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早期食管癌与同时性多原发胃肠道癌的内镜病理特征及危险因素分析

2024-12-17 88 上传者：管理员

摘要：目的探究早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的临床及内镜病理特征，并分析其合并同时性多原发胃肠道癌的独立危险因素。方法回顾性收集并分析2013年至2022年于首都医科大学附属北京友谊医院就诊的321例早期食管癌患者的临床资料，并对其临床、内镜及病理特点进行描述。采用单因素及多因素Logistic回归模型筛选早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的独立危险因素。结果 321例早期食管癌患者中共有17例(5.3%)合并同时性多原发胃肠道癌，以胃癌(13例，76.5%),尤其以贲门癌(8例，47.1%)居多，且绝大多数(10例，76.9%)为早期病变。病变位于食管下段(OR=4.10,95%CI:1.26～13.31,P=0.019)及存在多发病灶(OR=4.60,95%CI:1.60～13.21,P=0.005)为早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的独立危险因素。结论应对存在发生同时性多原发胃肠道癌危险因素的早期食管癌患者进行更加细致的胃肠道检查，避免遗漏多原发癌，实现早诊早治。

关键词：
同时性多原发胃肠道癌
多原发癌
早期食管癌
独立危险因素
肿瘤死亡率
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我国是食管癌高发地区，依据全球癌症统计的数据，我国食管癌的新发生率和肿瘤死亡率均超过全球的50%[1]。食管癌的预后在多个国家均较差，10年生存率为5%～10%[2],但得益于诊疗技术的发展，早期食管癌(浸润局限于黏膜层及黏膜下层)的预后显著较前提高，其5年生存率可超过90%[3]。

多原发癌是指同一人体内发生的2个或2个以上独立的癌症病灶，可发生于同一器官的不同位置或不同器官，依据其发现的时间间隔可分为同时性多原发癌(≤6个月)和异时性多原发癌(>6个月)。相比于普通人群，食管癌患者发生多原发癌的风险更高，且其发生率最高可达38%,其中消化道多原发癌约占15%[4-6]。在我国，因为内镜技术的提高以及食管癌筛查项目的实施，早期食管癌的发生率大大增加[7],但研究发现早期食管癌相比于中晚期食管癌发生多原发癌的概率更高，会缩短患者的生存期并产生一定的经济负担[8-10]。

因此，对于内镜医师来说，确定早期食管癌患者合并同时性胃肠道癌的内镜病理表现及独立危险因素，有助于帮助医师早期检测胃肠道癌的发生，从而实现早诊早治，提高患者的预后和生活质量。

1、资料与方法

1.1研究人群

纳入2013年至2022年在北京友谊医院就诊且由内镜及病理诊断为早期食管癌的患者321例。排除标准：(1)年龄、性别等基线信息缺失的病例；(2)内镜信息或病理信息缺失的病例。回顾性收集患者的基本信息和内镜病理信息，基本信息包括年龄、性别、BMI、吸烟饮酒史、婚姻状况、是否有相关临床症状、肿瘤家族史、高血压史、糖尿病史、心脑血管疾病史及其他消化系统疾病史。内镜信息包括病变位置、形态、是否存在多处病变。病理信息包括病变的组织学分型、浸润深度、切缘、是否存在脉管侵犯。

针对17例发生同时性多原发胃肠道癌的患者，进一步搜集了其胃肠道癌的内镜和病理特点，内镜方面对于早期胃癌和结直肠癌采用巴黎分型，进展期胃癌采用Borrmann分型，进展期结直肠癌分类为隆起型、溃疡型及浸润型。病理方面包括病理类型、分化程度、浸润深度及脉管侵犯信息。本研究为回顾性观察研究，已获得北京友谊医院伦理委员会批准(编号：2020-P2-290-01)。

