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小肝癌应用No-touch射频消融术治疗的安全性和短期疗效分析

2020-08-05 899 上传者：管理员

摘要：目的:探讨No-touch射频消融术治疗小肝癌患者的安全性和短期疗效。方法:本研究共纳入65例信阳市中心医院小肝癌患者,23例采用No-touch射频消融术治疗,42例采用常规射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)治疗。比较和分析治疗并发症和无瘤生存率。结果:两组间基线混杂因素无显著差异。No-touch射频消融术的消融体积显著高于常规射频消融术(P=0.043),但两种技术的剩余肝脏体积和治疗并发症相同(分别为P=0.670和P=1.000)。Kaplan-Meier生存曲线显示:No-touch射频消融组的总体生存率显著高于常规组(P=0.048)。结论:No-touch射频消融术比传统射频消融术具有更高的短期总体生存率,而与传统射频消融术一样安全。

关键词：
No-touch射频消融
外科治疗
安全性
小肝癌
有效性
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根据美国癌症协会2017年的报告,肝癌已降为美国第十大最常见的男性癌症,然而,其死亡率仍排名第五[1]。而中国情况更糟,肝癌发病率排名第四,死亡率排名第三[2]。相对较低的发病率和较高的死亡率是肝癌一个值得注意的现象,其原因是由于晚期肝癌缺乏治愈性治疗手段[3]。

小肝癌(单个病灶直径<3 cm)是可以外科治疗的肝癌,对小肝癌的有效干预是降低肝癌高死亡率的有效方法[4]。经皮射频消融术同肝切除术一样,是小肝癌的一线治疗方法[5,6,7]。然而,由于射频消融术后的高复发率,许多患者不得不进行第二次甚至第三次、第四次的消融。多极射频消融术的发展是为了克服传统射频消融术的缺点,提供更大的消融体积,而No-touch技术是多极性射频消融术最常用的方法之一[8]。此外,根据无瘤原则,在射频消融术中应用No-touch技术可以避免与肿瘤的直接接触。一些研究显示,与传统的射频消融术相比,No-touch射频消融术有更好的成功率,并且与传统射频消融术一样安全[9]。

虽然以往的研究结果令人鼓舞,但No-touch射频消融术治疗小肝癌的无瘤生存率和术后并发症的数据仍然很少。本研究回顾性比较了常规射频消融术和No-touch射频消融术治疗小肝癌患者的安全性和无瘤生存率,希望为No-touch射频消融术的实践增添新的证据。

1、资料与方法

1.1入组标准

2016年6月至2016年11月,共纳入65名在信阳市中心医院接受射频消融术治疗的肝癌患者进行了回顾性研究。纳入标准:①至少两次增强影像学检查(增强CT/MRI或超声检查)显示单个肝癌结节<3 cm;②初发;③采用传统射频消融术或No-touch射频消融术处理;④Child-Pugh A/B;⑤没有其他类型的癌症。根据不同的射频消融术,将它们分为两组,常规射频消融术组(42例)和No-touch射频消融术组(23例)。

该研究通过信阳市中心医院伦理委员会的批准,由于是回顾性研究,因此豁免了患者的知情同意。

1.2射频消融方法

根据患者的意愿选择常规射频消融术或No-touch射频消融术。在射频消融术治疗之前给予全身麻醉,在超声引导下将两个或多个电极针刺入邻近无肿瘤区域的病灶(沿肿瘤边缘5 mm)并通过超声实时扫描的指导,消融范围包括肿瘤边缘0.5～1.0 cm肝组织,以获得安全的消融区域。设备为CelonProSurgeTM(CelonPOWER system,OLYMPUSMedical®)。同样地执行常规射频消融术,但仅将一个电极针刺入肿瘤的中心。在射频消融术后一天,进行超声检查。消融成功的患者观察后出院,有残余患者立即进行第二次射频消融术。

1.3随访和终点

在射频消融术后一个月,通过影像学(增强CT/MRI)评估每位患者的治疗效果。对于那些有残余癌症边缘的人,如果仍符合纳入标准,将进行第二次射频消融术并在治疗后一个月进行评估。首次评估后,每位患者每两个月进行一次影像学检查,以监测肝癌复发情况。该研究的主要终点是治疗后局部复发的发生率。局部复发定义为消融区边缘肿瘤病灶的出现。次要终点是肝内远处复发率、无病生存率和总体存活率。

