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血栓弹力图与凝血四项､血小板计数在胃恶性肿瘤患者中相关性分析

2025-03-21 4 上传者：管理员

摘要：目的分析血栓弹力图､凝血四项､血小板计数在胃恶性肿瘤患者中相关性及一致性｡方法回顾性分析2022—2023年本院初治并同时间进行血栓弹力图､凝血四项､血小板计数检测的159例胃恶性肿瘤患者的临床资料,比较其对高凝状态的预测价值,并进行相关性及一致性分析｡结果 TEG对提示胃恶性肿瘤患者的高凝状态的价值优于凝血四项与血小板计数(P<0.001)｡R与PT和APTT无显著相关性,与TT呈正相关;K与PLT和FIB呈负相关,与TT呈正相关;Angle､MA与TT呈负相关,与PLT和FIB呈正相关｡PT､APTT与TEG各指标均无一致性,R与TT一致性为极差,K､Angle､MA分别与PLT､FIB的一致性均为弱｡结论 TEG对提示胃恶性肿瘤患者的高凝状态优于凝血四项与血小板计数,TEG与凝血四项､血小板计数有一定的相关性,但一致性差｡临床应根据患者具体情况,结合临床需求来优化组合检测项目,为胃恶性肿瘤患者的临床治疗提供实验室依据｡

关键词：
一致性
凝血四项
相关性
胃恶性肿瘤
血小板
血栓弹力图
高凝
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胃恶性肿瘤(Gastric malignant tumors)是全球第5大常见癌症,其发病率高,在全球范围内每年有超过100万人被新诊断｡由于很大一部分患者都是在晚期就诊,故其死亡率较高[1]｡相关研究表明,恶性肿瘤患者多存在凝血功能异常,常见的是高凝状态和纤溶亢进[2]｡临床上常用凝血四项和血小板(Platelet,PLT)计数来评估患者凝血功能｡凝血四项是反映传统凝血瀑布级联反应理论的过程,即内源性或外源性凝血途径｡其是分离血浆后对凝血过程分阶段的检测,检测项目包括凝血酶原时间(Prothrombin time, PT)､活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)､纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)和凝血酶时间( Thrombintime,TT)[3]｡而血栓弹力图( Thromboelastography, TEG)是近年来越来越多医院引进的一种检测方法,其反映由凝血启动到纤维蛋白形成和交联并逐渐形成血块的过程,其监测的内容包括血凝块形成的速率(即纤维蛋白的形成速度)､血凝块的强度､血凝块的稳定性(即纤溶过程)｡主要参数包括:凝血因子激活时间(R)反映凝血过程中所有凝血因子的综合作用,血块形成速率(K)和血凝速率(Angle)主要反映FIB水平和部分血小板功能,弹力图最大振幅(MA)主要反映80%血小板功能和数量､20%纤维蛋白原功能和数量[4]｡本研究回顾性分析了2022—2023年本院胃恶性肿瘤患者的TEG与凝血四项､PLT,比较其对高凝状态的预测价值,并进行相关性及一致性分析｡

一､资料与方法

1.一般资料:

回顾性分析2022—2023年在本院初治的159例胃恶性肿瘤患者的临床资料,所有患者均同时间进行血栓弹力图､凝血四项及血小板计数检测｡其中男113例,女46例,年龄31 ~ 91岁,平均(66.57±9.53)岁｡纳入标准:(1)胃恶性肿瘤均需经临床病理组织或者细胞学确诊;(2)未治疗前同一时间段进行血栓弹力图､凝血四项及血常规检测;(3)胃恶性肿瘤须为第一次诊治｡排出标准:(1)存在抗凝､抗血小板药物治疗史;(2)合并肝､肾､心､脑血管系统等严重疾病者｡根据肿瘤部位分为:胃窦18例､胃体27例､胃角2例､胃底2例､贲门47例､幽门2例､贲门胃底2例､贲门胃体6例､胃窦胃角1例｡

2.方法:

TEG检测采用北京乐普医疗科技有限责任公司的西芬斯CFMS LEPU-8880血栓弹力图仪｡凝血四项检测采用日本Sysmex CS-5100全自动凝血分析仪｡血常规检测采用深圳迈瑞CAL8000血液分析流水线｡

3.观察指标:

血栓弹力图检测指标参数(R､K､Angle､MA)､凝血四项指标参数( PT､APTT､FIB､TT),血小板(PLT)计数｡R､K､PT､APTT､TT低于参考值范围,或PLT计数､FIB､Angle､MA高于参考值范围则提示存在高凝状态,反之则提示低凝状态｡

