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食管癌放疗病人心理痛苦水平及影响因素的纵向研究

2024-07-12 17 上传者：管理员

摘要：目的:探讨食管癌放疗病人不同治疗阶段心理痛苦水平及其影响因素，为制定针对性的护理干预措施提供依据。方法:采用前瞻性研究方法，便利抽取2022年1月—2023年6月符合标准的115例食管癌放疗病人作为研究对象，采用病人报告结局的方式分别于首次放疗、放疗第15次、放疗结束时、放疗结束后3个月评估病人心理痛苦水平及焦虑、抑郁情况，比较4次评估结果的差异并分析其影响因素。结果:食管癌放疗病人不同治疗阶段普遍存在心理痛苦，其中放疗第15次时心理痛苦、焦虑、抑郁得分最高，放疗结束后3个月得分最低。广义估计方程分析结果显示，文化程度、婚姻状况、有无子女、家庭人均月收入、疾病分期、疼痛程度是食管癌放疗病人心理痛苦水平的影响因素(P<0.05)。结论:食管癌放疗病人心理痛苦水平呈动态变化，临床医护人员应根据评估结果，对不同治疗阶段的病人开展针对性心理干预，减轻病人的心理痛苦水平，促进其完成全程治疗并提高生活质量。

关键词：
心理痛苦
护理
放疗
纵向研究
食管癌
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食管癌是全球第七大癌症[1],发病率居我国恶性肿瘤的第6位，死亡率居第4位[2]。放疗是治疗食管癌的有效方式之一，因肿瘤本身、放疗等因素，病人常出现放射性损伤、胃肠道症状等多种不良反应，对病人的心理和生理造成不同程度的痛苦和伤害，从而导致病人治疗依从性、对医疗满意度、生活质量下降[3]。研究表明，肿瘤病人在治疗过程中会出现心理痛苦，且心理痛苦水平是动态的[4,5,6]。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南推荐动态评估病人的心理痛苦[7]。《健康中国行动(2019-2030年)》纲要强调了心理健康在维持整体健康中的重要性[8]。肿瘤治疗不仅要关注疾病本身，更要关注病人的心理健康。目前，针对食管癌病人痛苦等不良情绪的研究多为横断面调查，且研究对象多为食管癌手术病人，对食管癌放疗病人心理痛苦动态变化的纵向研究较少。本研究以病人报告结局(patient-reported out-comes, PROs)的方式从放疗及的不同时间点调查食管癌放疗病人的心理痛苦水平，以了解其变化趋势，为制定针对性的护理干预措施提供依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

便利抽取2022年1月—2023年6月在某三级甲等肿瘤专科医院住院治疗的115例食管癌放疗病人为研究对象。纳入标准：1)诊断为食管癌；2)年龄18～60岁；3)预计生存时间≥6个月；4)治疗方式为放疗且预计放疗次数>15次；5)病人知情同意，自愿参加本次调查；6)具有一定的理解、沟通能力，能正常沟通、配合完成问卷填写。排除标准：1)既往有精神疾病史或并发其他严重躯体疾病者；2)调查期间病人家中发生重大变故者。剔除标准：1)中断治疗者；2)失访者。

1.2方法

1.2.1资料收集

采用前瞻性研究，于2022年1月—2023年6月收集符合标准的食管癌放疗病人一般资料，分别在首次放疗(T1)、放疗第15次(T2)、放疗结束时(T3)、放疗结束后3个月(T4)4个时间点调查食管癌放疗病人的心理痛苦水平，以病人报告结局方式收集。病人报告结局是指直接来自病人对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，不包括其他任何人员的解释，是对自身观点的客观反映，具有以病人为中心、简便、准确等优点[9]。研究者初步筛选符合标准的病人，进行半结构式访谈，告知本次研究目的以及研究过程，保证病人知情且同意后纳入。由研究者以统一指导语向病人解释问卷条目及注意事项。问卷以匿名方式发放，填写完成后现场收回，由研究者检查，如有遗漏及时补充。一般资料调查表在第1次发放调查问卷时同时发放。本研究共纳入研究对象130例。研究过程中15例病人因不同原因中途退出，共115例病人完成全部问卷。

