2022年肺癌的死亡人数在我国所有恶性肿瘤死亡中排名第一位，占肿瘤死亡人数的23.9%,且在新发恶性肿瘤中排名第一位[1]。肺癌患者早期多无明显症状，发现时已是晚期，而晚期肺癌五年生存率仅为20%左右[2],低生存率给患者带来了沉重的心理负担[3]。恐惧疾病进展(Fear of Progression, FoP)是癌症患者常见的一种心理应激反应，是指恐惧疾病进展所带来的各种生物、社会及心理后果或者恐惧疾病的再复发的恐惧心理[4]。FoP使患者长期处于过度恐惧状态，降低治疗依从性，导致治疗效果不佳，降低患者生活质量[5]。黄家莲等[6]研究表明，不同肿瘤患者，中等FoP水平及以上的患者占比71.1%,FoP得分最高的为肺癌。化疗是肺癌患者主要的治疗方法，已有研究表明[7],化疗患者有更高的FoP水平。目前，肺癌FoP研究集中于横断面调查[8,9],对肺癌化疗患者特别是首次化疗患者FoP的动态变化过程关注较少。因此，本研究运用潜类别增长模型(latent class growth model, LCGM)追踪肺癌首次化疗患者FOP变化轨迹，并探讨影响变化轨迹的预测因素，为制定相关的干预措施提供参考。

一、资料与方法

1.研究对象：

本研究为纵向研究，采用便利抽样法，选取2023年8—12月河南省某三级甲等医院呼吸内科收治的肺癌患者作为调查对象。纳入标准：(1)经病理学检查，确诊为原发性支气管肺癌且首次接受化疗；(2)年龄≥18岁；(3)意识清楚，具有一定读写能力，能完成问卷填写。排除标准：(1)合并有其他系统严重疾病或恶性肿瘤；(2)既往有精神病史及精神障碍者；(3)对病情不知晓者。退出标准：(1)病情加重 无法继续调查；(2)无效问卷；(3)失访、主动退出或死亡。取自变量个数的5～10倍[10],自变量为11个，考虑20%的失访率，样本量为66～132。本研究通过本院伦理委员会审批过(审批号：2023-KY-1388-002),研究对象均知情同意。

2.调查工具：

(1)一般资料调查表：包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、肿瘤分期等共11项。(2)中文版癌症患者恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form, FoP-Q-SF):由德国Mehnert等学者对恐惧疾病进展量表(Fear of Progression Questionnaire, FoP-Q)简化而成[11],我国学者吴奇云等[12]进行汉化，用于测评癌症等慢性病患者对疾病发展、复发的恐惧。本量表共12个条目2个维度，为生理健康和社会家庭维度。采用Likert 5级评分法，“从不”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”分别赋值为1～5分，总分为12～60分，分数越高表示患者的恐惧疾病进展感觉越强烈。量表Cronbach'sα系数为0.883。(3)领悟社会支持量表(Perceived social support scale, PSSS):由Dahlem等[13]编制，黄丽等[14]于1996年进行汉化，主要用于测量患者感知到的社会支持情况。共12个条目3个维度：家庭支持维度包括4个条目(3、4、8、11);朋友支持维度包括4个条目(6、7、9、12):其他支持维度包括4个条目(1、2、5、10)。量表采用Likert 7级评分法，从极不同意到极同意为1～7分，总分12～84分，得分越高表示社会支持状况越好。本研究量表Cronbach'sα系数为0.907。(4)癌症应对问卷(Cancer Coping Modes Questionnaire, CCMQ):由黄雪薇等[15]学者于2007年编制而成，用来评估癌症患者的心理应对情况。问卷共包括26个条目5个维度：面对应对方式(4、5、6、7、12、13、25)、回避与压抑应对方式(9、10、11、18、19、22)、屈服(14、15、20、21、26)、幻想(1、2、3、8)、发泄(16、17、23、24)。采用Likert 4级评分法，从“从不”到“总是”计为“1”到“4”分。本研究Cronbach'sα系数为0.797。

3.调查方法：

肺癌的化疗期指的是化疗前1周至化疗后2～4周[16]。本研究选择的调查时间点为：化疗前1 d(T1);首次化疗后1 d患者对化疗有了初次的体验，因此选择化疗后1 d为第二个时间点(T2);化疗1周后1～3 d患者对化疗已经相对熟悉，选择化疗1周后1～3 d为第三个时间点(T3);化疗结束后1～3 d,患者化疗已结束，医生一般会安排患者出院，选择化疗结束后1～3 d为第四个时间点(T4);第五个时间点(T5)选择下次来院复查时。首次(T1)调查填写的问卷为一般资料调查表、FoP-Q-SF、PSSS、CCMQ,T2～T5,只调查FoP-Q-SF,T4调查时，与患者约定好下次复查时间(T5)。

4.质量控制：

由2名调员者进行数据收集。正式调查前，对调查员进行统一的培训，包括问卷的内容、问卷条目得分、指导语以及注意事项等。问卷由患者自行填写，或由调查员协助完成。调查时，调查员采用统一指导语向患者解释研究的目的，高度相似(重复率>98%)、规律作答的问卷为无效问卷。