4.统计学处理:

应用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理,Kappa一致性分析,用K-S检验对数据进行正态分布测试,呈正态分布和非正态分布的参数分别用Person和Spearman进行相关性分析,分类变量进行χ2检验,P<0.05表示差异具有统计学意义｡

二､结果

1.各指标参数的正态分布测试结果及统计学描述:

经K-S检验分析,R､K､Angle､MA､CI､PT､APTT､FIB､PLT均为非正态分布数据(P<0.05)｡见表1｡

2.TEG和凝血四项与血小板计数提示高凝状态情况:

159例胃恶性肿瘤患者中,TEG提示高凝状态的患者有109例,非高凝状态的患者有50例,检出率为68.55%;凝血四项与血小板计数提示高凝状态的患者有67例,非高凝状态的患者有92例,检出率为42.14%(见表2)｡不同检测方法提示高凝状态的差异有统计学意义(P<0.001)｡

3.TEG指标与凝血四项指标和血小板计数的Spearman相关分析结果:

R与TT呈正相关,与PLT､PT､FIB和APTT无显著相关性;K与PT､PLT和FIB呈负相关,与TT呈正相关,与APTT无显著相关性;Angle与TT呈负相关,与PLT和FIB呈正相关,与PT和APTT无显著相关性;MA与PLT､PT和FIB呈正相关,与TT呈负相关,与APTT无显著相关性｡见表3｡

4.TEG指标与凝血四项指标和血小板计数评估凝血状态的Kappa一致性分析:

R与PLT､PT､APTT､FIB无一致性,与TT有一致性;K与PLT､FIB有一致性,与PT､APTT､TT无一致性;Angle与PLT､FIB有一致性,与PT､APTT､TT无一致性;MA与PLT､FIB有一致性,与PT､APTT､TT无一致性｡见表4｡根据相关标准[5],将Kappa系数的大小划分了6个区段,分别代表一致性的强弱程度,当K<0,一致性强度极差;0.0~0.2,微弱;0.21 ~ 0.40,弱; 0.41 ~ 0.60,中度;0.61~0.80,高度;0.81 ~ 1.00,极强｡则R与TT一致性为极差,K､Angle､MA分别与PLT､FIB的一致性均为弱｡见表4｡

表1各指标参数的统计学描述

表2不同检测方法提示高凝状态的情况

表3 TEG指标与凝血四项指标和血小板计数的Spearman相关分析

三、讨论

相关研究表明,恶性肿瘤常存在高凝､纤溶亢进等凝血功能异常,且与病情的进展相关[2,6]｡高凝状态也常被认为是血栓前状态,其指由多种病理或非病理因素引起的凝血､抗凝和纤溶系统功能失调和障碍的一种病理状态[7]｡胃肿瘤细胞可分泌促凝血分子(乙酰肝素酶),其可以使肝素降解｡Nadir[8]认为乙酰肝素酶还可使内皮细胞中的组织因子表达增加､减少释放组织因子途径抑制剂(TFPI)这两种途径促进凝血｡另外,血小板-肿瘤相互作用不仅可以介导肿瘤免疫逃逸,还可通过肿瘤细胞诱导的血小板聚集现象(TCIPA)导致肿瘤相关性血栓形成[9]｡其机制主要是通过激活血小板上高表达的各种凝血因子和蛋白酶激活受体(PAR)以活化血小板和促进血小板聚集,从而诱导血栓形成[10]｡所以胃恶性肿瘤患者常见血液高凝,因此尽早识别患者高凝状态､早期预测血栓风险､及早进行治疗干预对于患者疾病的综合管理尤为重要｡临床上普遍通过凝血四项､血小板计数预测凝血状态｡而本研究表明,TEG对提示胃恶性肿瘤患者的高凝状态优于凝血四项与血小板计数(P<0.001)｡

TEG是在短时间内用少量的全血模拟体内的凝血过程,对凝血因子､血小板､纤维蛋白原､血小板之间的相互作用过程进行动态监测分析并描绘曲线图,也可进一步对纤溶过程进行动态监测,更能全面地反应机体的凝血状态[11]｡而凝血四项是全血离心处理去除了血小板这一重要凝集因素后得到血浆,通过加入不同试剂,在体外模拟凝血过程,通过检测血浆纤维蛋白原凝固的时间来推测体内凝血功能,不能全面反映患者的凝血功能及凝血异常的具体原因[12]｡值得一提的是,作为有经验的临床医师,除了实验室检测手段,在临床实践中还应根据患者的一般情况､基础疾病､病理类型､疾病分期､治疗手段等相关情况判断患者是否存在高凝高危因素,从而进行抗凝药物使用的临床决策｡