1.2.2调查工具

1.2.2.1一般资料调查表

基于国内外研究现状，由研究者自行设计调查问卷，纳入可能对结局指标有影响的社会人口学变量和疾病相关变量，包括治疗阶段、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭所在地、有无子女、职业状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、肿瘤部位、疾病分期、病理类型、有无家族史等。

1.2.2.2心理痛苦温度计(Distress Thermometer, DT)[10]

测量病人过去1周的心理痛苦水平。DT为单项条目的心理痛苦自评工具，评分为0～10分，0分为“无痛苦”,10分为“极度痛苦”。DT评分≥4分提示有中重度心理痛苦，<4分为正常的情绪波动，无须特殊干预。DT临床应用显示有较好的内部一致性[11]。

1.2.2.3医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

HADS是一种简短且广泛使用的自我报告，用于评估癌症病人在医院环境中的焦虑和抑郁，Cronbach′sα系数为0.814,经证实该问卷也可用于出院癌症病人心理状况的测评。问卷包括2个分量表，共14个项目，其中7个项目对应焦虑，7个项目对应抑郁。采用0～3分计分法，每个分量表总分为0～21分，0～7分为正常，8～10分为轻度焦虑或抑郁，11～14为中度焦虑或抑郁，15～21分为严重焦虑或抑郁[12]。

1.2.3统计学方法

由双人录入双份数据，采用SPSS 25.00统计软件进行数据分析。服从正态分布或近似服从正态分布的定量资料以均数±标准差

表示；定性资料以例数及百分比(%)表示；影响因素分析采用广义估计方程，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1一般资料(见表1)

表1研究对象一般资料(n=115)

2.2食管癌放疗病人不同时间点心理痛苦、焦虑、抑郁情况

食管癌放疗病人4个时间点中重度心理痛苦检出率分别为38.25%、44.25%、32.34%、27.34%。其中，中重度心理痛苦检出率最高点在放疗第15次，次高点为首次放疗，放疗结束后3个月水平最低。4个时间点心理痛苦、焦虑、抑郁评分比较见表2。

表2食管癌放疗病人4个时间点心理痛苦、焦虑、抑郁评分比较

2.3食管癌放疗病人心理痛苦、焦虑、抑郁的广义估计方程模型

以食管癌放疗病人心理痛苦为因变量，社会人口学特征(年龄、文化程度、婚姻状况、有无子女、职业状态、家庭人均月收入、医保方式、有无家族史、疼痛程度)为自变量纳入广义估计方程进行分析。广义估计方程分类变量赋值见表3。结果显示：文化程度、婚姻状况、有无子女、家庭人均月收入、疾病分期、疼痛程度是食管癌病人心理痛苦的影响因素。见表4。

表3广义估计方程分类变量赋值情况

表4食管癌放疗病人心理痛苦水平影响因素的广义估计方程分析结果

3、讨论

3.1食管癌放疗病人心理痛苦水平及焦虑、抑郁动态分析

本研究结果显示，食管癌放疗病人在首次放疗、放疗第15次、放疗结束时3个阶段，心理痛苦、焦虑及抑郁状况处于中度水平，放疗后3个月心理痛苦、焦虑及抑郁处于轻度水平，总体呈动态变化，且波动水平相似。此与李璐璐等[13]的研究结果类似。分析原因：食管癌病人普遍存在疲乏、睡眠障碍、进食困难等症状群，影响病人生活质量，加之对疾病预后的担忧及放疗产生的不良反应等，均让病人产生焦虑、抑郁等负面情绪，持续处于心理痛苦状态。综合医疗干预可以缓解病人不良情绪[14],减轻病人心理痛苦，可以鼓励病人尝试正念减压、音乐放松等，鼓励病人多参加运动。病人心理痛苦水平4个时间点检出率分别为38.25%、44.25%、32.34%、27.34%。与Liu等[15]研究结果类似。其中，心理痛苦水平检出率最高点在放疗第15次，次高点为首次放疗，放疗结束后3个月水平最低。分析原因：病人首次放疗时，缺乏放疗知识、对治疗效果不确定感均让病人产生焦虑、抑郁心理。有研究报道，放疗第15次吞咽困难、口干、进食疼痛、食欲下降、疼痛的发生率分别为69.03%、60.65%、50.97%、48.39%、47.10%[16];由于放疗引起的不良反应让病人身心痛苦，心理痛苦水平达到顶峰，随着治疗、护理的深入，病人的不良反应逐渐减轻，心理痛苦水平随之下降。放疗结束后3个月病人处于康复阶段，心理痛苦水平降至最低。提示临床护理人员应动态评估病人的心理因素，建立良好的护患关系，耐心沟通陪伴，尤其首次放疗前及放疗期间，应多给予病人放疗相关知识宣教，重视对食管癌病人吞咽困难、进食疼痛等症状的评估和管理，指导病人正确应对放疗不良反应，讲述治疗成功的案例，给予针对性的心理疏导[17]。放疗结束后，随访中仍应关注病人的心理状态，多沟通，指导其保持良好的心理状态。