5.统计学处理：

应用Mplus8.7进行LCGM轨迹分析。模型拟合指标及要求[17]:Akaike信息标准(Akaike information criterion, AIC)、 贝叶斯信息标准(Bayesian information criterion, BIC)、 样本校正的贝叶斯信息标准(adjusted Bayesian information criterion, aBIC),此三值越小，表明模型拟合越好；信息熵在0～1之间，>0.8较好；罗-梦戴尔-鲁本校正似然比(LoMendell﹣Rubin, LMR)﹑ 基于Bootstrap的似然比检验(Bootstrapped likelihood ratio test, BLRT),当P<0.05时，表示第k个模型优于第k-1个模型。应用SPSS 26.0软件进行数据分析，符合正态分布时计量资料以

表示。计数资料以例(百分比)表示，多组间比较根据理论频数采用χ2检验或Fisher确切概率法，多因素logistic回归分析预测因素。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者调查情况：

本研究对248例患者进行调查，至调查结束共退出26例，退出率10.48%,最终纳入222例。退出时间和原因：T2时退出8例，6例主动退出，2例无效问卷；T3时退出6例，包括2例主动退出，2例无效问卷，2病情加重无法继续参与研究；T4时时退出5例，包括3例主动退出，2例无效问卷。T5时时退出7例，包括2例主动退出，2例无效问卷，3例死亡。

2.肺癌首次化疗患者FoP变化轨迹的命名：

以完成5次调查的222例患者进行FOP得分异质性轨迹分析，LCGA模型拟合结果见表1。5个类别时，AIC、BIC和aBIC值均达最小值，熵值最大，对应模型的LMR和BLRT的P值均<0.05,提示5个类别优于其他类别模型，然而5个潜在类别中的第3和第4个类别占比均小于10%,样本不具有代表性。除第5个类别外，4个类别AIC、BIC、aBIC最小，信息熵值最大，BLRT达到显著水平。因此，最终选择4分类模型作为肺癌首次化疗患者FoP类别的最优模型。根据各时间点FoP得分折线图的波动情况对各类别进行命名(如图1):类别1“低水平下降组”,占比13.5%(30例),类别2“中水平稳定组”,占比35.1%(78例),类别3“高水平下降组”,占比34.2%(76例),类别4“高水平先升后降组”,占比17.1%(38例)。

3.肺癌首次化疗患者FOP轨迹类别与一般资料的关系：

单因素分析结果显示，4类别在年龄、性别、文化程度、宗教信仰、肿瘤分期、是否伴有慢性病、领悟社会支持、癌症应对方式方面，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1肺癌首次化疗患者FOP轨迹 

表1肺癌首次化疗患者FoP轨迹潜在剖面分析模型拟合结果

表2肺癌首次化疗患者的不同FoP轨迹的单因素分析(n=222)

表3自变量赋值说明

4.肺癌首次化疗患者FoP变化轨迹类别的预测因素；

以单因素分析中差异具有统计学意义变量为自变量和协变量，赋值见表3,以肺癌化疗患者4个分类为因变量(以“低水平下降组”为参考),进行多元无序Logistic回归分析。回归分析结果显示领悟社会支持(P=0.001,OR=0.835,95% CI:0.753～0.926)、应对方式(面对(P=0.01,OR=0.009,95% CI:0.001～0.317)、幻想(P=0.028,OR=0.039,95% CI:0.002～0.701))、年龄(P=0.003,OR=0.831,95% CI:0.735～0.939)、性别(P=0.019,OR=0.190,95% CI:0.047～0.759)、文化水平(P=0.002,OR=18.989,95% CI:3.076～117.207)、宗教信仰(P=0.017,OR=7.107,95% CI:1.412～35.777)、肿瘤分级(P=0.007,OR=0.024,95% CI:0.002～0.369)是恐惧疾病进展轨迹的预测因素。见表4。

讨论 本研究通过LCGM识别出3条不同的FOP轨迹，即“低水平下降组”、“中水平稳定组”、“高水平下降组”和“高水平先升后降组”。FoP轨迹总体均处于下降稳定趋势，与以往癌症[18]、肺结节患者FoP轨迹[19]研究结果有不同，提示化疗对肺癌患者具有一定影响，值得关注，同时提示肺癌首次化疗患者FoP存在个体差异性。“低水平下降组”占比13.5%,占比较少，提示肺癌化疗患者FoP状况不容乐观，值得引起重视，该类患者心理状态较好，对疾病承受能力强，化疗前对疾病恐惧水平较低，并且随着治疗效果持续较好，患者对疾病恐惧逐渐降低[20],医护人员可以鼓励患者积极发挥良好心理状态优势，进一步降低恐惧心理。“中水平稳定组”占比35.1%,占比相对较高，可能与本研究纳入的患者多来自在于农村，患者思想相对保守有关，医护人员可以对患者进行适度疾病健康宣教，鼓励她们与“低水平下降组”患者沟通交流。“高水平下降组”占比34.2%,化疗前疾病对患者影响较大，患者对疾病恐惧水平高，随着化疗进行，疾病治疗效果较好，患者恐惧水平持续降低，此类患者开始阶段FOP较高，应该重点关注，必要时进行心理疏导，如认知行为疗法，通过改变患者思维来加快FOP水平下降。“高水平先升后降组”占比17.1%,化疗前至化疗1周，患者恐惧水平持续升高，可能是由于患者对化疗的恐惧，加上开始化疗阶段化疗的副作用，恐惧水平持续上升，此阶段医护人员应该积极为患者讲解疾病及化疗相关知识，告知出现副作用的合理性；后面患者逐渐适应，化疗的治疗效果凸显，病情减轻，患者恐惧水平降低[21]。