1.4统计学方法

卡方检验用于比较组间差异,当预测频数小于5时,采用Fisher精确检验的方法。根据数据分布选择t检验或Mann-Whitney检验,比较连续变量的差异。生存曲线分析使用Kaplan-Meier法,生存分析各组之间的差异评估使用Log-rank检验。所有统计分析均使用SPSS 22.0,采用Graphpad Prism 6.05作图,P<0.05为有统计学差异。

2、结果

2.1基线点No-touch组和常规组患者的临床特征比较

所有入组肝癌患者的基线特征列于表1中,并且数据表示为具有四分位数范围的中位数。基线点定义为进行射频消融术的时间。超过90%的肝癌病例是男性,超过85%是HBV相关的肝癌病例,这与之前的许多报道一致。大多数患者均为肝硬化肝癌病例,但No-touch组和传统射频消融组仍有30.4%和17.9%为无肝硬化基础的肝癌患者。在我们的研究中用成都公式[10]计算标准肝脏体积来评估消融风险和消融体积,两组无显著差别(P=0.514)。本研究纳入的两组患者肝癌的中位直径均小于2.0 cm,两组之间没有统计学差异。

表1两种射频消融组患者的基线值比较

2.2手术特征

采用两种不同射频消融术之间的手术特征以比较消融风险(表2)。No-touch射频消融术组的消融时间(中位数:9.2分钟,IQR:8.0～10.3分钟)略低于传统射频消融组(中位数:9.5分钟,IQR:8.3～10.8分钟),但没有显著差异(P=0.064)。从平均住院日来看,两组之间也没有显著差异。在No-touch射频消融术组中,1例患者接受超过1次的射频消融术治疗,而在传统射频消融组有3例患者,但无显著性差异(P=1.000)。有趣的是,虽然No-touch射频消融术组的消融面积显著大于传统射频消融术组(P=0.043),但两组之间的剩余肝脏体积没有显著差异(P=0.670)。此外,对于并发症和射频消融术后总胆红素(total bilirubin,TBIL),即使No-touch射频消融术造成的坏死区域大于传统射频消融术,但两组也没有统计学差异。因此,我们的研究显示,No-touch射频消融不会增加消融风险,失败或射频消融术导致的并发症次数没有增加。

表2两种射频方法的手术特征对比

2.3两种射频消融术的总生存率比较

利用Kaplan-Meier曲线对两种射频消融术后肝癌患者的总体生存率进行比较(图1)。No-touch射频消融术组的总生存率显著高于传统射频消融术组(P=0.048),在术后1年内,No-touch射频消融术组复发1例,传统射频消融术组复发7例;术后2年内,No-touch射频消融术组复发3例,而传统射频消融术组复发11例。

图1 No-touch和传统射频消融术的术后总体生存率比较

3、讨论

虽然射频消融术是治疗小肝癌的根治性方法之一,但许多研究报道表明肝癌射频消融术治疗后复发率为10%～30%[11,12,13,14,15]。在日本的一项大人群研究显示,7 185例小肝癌(<3 cm)射频消融患者与切除组相比,2年内复发率为55.4%[16];而来自中国的一项研究表明复发率高达72.7%[17]。肝癌的高复发率一部分是由于癌症的边缘未消融完全;另一方面是因为一些小的结节未被发现[18]。为了增加消融体积,减少射频消融术治疗中的癌边缘,发展了No-touch技术。

从原理上说,No-touch射频消融术具有以下优势:首先,No-touch射频消融术可以在肿瘤周围达到最大能量沉积,从而完全杀死癌细胞,而同时保证安全的边缘。这是因为传统的射频消融术是将热量从中心传递到周边,由于“散热”现象而降低了功效[19,20]。其次,有研究发现多极技术可以有效地减少癌症边缘新发的肿瘤血管。再次,正如其名称所示,No-touch技术避免直接接触肿瘤,从而降低了肿瘤的种植和转移风险,并且有较低的失血风险[21]。然而,在消融安全方面,多极的使用增加了穿刺时间和可能的操作风险,因此在临床实践中,在消融时应用盐水冲洗以保护重要血管和器官以减少并发症。总之,No-touch技术是射频消融术的趋势,但其适应证和禁忌证仍然需要更多研究证明。