1.2定义及变量信息

依据Warren研究[11]将同时性多原发胃肠道癌定义为：(1)与第一原发癌的时间间隔≤6个月的胃肠道肿瘤；(2)每个肿瘤病理提示均为明确的恶性组织；(3)每个肿瘤有不同的病理学形态；(4)除外转移及复发的可能性。饮酒分为不饮酒或<5个标准饮酒单位/d,和≥5个标准饮酒单位/d。根据美国国家酒精滥用和酗酒研究所的标准，1个标准饮酒单位定义为含有14 g纯酒精的饮料，相当于120 mL的葡萄酒，360 mL的啤酒，或45 mL的烈酒[12]。临床症状包括吞咽困难、胸骨后疼痛、反酸、烧心、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、黑便、体质量减轻、乏力和贫血。病变的位置被分为食管的上部(距离门齿15～<20 cm)或中部(距离门齿20～<30 cm)和下部(距离门齿30～<40 cm)[13]。病变大小采用病理信息中病变的最大直径表示。表浅病变(早期病变)按照巴黎分类标准可分为隆起型(0-Ⅰ)、浅表型(0-Ⅱ)及凹陷型(0-Ⅲ)[14]。进展期胃癌采用Borrmann分型标准，分为Ⅰ型(息肉型)、Ⅱ型(溃疡局限型)、Ⅲ型(溃疡浸润型)及Ⅳ型(弥漫浸润型)。进展期结直肠癌大体分型为隆起型、溃疡型及浸润型[15]。当食管存在多处病灶时，病灶浸润深度最深的病变作为主要病变进行研究，当病灶浸润深度相同时，病变长径最大者作为主要病变进行研究。

1.3统计学分析

采用R统计学软件(4.2.2版本)进行统计学分析，分类资料以例数(%)表示，应用χ2检验进行两组间的比较，计量资料以表示，应用t检验进行两组间的比较。所有协变量首先进行单因素Logistic回归，将P<0.05的协变量纳入多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究人群特征

本研究纳入了321例早期食管癌的患者，年龄为(64.2±7.9)岁，73.5%的患者为男性，合并同时性多原发胃肠道癌的患者有17例(5.3%)。17处同时性多原发胃肠道癌的部位中，胃底贲门处8例(47.1%),胃体4例(23.5%),胃窦1例(5.9%),结肠3例(17.6%),直肠1例(5.9%)。相比于未合并同时性多原发胃肠道癌的患者，合并同时性多原发胃肠道癌的患者病变位置位于食管下段(P=0.002),浸润深度位于黏膜下层(P=0.016)以及食管存在多发病灶(P=0.002)的比例更高(见表1)。

表1早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的基线信息

2.2早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的内镜及病理表现

17处同时性多原发胃肠道癌包括13处胃癌(76.5%)和4处(23.5%)结直肠癌。在胃癌组，非进展期占比为76.9%,进展期占比为23.1%,非进展期胃癌10例均为0-Ⅱ型，进展期胃癌1例为BorrmannⅠ型(33.3%),2例为BorrmannⅡ型(66.7%)。在结直肠癌组，非进展期占比为50.0%,进展期占比为50.0%,非进展期结直肠癌1例为0-Ⅰ型(50.0%),1例为0-Ⅱ型(50.0%),进展期结直肠癌均为溃疡型(见表2)。

表2早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的胃肠镜表现及分型

13例胃癌中12例(92.3%)组织学类型为腺癌，8例(61.5%)分化程度为中分化，8例(61.5%)浸润深度为黏膜层，有1例(7.7%)脉管侵犯。4例结直肠癌中2例为腺癌，2例分化程度为高分化，2例浸润深度为黏膜层，有1例病理发现有脉管侵犯(见表3)。

表3早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的病理特点

2.3早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的独立危险因素

经过单因素Logistic回归分析筛选协变量，多因素Logistic回归分析矫正后，病变位置位于食管下段(OR=4.10,95%CI:1.26～13.31,P=0.019)且食管存在多发病灶(OR=4.60,95%CI:1.60～13.21,P=0.005)是早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的独立危险因素(见表4～5)。