3.2食管癌放疗病人心理痛苦的影响因素

3.2.1文化程度

本研究结果显示，文化程度是心理痛苦的影响因素。与沈颖等[18]的研究结论相反。分析原因可能为：虽然学历高的人知识面广，但并不意味着他们对疾病有更深入的认识。他们可能会过度自信，认为自己可以掌握疾病的治疗方法和进展情况，但实际上却并非如此。当他们发现自己无法控制疾病时，会感到无助和失落，从而加重心理痛苦。文化程度高的人往往会对治疗效果有更高的期望，认为自己可以通过更多的知识和技能治愈疾病。但是，疾病的治疗是一个复杂的过程。当文化程度高的病人发现治疗效果不像自己的预期时，会产生失落感和挫败感，从而加重心理痛苦。

3.2.2婚姻状态和有无子女

本研究结果显示，婚姻状态和有无子女是心理痛苦的影响因素。与Den Heijer等[19]的研究结论一致。良好的家庭支持可以让病人有所依靠、有所倾诉，可以减轻病人的孤独感，满足病人爱与归属的需求，增加病人的幸福感。而且，有家庭支持的病人，往往可以得到比独身的病人更多的照顾，病人的生活质量得到提高。此外，家庭支持能增加病人的适应性行为，促使病人运用积极的应对策略改善心理状况[20]。因此，心理痛苦水平较低。

3.2.3家庭人均月收入

本研究结果显示，经济收入是心理痛苦的影响因素。究其原因：癌症治疗过程费时费钱，多数病人无法工作，还要负担治疗费用。经济条件差的病人可能需要借债或者变卖家产才能支付医疗费用，这种经济压力导致病人心理痛苦，经济条件差的病人往往不能获得最佳的医疗资源，导致治疗效果不佳，易产生负性心理情绪，故心理痛苦水平高。

3.2.4疾病分期

本研究结果显示，疾病分期是心理痛苦的影响因素。疾病分期与预后密切相关，分期越高，病人身体状况越差，常出现绝望、无助、恐惧和焦虑等负面情绪。他们可能会担心自己的家庭和工作，担心自己的疾病会给家人带来经济负担和心理负担，导致心理痛苦水平更高。

3.2.5疼痛程度

本研究结果显示，疼痛程度是心理痛苦的影响因素，与杨艳萌等[21]研究结果一致。部分病人认为越痛反映病情越重，这种认知也会导致焦虑、抑郁等不良情绪体验[22]。另外，疼痛影响病人睡眠、生活质量，使病人无法参加社交活动，无法与家人和朋友相处。疼痛还会使病人对医疗系统产生不信任，认为药物无法缓解疼痛，从而感到孤独和无助。这些因素均会导致病人心理痛苦水平升高。

4、小结

本研究运用病人报告结局的方式动态记录食管癌放疗病人心理痛苦水平，总结食管癌放疗病人心理痛苦的影响因素，旨在为临床医护人员制定干预措施，明确重点干预时段提供依据，同时减轻病人的心理痛苦，提高病人的生活质量。在今后的研究中，应延长随访时间、增加样本量，以期取得更好的干预效果。

参考文献:

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