在第1例无触摸病例报道后,陆续有一些研究关注这种新技术治疗肝癌中的疗效。一项研究评估了No-touch射频消融术在预防肝癌患者术后复发方面的作用,得出的结论是,No-touch射频消融术可以减少肝癌患者射频消融术后的亚段内复发[9]。2014年,有学者报道了射频消融术后小肝癌组织的病理学研究,结果发现与传统射频消融术相比,No-touch射频消融术可以提高肝癌的完全坏死率[22]。此后两年,该小组纳入了108例肝癌患者探讨No-touch射频消融术后的长期结果,No-touch术后3年和5年的局部和整体的无肿瘤生存率分别为96%和94%,52%和32%[20]。我们的研究比较了No-touch射频消融术和常规射频消融术治疗小肝癌的2年总体生存率,结果显示,No-touch组的1年总体生存率为95.7%,常规组为83.3%;No-touch组的2年总体生存率为87.0%,常规组为73.8%,与这些研究结果大致一致。

总的看来,关于No-touch射频消融术与传统射频消融术治疗小肝癌的比较研究还很少。Hocquelet等报道了关于小型肝癌的No-touch射频消融术和单极射频消融术比较的多中心结果[23],但他们主要关注这两种技术的安全性和有效性,结果表明,两种技术的总体存活率没有显著差异,但是No-touch技术提供了更高的成功率。因此,No-touch射频消融术可以减少射频消融术的频率,从而减轻患者经济负担。之前,柴跃龙等在我国首次报道了50例小肝癌的No-touch射频消融的安全性和有效性分析,证明了No-touch技术在我国小肝癌治疗方面是安全有效的,但是该研究没有与传统射频消融进行对比分析[24]。总之,No-touch射频消融术是小肝癌治疗的良好选择。

在本研究中,入组的肝癌大多数是HBV相关的有肝硬化基础的小肝癌病例,这符合我国的实际情况。然而,本研究依然存在很多不足。首先,这项研究是一项回顾性的非随机对照研究,存在着一定的偏倚。此外,该研究的样本量相对较小,随访的时间相对较短,结论有待继续证明。同时,当在最开始进行No-touch射频消融术治疗时,我们通常选择Child-Pugh A级的一般状况较好的患者,或者选择肝癌尺寸更小的患者,但对于危险的手术,如主要血管和胆囊附近的肝癌,我们经常选择常规射频消融术,因此存在一定的选择偏倚。但从最终的比较结果来看,两组之间并无显著差异。总之,该研究表明No-touch射频消融术比传统射频消融术具有更高的短期总体生存率,而与传统射频消融术一样安全,但需要进一步的多中心、大样本、前瞻性的研究来证明。

参考文献：

[2]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].传染病信息,2017,16(3):705-720.

[3]王波,钱叶本,罗雪莲,等.肝癌复发的诊断与治疗进展[J].肝胆外科杂志,2016,24(4):307-312.

[4]黄乾荣,张玲.原发性肝癌治疗研究新进展[J].实用医学杂志,2016,32(14):2275-2278.

[5]黄健清,刘海鹰,胡伟民,等.小肝癌的射频消融治疗[J].中国普通外科杂志,2006,15(6):414-451.

[10]李富贵,严律南,李波,等.中国成人标准肝体积评估公式的临床研究[J].四川大学学报(医学版),2009,40(2):302-306.

[14]肖飞,胡波,宋亚锋.射频消融对比手术切除治疗小肝癌的Meta分析[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(S2):329-330.

[15]朱继领,张克瑞.射频消融与再手术治疗符合米兰标准的术后复发性肝癌的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2017,26(07):838-846.

陈洋,王缓,杜大军.No-touch射频消融术治疗小肝癌的安全性和短期疗效[J].现代肿瘤医学,2020,28(18):3189-3193.