TEG是一种通过体外激活凝血途径后监测整个凝血过程的检查,将高岭土与全血抗凝血标本混合,再加入被抗凝剂螯合的钙离子,体外激活凝血因子Ⅻ从而启动内源性凝血途径,最后激活凝血因子Ⅱ(凝血酶原)形成凝血酶,激活纤维蛋白原形成纤维蛋白网状结构,仪器记录的是凝血开始到第一个纤维蛋白凝固大小达到2 mm时所需要的时间,即R值;APTT是利用待检测标本中的血浆进行检测,检测原理是用接触因子激活剂(白陶土)体外激活血浆凝血因子Ⅻ,利用部分凝血活酶(脑磷脂)替代PF3,再加入钙离子,观察血液凝固的时间,当血液凝固时,随着样品中纤维蛋白凝块的形成过程,样品的光强度逐步增加,检测血浆凝固所需要的时间,即APTT值[13]｡PT的检测原理是通过外源性激活途径激活凝血酶,进而使FIB转化为纤维蛋白所需要的时间｡所以从原理上看,R值与内源性凝血途径的相关程度高于外源性凝血途径｡一些研究表明R与PT和APTT均有相关性趋势,且与APTT的相关性趋势较PT略强[14]｡

本研究中R值与PT和APTT无显著相关性,这与文献[15,16]报道相一致｡这可能是因为TEG与凝血四项的实验原理不同有关,即凝血四项检测是将凝血因子与各种血细胞成分完全割裂进行检测,没有办法评估包括PLT释放的各种血小板因子､白细胞释放的肿瘤坏死因子-α( TNF -α)､红细胞磷脂等成分对凝血过程的影响,而TEG最大程度地保留了各种血细胞在凝血过程中的作用[13]｡另外本研究中R与PT､APTT在评估胃恶性肿瘤患者凝血状态上也无一致性,其原因可能与R值与PT和APTT无显著相关性等同｡K和Angle反映的是纤维蛋白(原)和血小板在血凝块开始形成时的共同(相互)作用,即血凝块形成的速率,此时主要反映纤维蛋白(原)的功能｡MA是纤维蛋白和血小板通过GPllb / llla受体结合,反映了血凝块的最大强度或硬度,主要反映80%血小板功能和数量､20%纤维蛋白原功能和数量;TT反映的是在共同凝血途径中所生成的凝血酶激活纤维蛋白原生成纤维蛋白｡

本研究中也体现了K､Angle和MA均与FIB､PLT和TT有相关性｡其中MA与PLT计数和Fib相关性最强( r = 0. 643,0443),这与文献[17]报道相一致｡另外本研究中K､Angle､MA与FIB､PLT在评估胃恶性肿瘤患者凝血状态上有一致性｡但根据Landis和Koch[5]将对一致性的强弱程度的分级,本研究中R与TT一致性为极差, K､Angle､MA分别与PLT､FIB的一致性均为弱｡因此,TEG与凝血四项､血小板计数检测不宜相互替代｡从实验原理及对高凝状态预测的价值上评估,TEG显示出了一定的优越性｡但TEG也存在自身的劣势,如其检测温度要求在37℃,故标本的温度可能影响检测结果从而不能反映真实的凝血状态[ 14];尿毒症患者的凝血功能障碍通常因为血小板及血管内皮细胞功能异常,而TEG无法检测血小板与血管内皮细胞作用,故在尿毒症患者当中的应用存在局限性; TEG可以反映30min内的凝血状态,但血液标本在30 min内会发生变异,故不能完全反映当时的凝血状态等等｡另外,相关研究表明TEG对低凝/出血患者的诊断效能较低[ 18,19]｡Agren等[ 20]研究表明,大量出血和未明显出血的患者比较,大量输血患者的凝血四项指标异常,但TEG指标正常｡故对于TEG和凝血四项､血小板计数结果存在差异性时,应根据临床实际情况是否存在出血或高凝等凝血功能障碍,进一步判断是否需要抗凝或输血治疗[ 21,22]｡

综上所述,TEG对预测胃恶性肿瘤患者高凝状态的价值优于凝血四项与血小板计数;TEG与凝血四项､血小板计数有一定的相关性,但一致性较差,不可相互代替｡临床应根据患者具体实际情况,在循证医学的指导下,结合临床需求来优化组合检测项目,从而确定合理检测方法,为胃恶性肿瘤患者的临床治疗提供科学的实验室依据｡

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