时间10～15min，大便干结，偶有腹部下坠、不尽、胀感，均记2分；大便5天或以上/次，排便困难，排便时间15～20min或以上，大便成块或颗粒状，时有或常有腹部下坠、不尽、胀感，记3～4分；总分范围0～20分，积分越高则便秘越严重。

1.6.3 中医证候积分

根据中华中医药学会发布《中医体质分类与判定》[12]及《中药新药临床研究指导原则》[13]制定中医证候积分量表，主要包括心悸、疲倦乏力、畏寒怕冷、面肢浮肿等阳虚型症状进行评分，无症状为0分，轻度2分，中度4分，重度6分。总分范围0～24分，综合评分越高则阳虚症状越重。

1.6.4 生活质量评分

参考生活质量综合评定问卷-74(generic quality of life inventory 74,GQOLI 74)[14]对患者进行评估比较治疗前后评分变化；该问卷分别包括总体生活质量、物质生活状态、躯体功能、心理功能和社会功能5个方面的评估，总分100分，评分越高者其生活质量越好。

1.6.5 临床疗效

疗效指数=[（治疗前便秘症状积分-治疗后便秘症状积分）/治疗前便秘症状积分]×100%。根据疗效指数拟定临床疗效判定标准：疗效指数≥60%为疗效明显；40%≤疗效指数<60%为疗效较好；20%≤疗效指数<40%为疗效一般；疗效指数<20%为无效。临床治疗总有效率=[（疗效明显+疗效较好+疗效一般）例数/总例数]×100%

1.7 统计方法

计量资料以均值加减标准差（)表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 22.0软件进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 心功能疗效

两组患者治疗后心功能变化临床疗效判定方面，观察组总有效率为90.9%，对照组总有效率为69.7%，观察组心功能疗效显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 便秘症状积分

治疗前，两组患者间便秘症状积分评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者便秘症状积分均降低（P<0.05），观察组降低程度较对照组高（P<0.05），见表3。

2.3 中医证候积分

治疗前，两组患者间阳虚中医证候积分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的积分均降低（P<0.05），观察组降低程度较对照组高（P<0.05），见表4。

2.4 生活质量总评分

治疗前，两组患者的生活质量总评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组生活质量总评分均较治疗前升高（P<0.05），且观察组显著高于对照组（P<0.05），见表5。

2.5 临床疗效

两组患者治疗后临床疗效判定方面，观察组总有效率为90.91%，对照组为57.58%，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），见表6。

表2 两组心功能疗效比较（ƒ，P) 

表3 两组患者治疗前后便秘症状积分比较    

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较  

表5 两组患者治疗前后生活质量总评分比较   

表6 两组临床疗效比较（ƒ，P)

3、讨论

慢性心力衰竭患者在治疗时往往需要长期卧床，因缺乏运动人体机能减弱，胃肠蠕动功能也随之减弱，加之慢性心力衰竭患病人群多为中老年人，机能老化减弱，排便能力较差，更加容易出现便秘症状。西药通过刺激肠道蠕动、增加粪便含水量、润滑肠壁等方式辅助通便，但此类治疗用药对肠道刺激较大，容易引发消化道反应、营养不良、电解质紊乱等不良反应[15]，且治疗远期疗效并不理想，复发率高，经济负担较大，需要寻求更加有效、安全、经济的治疗方法。

慢性心力衰竭伴有便秘患者常有肢寒怕冷、舌胖色淡、腰膝酸软、小便清长等症状，此类患者在中医学上多诊断为阳虚。中医认为，心为阳脏，君主之官，司阳气，主血脉，心衰则其阳气亏损，心阳虚则经脉内血行无力，周身血液分布失常，脏腑灌注不足，大肠传化失司，导致肠腑糟粕内停，继而出现便秘，而便秘肠腑不通，势必影响三焦气继运转，三焦通调水道受损，进一步加重心衰的病程，因此在治疗上温阳通便为法治疗阳虚型心衰便秘患者多能取得显著疗效[16]。但在中药制剂的临床使用中会出现如提升重度慢性心力衰竭患者出入量管理难度[17]、存在个别中药不良反应[18]等一定程度的局限性。

近年来，中医外治法在治疗慢性心力衰竭合并便秘症状中的得到了广泛的研究与应用，如艾灸、针刺、中药贴敷、耳穴等治疗，在减轻便秘症状，减轻慢性心力衰竭患者痛苦，改善其生活质量等方面取得了较理想的临床疗效[19]。其中，艾灸治疗具有其独特的优点，《神灸经论》中述：“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。”艾灸能够对经络穴位发挥温热性刺激作用，达到温经散寒，促进机体中的血液循环，改善气血状态；能够调节气血，舒筋通络，益气温阳，使胃气盛、阳气足、精血充，从而使心阳气充沛，血液充盈，维持脏腑机能稳定运行，改善心衰症状伴随的并发症。研究表明，艾灸能够显著降低血浆中ET水平，减轻心脏负荷，改善心功能，能够有效减轻患者心衰痛苦，提高患者生活质量[20,21]。同时，艾灸可以通过调节肠道菌群和代谢物的浓度、影响神经传导通路等方式，改善胃肠相关疾病，从而达到减轻便秘症状目的[22]。因此，艾灸治疗阳虚型慢性心力衰竭合并便秘症状患者具有有效性和可操作性。

