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肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤的诊疗分析

2020-08-24 446 上传者：管理员

摘要：目的:浅谈关于诊治肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤的体会。方法:以2016年7月到2019年7月我院治疗的10例肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤患者为例，10例患者既往无高血压病史，术前均给予内分泌、CT以及B超检查，10例患者中，有1例患者的肿瘤直径不超过4cm，因而未采取甲磺酸多沙唑嗪治疗，其他9例患者均在术前服用2～3周甲磺酸多沙唑嗪，每天4mg。严格按照病情实施麻醉准备工作，术中尽快控制患者中央静脉，同时避免压迫肿瘤，主要操作及时告知麻醉师，术后尽快纠正低血压情况，密切监测生命体征数据。结果:肿瘤完全切除的患者有10例，通过手术病理切片进一步确诊10例患者在开展手术的过程中血压有大幅度的波动现象，血压最高可达到195/115mmHg，高血压主要发生在挤压或者触及肿瘤时。术后，有1例患者术前未采取甲磺酸多沙唑嗪治疗，产生低血压，给予患者静脉微量泵注去甲肾上腺素后恢复正常。结论:对于肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤的诊治，实施诊断时应进行定性和定位筛查，避免发生漏诊或者误诊，术前常规应用甲磺酸多沙唑嗪控释片及扩容治疗，可降低并发症，手术安全性较高。

关键词：
临床表现
嗜铬细胞瘤
手术
肾上腺
诊治体会
隐匿性
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发生于肾上腺髓质和交感神经系统的嗜铬组织肿瘤被称为肾上腺嗜铬细胞瘤，大部分为良性肿瘤，集中发生于40～50岁的成人，常转移到人体的淋巴结、骨、肝及肺等相关部位[1]。该病症基本无高血压等典型症状，但是无症状不代表无功能，术中探查时会出现血压波动，甚至发生高血压危象，若术前准备不足易造成意外，产生严重并发症。基于上述研究背景显示，本次研究就抽取2016年7月到2019年7月本院治疗的10例肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤患者作为研究对象展开对比研究，阐述如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2016年7月到2019年7月我院收治10例肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤患者，10例患者均给予内分泌、CT以及B超检查。10例患者中，年龄为25～68岁，平均年龄(41.43±4.81)岁，其中，男女人数比为4:6;6例左肾上腺，4例右肾上腺;肿瘤直径3.2～8.5cm，平均4.9cm。所有患者均不存在高血压病史，均以左侧腹部包块到院就诊，体检行B超发现5例，实施CT检查发现3例，腰部不适就诊时发现2例。

1.2实验室及影像学检查

10例患者在接受治疗前均进行了内分泌检查，结果显示，所有患者甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素正常，其余糖耐量异常者1例，血浆醛固醇轻度恒高者1例，24h尿皮质醇升高者1例，常规B超检查和CT结果一致，直径较小者B超表现为内部回声较均匀的低回声，CT表现为均匀密度的软组织影，呈均匀强化，直径较大者B超检查内部回声不均匀，呈多囊改变，CT表现为肿瘤内部有点状或片状低密度区，增强呈不均匀强化。

1.3手术

1.3.1围术期准备

10例患者中，有1例患者肿瘤直径小于4cm，因而未采取甲磺酸多沙唑嗪治疗，其他9例患者均在术前服用2～3周甲磺酸多沙唑嗪，每天4mg。术前需要详细告知麻醉师患者存在嗜铬细胞瘤，根据嗜铬细胞瘤患者的特殊性开展全身麻醉。予以患者气管插管，在其锁骨下或颈内静脉穿刺对患者的中心静脉压进行测量，进一步观察其在术中的瞬间血压波动情况，持续开展心电监护。建立静脉通道，采用微量泵注形式予以患者注射不同浓度的药物，及时调节患者的血压快速纠正异常血压，迅速补充患者的循环容量[2]。

1.3.2手术内容

10例均采用后腹腔镜切除肿瘤，术中分离肾周筋膜和肾上腺周围脂肪间的无血管间隙，尽量避免直接挤压肿瘤，尽早对于中央静脉实施控制，进行主要操作前先告知麻醉师，及时处理因操作引起剧烈血压波动。

2、结果

10例患者肿瘤被完全切除，均由手术病理切片确诊，10例患者在术中均存在血压波动的情况，最高血压可达195/115mmHg，高血压主要发生在挤压或者触及肿瘤时。术后，有1例患者术前未采取甲磺酸多沙唑嗪治疗，产生低血压，给予患者静脉微量泵注去甲肾上腺素后恢复正常。

3、讨论

肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤指的是无明显高血压等临床表现，但是实施健康检查或者是非肾上腺疾病检查时所发现的隐匿性肾上腺占位性病变[3]。嗜铬细胞瘤典型临床表现为头痛、疲劳、感觉异常、心悸、出汗等[4]，该病症多为单侧发病，部分与遗传因素存在关系的患者可双侧发病，一般情况下，患者肿瘤重量为40～100g，直径为3～5cm[5]。