表4早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的单因素Logistic回归分析

表5早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的多因素Logistic回归分析

3、讨论

本研究首次纳入内镜及病理特征，分析了早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的临床特点和独立危险因素，并描述了相关同时性多原发胃肠道癌的内镜及病理特点。国内外有关食管癌合并多原发癌的发生概率的统计差异较大，总概率为5%～38%,但胃肠道是食管癌发生多原发癌的前三部位[6]。本研究发现，早期食管癌患者合并同时性胃肠道多原发癌的概率为5.3%,以胃部(76.5%),尤其是胃底贲门处为主要发生部位(47.1%),且病变主要为非进展期病变，这一结果与贺舜等[16]的研究结果相似，同时我们对同时性多原发胃肠道癌的内镜表现及病理进行了汇总，发现同时性多原发胃癌以黏膜层及黏膜下层中分化腺癌为主，且76.9%为早期病变，而同时性多原发结直肠癌半数为非进展期癌。食管癌发生第二原发消化道癌以胃部为主可能有两方面原因，一方面可能是因为内镜医师在发现早期食管癌后会针对患者的胃部进行更详细的内镜检查，另一方面可能与基因有关，有研究发现单核苷酸多态性位点的rs4785204和rs4924935基因突变有助于食管和胃多原发癌的发生发展[6]。

本研究发现病变位于食管下段早期食管癌合并同时性胃肠道癌的独立危险因素，食管下段是食管癌的好发部位，而胃癌和食管癌有相同的致病因素，如胃食管反流、肥胖等[17-18],因此食管下段癌与多原发胃癌存在一定的关系。关于多发病灶，Katada等[19]发现多发病灶的患者存在TP53基因突变，而这种基因突变可能会导致多种癌症发生。因此对于病变位于食管下段的多发早期食管癌病灶，应建议其进行胃肠镜检查，尤其对贲门处进行检查，避免遗漏多原发癌病灶，进行早期发现及诊治。

早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的治疗较为复杂，一般来说，当两处病变均为早期病变时，可同时行早期内镜下治疗，预后好创伤小，但对于早期食管癌合并早期胃癌的患者，应谨慎处理治疗。Shi等对12例内镜下同时切除同时性多原发早期食管癌和早期胃癌的病例分析后认为切除两处病变的总时间应不超过2 h, 12例进行内镜下切除后的患者总体预后较好[20]。对于早期食管癌合并进展期胃肠道癌的患者，应联合外科医师进行详细评估对患者进行综合治疗。

本研究为回顾性观察性研究，存在一定的局限性，首先，资料信息的收集依赖于患者当时诊断及治疗时的医疗记录，部分变量信息的缺失无法避免。其次，本研究排除了部分早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌而去外院治疗导致病理及内镜信息缺失的患者，可能会对结果产生一定的影响。最后，本研究为单中心研究，结论的推广需要进一步多中心大样本的研究验证。

综上所述，本研究揭示了早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的临床、内镜及病理特征，发现病变位于食管下段及存在多发病灶是早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的独立危险因素。因此针对存在此类危险因素的早期食管癌的患者，内镜医师应更加注意胃肠镜的检查，进行早期诊断及治疗。

参考文献:

[15]国家卫生健康委员会医政司,中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].协和医学杂志,2023,14(4):706-733.

[16]贺舜,刘勇,刘晓,等.食管鳞癌相关多原发癌的临床特点分析[J].中华医学杂志,2015,95(35):2868-2870.

基金资助:国家自然科学基金(72104150);北京市卫生健康委员会临床医学发展专项资金(XMLX202131);北京市医院管理局消化医学协同发展中心项目(XXZ01);

文章来源:邢洁,刘昊玺,张倩,等.早期食管癌合并同时性多原发胃肠道癌的内镜病理特征及危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2024,33(12):1599-1604.