表4肺癌首次化疗患者FOP轨迹的Logistic回归分析结果(n=222)

社会支持可预测FoP轨迹。高社会支持水平患者归属于低水平下降组的率较大，这与既往研究一致[22],社会支持是个体面对应激事件的有力缓冲因素，当患者遇突发应激事件时可缓解其心理冲突，降低疾病进展恐惧水平[23]。因此医护人员可向患者的家庭、朋友等人群提供指导，使其为患者提供良好的支持系统，同时医护人员也应为患者尽可能提供疾病咨询、心理指导等方面的帮助。

应对方式可预测FoP轨迹。相对于高水平先升后降组，采用面对、幻想应对方式更倾向于归属于低水平下降组，这与以往的研究结果不一致[24],以往研究表明面对的积极应对方式，患者FOP会有所下降，而幻想消极应对方式，FOP会上升，这可能与调查时间、病因、纳入样本差异有关，患者采取幻想应对方式，对疾病恢复抱有较大希望，一定程度上降低恐惧水平，后面随着疾病好转，患者也能以平静心态面对疾病，恐惧疾病水平会更进一步下降。提示医护人员在对肺癌患者进行FOP干预时除了提倡患者面对的积极应对方式，还可以适当的引导患者采用幻想应对方式。同时医护人员要注重识别患者应对方式，可采取一些干预措施改变应对方式，如通过改变患者认知从而改变应对方式的认知行为疗法进行干预[25]。

女性、年龄、肿瘤分期可预测FoP轨迹。女性、年龄大、肿瘤分期低的肺癌首次化疗患者更倾向于归属 “低水平下降组”,女性更不容易产生恐惧，这与既往研究[26]不一致，既往研究表明，女性比男性更易产生恐惧，可能与本研究对象大多为新农合医保，经济水平较差，相对于女性，男性患者作为家庭的支柱，承担着更大的责任，患病这一刺激使男性患者承受着巨大的压力。研究表明[27],正念减压疗法可有效减轻患者FOP水平，因此可采取此方法进行干预。年龄越大，人生的阶段基本完成，并且经历多，心理承受能力强，对疾病等负性应激事件的承受能力越高；肿瘤分期与疾病的严重程度密切相关，分期越低肿瘤预后结果越好，患者恐惧水平越低[18],提示在临床医护人员对肿瘤分期较高的癌症患者应该更加关注，及时给予护理和心理指导；文化水平越低归属于“低水平下降组”的概率越小，与Zhao等[28]研究结果一致，由于文化水平越低，患者对疾病了解有限，对疾病不确定感增高，导致恐惧水平高，提示对文化水平低的患者要加强疾病宣教，了解病情，降低盲目恐惧；无宗教信仰的患者归属于“中水平持续组”和“高水平下降组”分别是“低水平下降组”的7.107倍和5.658倍，这与Niu等[29]的研究结果一致，宗教信仰是患者的一种精神寄托，给患者战胜疾病的信心和勇气，可以有效的降低疾病恐惧。但与杨兰兰[30]、喻静[19]的研究结果不一致，研究表明宗教信仰对患者FOP没有影响，因此，宗教信仰这一影响因素还需未来进一步开展相关研究进行分析、明确。

综上所述，肺癌首次化疗患者FoP轨迹总体均处于下降趋势，可根据不同轨迹类别分为“低水平下降组”、“中水平稳定组”、“高水平下降组”和“高水平先升后降组”4分类，存在明显的分类特征。根据预测因素分析结果，医护人员在临床工作中应重点关注年纪轻、男性、文化程度低、无宗教信仰、肿瘤分期高、社会支持水平低及消极疾病应对方式的患者，根据具体情况制订针对性的干预措施。本研究仅在一家三级甲等医院进行，样本量相对较少，同时研究得到了部分可预测肺癌首次化疗患者FOP的因素，但与其他研究结论并未达成统一共识，且也可能有部分重要因素并未纳入研究，未来可开展多中心、大样本调查，同时本研究时间段仅持续到患者化疗后第一次复查，未来可延长调查时间段，以进一步探究恐惧疾病进展轨迹，完善本研究。

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文章来源:豆丽园,蒋秋玲,李晓萍,等.肺癌首次化疗患者恐惧疾病进展变化轨迹及预测因素的纵向研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2024,45(13):1292-1297.