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脑卒中后肩痛的中西医治疗研究概述

2024-06-17 54 上传者：管理员

摘要：脑卒中后肩痛(PSSP)是脑卒中后常见的并发症之一，具有发病率高、致残率高的特点，并可诱发认知、心理等其他功能障碍，影响脑卒中患者的康复及预后。目前，临床针对PSSP暂无特效治疗方案，西医以药物治疗、物理因子治疗、运动治疗及手术修复为主，但存在药物不良反应多、疗效不持久、术区感染等问题。中医治疗PSSP方法较多，包括中药口服、中药外治、针灸等，均取得确切的疗效，同时可减少或避免不良反应发生。该文整理和阐述目前国内外治疗PSSP的常见方法，为临床治疗PSSP提供借鉴。

关键词：
中西医结合
人口老龄化
治疗研究
脑卒中后肩痛
针刺治疗
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随着人口老龄化加剧，我国脑卒中发病率逐年上升，给患者、家庭及社会造成沉重的负担[1,2]。脑卒中后肩痛(poststroke shoulder pain, PSSP)是脑卒中后常见的一种并发症，具有致残性，发病率为45%[3]。PSSP临床主要表现为患侧肩周疼痛、麻胀、痉挛及肩关节活动障碍等，常与感觉障碍、认知障碍等非运动症状共同发生，与执行功能障碍、情绪或心理障碍呈正相关[4]。PSSP不仅可阻碍患者上肢功能恢复，还可严重影响患者的生活质量及康复结局[5]。本文对近年来中西医治疗PSSP的研究进行概述。

1、 PSSP的病因病机

PSSP的发生与多种因素相关，包括人口因素(如年龄)、卒中相关因素(如病程、病变部位、卒中性质)、机械性因素(如肩关节半脱位、粘连性关节囊炎等)、神经系统因素(如中枢敏化、周围神经损伤、偏瘫后迟缓、痉挛状态等)、心理因素和吸烟等。DEMIRCI A等[6]研究发现，PSSP的发生率随年龄增长而升高，即老年人PSSP发病率更高。王本国等[7]研究证实，PSSP的发生与病程存在相关性，即高发于卒中后2～3个月。IDOWU B M等[8]研究证实，肩关节半脱位与PSSP的发生密切相关。PPOMPA A等[9]研究证实，粘连性关节囊炎是肩痛的主要病因。多项研究结果显示，肩部肌肉的痉挛或松弛状态、臂丛神经的卡压均可能与肩痛的发生相关[10,11]。以上诸多因素并非独立存在，常并存而进一步促进PSSP的发生、发展及转归。

2、西医治疗PSSP概况

目前，针对PSSP暂无特效治疗方案，亦无证据推荐最佳的治疗方法[12]。基于上述发病因素，西医主要采取良肢位摆放、药物性镇痛、物理因子治疗、肩部固定装置、运动治疗及手术修复等治疗方案，常联合实施以取得更好的疗效。

2.1 良肢位摆放

针对脑卒中急性期及恢复早期，临床以神经内科或神经外科常规治疗为主，在患者生命体征稳定48 h后开始进行康复治疗。良肢位摆放是早期有效的康复治疗技术之一，可贯穿脑卒中治疗的全过程，通过将患者的患肢摆放成一种固定体位或姿势，实现促进运动功能恢复，预防和减轻痉挛，控制继发性神经障碍等。王莹莹[13]研究发现，相较于非良肢位摆放，经良肢位摆放的脑卒中患者的PSSP发生率较低。吴侠等[14]研究显示，早期实施良肢位摆放可显著降低脑卒中患者肩痛程度，改善肩关节活动度。1项Meta分析结果显示，对脑卒中偏瘫患者早期实施良肢位摆放可减少肩痛等并发症，有助于恢复肢体肌力，改善偏瘫肢体的运动功能[15]。综上所述，针对PSSP患者实施良肢位摆放有助于稳定肩关节，提高关节功能，缓解疼痛，从而提高患者生活质量，为进一步康复治疗创造有利条件。

2.2 药物治疗

PSSP的药物治疗主要分为口服和局部注射两大类。口服药物主要包括非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药、抗癫痫药等。局部注射常选用神经肌肉阻滞剂、皮质类固醇、肉毒杆菌毒素、麻醉药物等，应用于局部软组织、肩胛上神经及关节腔内，以减轻疼痛，改善肩关节功能。PICELLI A等[16]研究表明，肩胛上神经阻滞可有效缓解PSSP患者的疼痛症状。张芳等[17]研究发现，超声引导下类固醇激素注射治疗在减轻PSSP、改善肩关节活动度及上肢运动功能方面效果显著。余爱军等[18]研究显示，关节腔注射A型肉毒毒素可明显减轻PSSP,促进肩关节外展，在改善疼痛程度及缩短疼痛持续时间方面更具优势。口服药物及注射治疗均存在药物相关不良反应，或诱发注射部位感染、软组织萎缩、中枢神经系统中毒等并发症。此外，局部皮肤感染、肿瘤、癫痫、尿潴留、严重心脏病、甲状腺功能亢进症等患者禁用，故药物治疗PSSP的临床适用范围有限。

