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骨盆软骨肉瘤预后的相关因素分析

2024-11-21 79 上传者：管理员

摘要：目的探讨骨盆软骨肉瘤的临床特征，明确与预后相关的危险因素。方法对 2009 年 1 月至 2021 年 12 月，就诊于我院骨与软组织肿瘤治疗中心的 85 例骨盆软骨肉瘤患者进行回顾分析，选取的指标有性别、年龄、疾病部位、Enneking 分期、起源 (原发 / 继发)、肿瘤大小、外科边界、初治病理分级、局部复发、治疗后肺转移。进行单因素 Kaplan-Meier 生存分析，应用 Log-Rank 检验其显著性，对有显著性差异的指标进行多因素分析。结果平均随访 (60.0±34.8) 个月。5 年无病生存率和总体生存率分别为 65.1% 和 74.1%。在单因素分析中就诊时患者年龄、肿瘤部位、Enneking 分期、肿瘤分类 (原发 / 继发)、初治病理分级、局部复发情况以及治疗后肺转移情况时影响预后的显著因素；在多因素分析中 Enneking 分期 (HR=6.342，95% CI：1.466～27.435)、初治病理分级 (HR=2.906，95% CI：1.113～7.590) 以及治疗后肺转移情况 (HR=8.756，95% CI：2.304～33.285) 是与预后相关的独立危险因素。结论对于骨盆软骨肉瘤的患者，Enneking 分期、初治病理分级以及治疗后肺转移情况是与预后相关的独立危险因素。就诊时和术后肺转移、病理学分级 Ⅲ 级的患者，建议给予积极的治疗措施，提高患者的生存率。

关键词：
化疗
手术治疗
软骨肉瘤
预后
骨盆
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软骨肉瘤(chondrosarcoma)是一种以产生软骨基质为特征的恶性骨肿瘤。其发病率仅次于骨肉瘤，占恶性骨肿瘤的17%～24%[1]。骨盆是最常见的发病部位，占到全部患者的22%～39%[2-3]。软骨肉瘤分为多种亚型，经典型软骨肉瘤最常见，约占90%以上[4]。根据病理分类，骨盆软骨肉瘤可分为 Ⅰ～Ⅲ 级。软骨肉瘤对放疗和化疗不敏感，手术治疗是主要的治疗方式[1]。骨盆肿瘤体积大，局部解剖结构复杂，临近血管和神经束，手术非常困难。骨盆软骨肉瘤的局部复发率在18%～45%，5年总体生存率为55%～92%[5-6]。随着影像学技术和外科水平的提高，骨盆软骨肉瘤的治疗也取得了一定的进步。近10年来，对于骨盆软骨肉瘤的预后相关因素报道较少。本研究通过回顾分析，我中心治疗的骨盆软骨肉瘤患者，探讨其临床特点，明确影响预后的相关危险因素，以期进一步改善软骨肉瘤的治疗现状。

1、材料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：

(1) 2009年1月至2021年12月，我院收治的骨盆软骨肉瘤患者；(2)初治患者；(3)病理考虑为经典型软骨肉瘤者；(4)临床资料完整者；(5)接受过手术治疗者；(6)获得连续随访者。

2.排除标准：

(1)在外院接受手术切除者；(2)病理类型为非经典型软骨肉瘤，包括去分化、骨膜型、间叶型和透明细胞型软骨肉瘤者；(3)临床资料不完善者；(4)失随访者。

二、基本临床信息

本研究共纳入85例(图1)。男49例，女36例；平均发病年龄(43±14)岁。常规进行骨盆X线、CT、MRI检查了解病变的大小及范围。胸部CT扫描明确有无肺转移；全身骨扫描检查或PET-CT明确有无骨转移和多发病变。如果肿瘤是源于之前的良性病变，包括骨软骨肉瘤或内生软骨瘤，则称为继发性软骨肉瘤。应用Enneking分期标准[7]对患者进行分期。应用Evans标准对肿瘤进行组织学分型[8]。根据Enneking标准，对外科切除的肿瘤组织进行边界评估，分为病灶内、边缘性和广泛性切除[7](图2)。对外科边界不佳(病灶内)、不可切除的复发病灶以及不能手术切除的肺转移病灶，建议进行局部放疗。在复发和转移的患者中，不能进行手术和放疗的患者，建议进行药物治疗。使用的方案包括化疗和靶向治疗(阿帕替尼和安罗替尼)。

图1骨盆软骨肉瘤的纳排流程图

完善常规检查后进行肿瘤部位穿刺活检，已在外院进行活检，将外院病理切片于我院进行会诊协助进行确诊。

图2患者，男，33岁，左骨盆软骨肉瘤Ⅱ级

随访检查项目包括原肿瘤部位以及胸部进行影像学检查，全身骨扫描或PET-CT检查，明确有无局部复发和远处转移。术后2年内，每3个月复查1次，术后3～5年内，每半年复查1次，之后每年复查1次。

三、统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件，对研究对象进行单因素Kaplan-Meier生存分析，应用Log-Rank检验显著性。对有显著性差异的对象进行COX多因素分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、骨盆软骨肉瘤的临床特征

本组85例，根据Enneking分期，Ⅱ 期患者71例，占83.5%。原发患者56例，占65.9%。70例伴有骨外的软组织包块，平均直径(7.9±4.4) cm。初治病理分级中，Ⅱ 级居多，约占71.8% (表1)。