本研究选穴为神厥穴及腹脐周四边穴。神阙穴是任脉之要穴，任脉为阴脉之海，循行在胸腹正中，上连心肺，中经脾胃，下通肝肾，与督脉、冲脉一源三歧，能够调节全身经脉气血。而艾灸神阙穴可以够使任脉联通全身经脉，协调全身气血阴阳，调节脏腑机能，更有助于大肠改善传导运化功能。谢林林等[23]研究发现通过刺激神阙穴可以调节便秘患者肠道微生物菌群，从而缓解功能性便秘症状。脐周四边穴出自著名针灸专家谢永刚针灸验方，可治疗各种老年慢性虚证，缓解便秘症状[24,25]，尤其是艾灸对阳虚型心衰也有起到扶阳固元之效，诸穴合用，相辅相成，共同奏效。另外，护心灸在熏灸时予肉桂、丁香外敷，增强温经散寒，补火助阳之功。中医认为肉桂，能直达下焦，守而不走，温肾壮元阳；丁香味辛，性温，无毒，归脾、胃、肾经，有温肾助阳的作用。丁香、肉桂两药配伍，可增强温肾助阳的作用，适用于肾阳不足、命门火衰、腰膝冷痛等阳虚症状。现代研究认为温阳通脉药物可有效治疗患者慢性心力衰竭症状[26]，同时能通过兴奋消化道平滑肌，促进肠道蠕动，达到治疗阳虚型便秘的功能[27]。

本研究结果显示，观察组治疗后便秘症状评分、中医症状积分均低于对照组，心功能变化疗效、有效治疗率及生活质量评分均高于对照组。由此可见，在常规治疗基础上给予护心灸治疗阳虚型慢性心力衰竭合并便秘症状患者，可更加有效减轻便秘症状，还可以在一定程度上改善心功能，促进慢性心力衰竭患者康复，提供患者生活质量。

综上所述，护心灸是在普通艾灸治疗的基础上的创新的新型中医外治法，其将艾灸、中药、腧穴三者有机结合起来，以中医经络学说为理论依据，以辨证论治为理论指导，将药物敷贴于对于穴位后行隔姜灸，刺激相关部位腧穴，从而达到温阳通经、活血行气、调理中焦枢机开阖、调整脏腑功能等功用，其为体外无创治疗，操作简单，安全性高，经济低廉，具有较高社会经济价值及临床推广运用的意义。

但本研究仍存在以下不足：纳入样本患者中医证型单一、病例样本总量偏少，仍需更大样本进行研究加以明确本治疗的疗效；另外，本试验对照指标偏主观，疗程时间为14天，观察时间偏短，两组便秘症状疗效变化相差程度未能更大程度体现，并未能对两组治疗后患者建立有效随访。

参考文献:

[2]王宙,周琳,刘洋,等.慢性心力衰竭的流行病学研究现状及其防治研究进展[J].中国循证心血管医学杂志,2019,11(8):1022-1024.

[3]侯银静,秦明照.老年慢性心力衰竭合并共病的管理[J].中国实用内科杂志,2023,43(8):628-633.

[4]王应.成年人慢性便秘流行病学的研究现状[J].饮食保健,2019,6(10):34.

[5]王丽宁.综合排便管理在慢性心力衰竭患者中的临床应用[J].青海医药杂志,2021,51(1):23-25.

[6]杨新庆.便秘诊治暂行标准[J].中华医学杂志,2000,80(7):419-492.

[8]王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[9]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)[J].胃肠病学,2013,18(10):605-612.

[10]陈可冀,吴宗贵,朱明军,等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].心脑血管病防治,2016,16(5):340-347.

[11]乐丽珍,胡萍萍,吴瑞庭,等.护心灸在慢性心力衰竭患者中的护理干预效果观察[J].按摩与康复医学,2020,11(23):92-94.

[12]中华中医药学会.中医体质分类与判定(ZYYXH/T157-2009)[J].世界中西医结合杂志,2009,4(4):303-304.

[13]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-85.

[15]张碧娟,陈勉穗.结肠镜检查胶3种泻剂的清洁效果,不良反应比较与评价[J].广东药学院学报,1999,15(3):221-222.

[16]张欢,殷可婧,刘雪丽,等.加味小建中汤对慢性心衰合并便秘患者的临床疗效观察[J].陕西中医药大学学报,2019,42(6):117-119+138.

[17]王蔚云,刘长红,黄艳玲,等.慢性心力衰竭患者个体化液体摄入管理方案的构建与应用研究[J].中华护理杂志,2021,56(12):1772-1778.

[18]秦林飞.泻下类中药饮片安全问题分析与用药警戒思考[J].当代临床医刊,2017,30(4):3290,3272.

基金资助:广东省中医药局科研项目(20222012);

文章来源:刘培洪,倪伟智,刘斯唅,等.探讨护心灸对阳虚型慢性心衰伴便秘患者的临床效果[J].中医康复,2024,1(08):60-64.