功能性隐匿性嗜铬细胞瘤不引起高血压的机制尚未清楚，考虑原因有:肿瘤内的儿茶酚胺类激素虽然较多，但代谢多发生于肿瘤内部，因此进入循环系统的血管无活性代谢分泌以及活性物质相对较少，同时瘤体较大，则更易发生出血和坏死，使分泌儿茶酚胺功能受到影响，肿瘤本身产生一些扩血管物质，如多巴胺、肾上腺髓质素等，与肾上腺素竞争受体致使无显著高血压症状，或者是某些患者心血管系统对于儿茶酚胺敏感度不高。但是在某种情况下，通过应激反应，尤其是手术治疗过程中受到压迫时，儿茶酚胺释放量可直接提高至日常所释放的一千倍，导致患者血压波动大，手术难度有所提高。

近年来，影像学技术有了质的提升，同时伴随着健康体检的宣传与普及，肾上腺肿瘤发现率明显上升。因此发现肾上腺肿瘤应注意着重筛查隐匿功能性嗜铬细胞瘤，排除此类患者的风险，保证安全展开手术。

肾上腺嗜铬细胞瘤可根据典型高血压症状、影像学检查、实验室检查作出明确诊断。但功能隐匿性嗜铬细胞瘤由于缺乏典型症状和实验室异常检查，诊断较困难，常出现漏诊和误诊。功能隐匿性嗜铬细胞瘤的发现基本上依赖于影像学检查，超声检查不能用于定性，CT增强对定性有较重要参考价值。嗜铬细胞瘤CT特点是增强扫描肿瘤强化明显，周边更明显，中央尚可见索条样改变，肿瘤大者常出现坏死、陈旧性出血、囊变，但包膜一般较完整，很少有侵袭征象[6]。

对于肿瘤直径较大、性质不明确的肾上腺肿瘤，怀疑为隐匿性嗜铬细胞瘤的患者术前应严格按照嗜铬细胞瘤常规药物准备，服用甲磺酸多沙唑嗪2周以上并进行扩容治疗。本组1例患者在术前未给使用甲磺酸多沙唑嗪进行扩管、扩容治疗，且患者在术后出现明显的低血压，术后血压相对稳定。因此，隐匿性嗜铬细胞瘤患者虽然没有明显的高血压症状，但患者神经在术中容易受到挤压刺激释放大量儿茶酚胺，导致血压剧烈波动，术前常规扩管及扩容治疗，可减少术中血压波动幅度，提高手术安全性。

近年来，随着麻醉技术的改进以及腹腔镜技术的普遍应用，对于肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤临床救治率也有所提升。目前腹腔镜技术应用广泛，肾上腺肿瘤大部分可在腹腔镜下完成切除，腹腔镜具有微创、出血少、恢复快等优点，且临床效果和开腹手术无明显的差异。加上腹腔镜下开展手术操作视野较好，医生能够开展灵活准确的操作，可有效分离肾上腺周围脂肪和肾周筋膜间的无血管间隙，以最快的速度发现患者体内的肾上腺及肿瘤，使得直接挤压肿瘤次数减少，最大程度上避免患者在术中出现明显的血压波动情况。因此，对于肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤的治疗，必须要做好充分的术前准备，术前给予扩管、扩容、降压等治疗，手术采用腹腔镜手术可提高手术安全性，减少并发症[7]。

参考文献：

[1]胡灿红,李灵常,霍介格,等.综合治疗肾上腺恶性嗜铬细胞瘤[J].江苏医药,2016,042(005):603-604.

[2]樊文秀.肾上腺嗜铬细胞瘤围手术期的护理[J].养生保健指南,2016,(041):86.

[3]李於航,汤召兵.23例腹腔镜下单侧6cm以上肾上腺嗜铬细胞瘤切除的诊疗体会[J].国际泌尿系统杂志,2017,37(3):341-345.

[4]刘书中,宋桉,周熹.肾上腺嗜铬细胞瘤脊柱转移癌诊治的临床探讨[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(9):805-808.

[5]杨奇志.后腹腔镜与开放手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的效果对比[J].航空航天医学杂志,2017,28(9):59-60.

[6]卲馨,王辉,范钦和,等.肾上腺混合性嗜铬细胞瘤2例报道[J].诊断病理学杂志,2017,24(12):939-941.

[7]林国太,吴银锁,张益明,等.肾上腺嗜铬细胞瘤的诊疗体会[J].临床外科杂志,2016,23(01):16-18

叶军,沈军,谢磊.肾上腺隐匿性嗜铬细胞瘤的诊治体会[J].黑龙江医药,2020,33(04):873-874.