二、肿瘤学预后

2例围术期死亡(1例死于脑出血，1例死于感染性休克)，其余83例平均随访(60.0±34.8)个月。术后5年无病生存率65.1%，总体生存率74.1%，病死率为34.1% (29 / 85)。其中脑血管疾病死亡2例，心梗死亡1例，肺栓塞死亡1例，肿瘤肺转移死亡15例，恶病质5例，脑转移死亡3例。局部复发率37.3% (31 / 83)，平均复发时间为(24.2±19.7)个月(图3)。

三、预后相关因素分析

单因素分析显示，影响骨盆软骨肉瘤总体生存率的显著因素包括就诊时患者年龄、肿瘤部位、Enneking分期、肿瘤分类、初治病理分级、局部复发、治疗后肺转移以及药物治疗。发病年龄<40岁、肿瘤位于髂骨、Ⅰ 期(Enneking分期)、继发性病变、初治病理分级 Ⅰ 级、无局部复发、治疗后无肺转移、未接受药物治疗的患者预后较好。将以上因素纳入COX回归，结果显示Enneking分期、初治病理分级以及治疗后肺转移情况是影响预后的独立危险因素(表2，3)。

表1 85例骨盆软骨肉瘤患者的临床特征

图3患儿，女，15岁，右骨盆软骨肉瘤 Ⅱ 级a：X线片示肿瘤位于右侧骨盆，累及部分髂骨、髋臼及耻坐骨；b：术后3个月X线片；c：术后14个月复查显示肿瘤复发，假体周围形成较大肿块

3、讨论

骨盆软骨肉瘤的治疗对外科医生来说是一个巨大的挑战。本研究回顾了本中心近10余年来的患者，对临床特点进行了详细的分析，同时明确了影响预后的相关危险因素。

本组病例中，就诊患者呈现出一些典型的临床特征。就诊时平均年龄为43岁，年龄稍小于文献报道。肿瘤最常累及的部位是髋臼和耻坐骨，占总病例数的41.2%。外科分期 Ⅱ 期的患者居多，占83.5%。在85例中，70例伴有软组织包块，肿瘤平均直径为7.9 cm。由于患者早期症状轻微，肿瘤向盆腔内缓慢生长，因此就诊时往往肿瘤较大。从分类上来说，原发性软骨肉瘤56例，占65.9%。这些特征均与文献保持一致[2-3,5-6]。

本研究发现就诊时的外科分期是影响预后的独立危险因素。就诊时外科分期为 Ⅰ 期、Ⅱ 期和 Ⅲ 期的患者，其5年总体生存率分别为88.9%、77.2%和0。有研究结果显示就诊时出现肺转移是影响预后的危险因素[5-6]。同时，本研究还发现治疗后出现肺转移也是影响预后的独立危险因素。本组83例中，20例治疗后出现了肺转移，其5年生存率显著低于治疗后无肺转移的患者(35.5%vs.82.9%)。软骨肉瘤患者一旦出现肺转移，则预后不佳。出现肺转移后，如果外科可以切除，本组首选手术切除病灶；如果不能切除，则建议对病灶进行放疗。骨盆经典的软骨肉瘤对化疗不敏感，且目前尚无标准的化疗方案。目前软骨肉瘤药物治疗疗效欠佳。IDH抑制剂、抗血管生成靶向药、CDK4 / 6的抑制剂、免疫节点抑制剂等在此类患者中可观察到部分疗效，但有效率不高。一项研究是关于四价死亡受体5 (DR5)激动剂抗体-INBRX-109，Ⅰ 期临床试验结果显示入组的12例软骨肉瘤患者中，有11例病情得到了控制，最长的疾病控制时间为8个月[9]。尽管最终的研究结果还未正式发表，但鉴于其有效性，FDA于2021年已批准其用于软骨肉瘤的治疗。笔者期待其最终研究结果的发表，并希望该药物能够提高肺转移患者的生存率。

本研究中肿瘤的病理分级是影响预后的独立危险因素。组织学 Ⅲ 级的患者预后最差，5年总体生存率为35%；而组织学分级 Ⅰ 级和 Ⅱ 级的患者预后较好，5年总体生存率分别为100%和81.7%。在本组病例中，组织学 Ⅰ 级者，无肺转移发生，预后最好。文献报道，长骨 Ⅰ 级软骨肉瘤的患者，施行病灶内刮除术不会增加局部复发和转移的风险[10]。对于骨盆肿瘤的患者，应该根据病灶的部位评估刮除的可行性，是否能够充分彻底的将病灶清除。髂骨和耻骨的病变，可以对病变进行充分的显露、刮除，配合局部对残留骨壳的灭活，可以达到很好的局部控制。髋臼和坐骨的病变，由于解剖位置较深，并且骨骼形态不规则，很难实现充分的显露和彻底的刮除。因此，累及髋臼和坐骨的病变，需要进行整块切除。对于 Ⅱ 级和 Ⅲ 级的软骨肉瘤患者，笔者建议应该尽早的进行广泛性切除手术，降低局部复发率，提高患者的生存率。

表2 83例骨盆软骨肉瘤5年总体生存率的单因素分析

骨盆软骨肉瘤的患者，Enneking分期、初治病理分级以及治疗后肺转移情况是与预后相关的独立危险因素。就诊时和术后出现肺转移、病理学分级 Ⅲ 级的患者，应采取积极的治疗，提高患者的生存率。

表3 83例骨盆软骨肉瘤5年总体生存率的多因素分析

文章来源:臧杰,汤小东,李大森,等.骨盆软骨肉瘤预后的相关因素分析[J].中国骨与关节杂志,2024,13(11):924-928.