2.3 物理因子治疗

物理因子治疗主要包括电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法等，具有促进血管扩张、兴奋神经、镇痛、松解粘连、促进组织血液循环等作用，具有非侵入性、操作简便、不良反应少等优势。物理因子治疗可以减轻PSSP患者患肢疼痛，防止关节挛缩与僵硬。孔立志[19]研究显示，超声波治疗PSSP的有效率为95%。盛治进等[20]研究表明，神经肌肉电刺激和经皮神经电刺激均可减轻PSSP患者疼痛程度，提高其日常生活质量，且神经肌肉电刺激的镇痛疗效较好。陈争一等[21]采用重复经颅磁刺激治疗脑卒中后偏瘫伴肩痛患者，结果表明经颅磁刺激是治疗PSSP的一种有效方法。顾皓等[22]研究证实，经皮电刺激可明显降低PSSP疼痛程度，提高患者患肢功能。对于伴恶性肿瘤、植入心脏起搏器、急性化脓性炎症、意识障碍的PSSP患者，采取物理因子治疗可能会导致其原发疾病加重，故临床应严格遵循治疗技术的适应证。

2.4 肩部固定装置

偏瘫发生后，肩关节周围起稳定作用的肌肉(以三角肌为主)瘫痪，肌张力低下，在重力作用下可导致肩关节半脱位。肩部固定装置可有效预防肩关节半脱位等病理改变，主要包括肌内效贴、矫形器、肩吊带等。谢延真等[23]研究表明，肌内效贴辅助治疗可有效缓解PSSP患者疼痛，改善患者肩关节活动度，提高其上肢运动功能及日常生活活动能力。郭月萍等[24]研究指出，早期应用肌内效贴可降低脑卒中患者肩痛的发生率，有利于促进肩关节功能恢复。单磊[25]研究发现，使用肩矫正带可改善偏瘫患者肩关节水平和垂直脱位，纠正肩胛骨下旋状态，从而减轻肩关节半脱位及疼痛症状。衣春娜等[26]研究发现，充气式肩吊带和普通肩吊带均可有效改善脑卒中患者肩关节半脱位，减轻肩痛，且充气式肩吊带治疗效果更好。由此可见，肩部固定装置可有效减轻PSSP症状，促进患者患侧上肢运动功能恢复。

2.5 运动治疗

运动治疗主要是通过加强三角肌、冈上肌等活动控制，以稳定或改善关节的正常解剖位置，缓解其周围肌肉及软组织的紧张状态，减轻对神经的压迫与刺激，改善关节活动度。邓思敏等[27]研究提示，肩胛骨稳定训练可改善存在肩胛骨动力障碍患者的肩痛症状。雷从杰等[28]研究证实，强化肩胛带训练可明显改善脑卒中偏瘫患者的肩痛程度、上肢运动功能和日常生活活动能力。苏建康等[29]在常规康复训练治疗基础上辅以Mulligan动态关节松动术治疗PSSP,结果显示该疗法在减轻患者肩部疼痛、改善关节前屈活动度方面优于单纯康复治疗。

2.6 手术治疗

对于肩袖撕裂严重、经非手术疗法治疗无效的PSSP患者，临床通常实施手术治疗。手术治疗主要包括肩袖修复术和肩峰下成形术，其治疗目的是尽可能促进自主功能恢复，但术后的主要并发症为肩关节活动受限及功能障碍，又会进一步影响偏瘫上肢的功能恢复。目前，针对手术治疗的相关研究较少。

由于疼痛的发生因素较为复杂，且不同阶段主导因素可能不同，西医治疗PSSP缺乏优异疗效，同时存在药物不良反应、传统物理因子治疗不能持续缓解、术区感染等问题[30,31,32]。故目前临床常采用中西医结合的治疗方法治疗PSSP。

3、中医治疗概况

中医依据PSSP的临床表现，将其归于“痹证(肩痹)”范畴，认为其病机为脑卒中后脉络瘀滞，筋脉失养，骨节失灵，或复感风、寒、湿等邪气，滞留于筋脉、关节，不通则痛，发为本病。《黄帝内经》将痹证的病因病机描述为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,其中“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”,又根据患病季节、部位等不同，将本病分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹5类。中医治疗PSSP以祛邪通络为主，兼顾调补肝肾、补益气血，主要采用中药口服、中药熏洗、针刺等方法治疗[33]。其中，针刺治疗PSSP的临床疗效较好，患者耐受度高且无严重不良反应[34]。

3.1 针刺治疗

针刺疗法通过刺激体表的经络腧穴，以疏通经气、调和气血阴阳，使风、寒、湿、热等邪无所依附而痹痛遂解。临床治疗PSSP以局部取穴为主，选取肩髃、臂臑、肩贞、阿是穴等，同时结合循经及辨证选穴，若肩外侧压痛明显，为少阳病，加外关。外关为八脉交会穴，具有联络气血、补阳益气的作用，可有效改善上肢痿痹不遂。若肩后部压痛明显，为太阳病，加后溪、昆仑。遇寒痛增，得温痛减，为寒邪内侵，加合谷、风池。遇劳加重，头晕乏力，为气血虚弱，加足三里、气海。若痹证日久，肝肾亏虚，气血不足，筋脉痿软不用，加曲池、手三里、合谷，取“治痿独取阳明”之意[35]。研究显示，不同针刺配穴治疗PSSP存在疗效差异[36,37]。故针刺选穴规律有待临床进一步探索。

研究证实，针刺治疗可通过增加患者体内乙酰胆碱、5-羟色胺、脑内吗啡样物质的含量，使其拮抗镇痛作用的递质(如去甲肾上腺素、多巴胺等)减少，从而达到较好的镇痛效应[38]。李智等[39]研究证实，针灸治疗脑卒中后偏瘫颈肩痛患者疗效显著，能明显改善脑卒中患者的神经功能和日常生活能力。常雪利[40]在常规康复基础上加用针灸治疗PSSP,发现该联合疗法在减轻疼痛程度、恢复其综合能力方面优于常规康复治疗。陈大春等[41]研究证实，针刺结合康复训练治疗PSSP疗效确切，无论在早期或后期均优于单纯康复训练。邢青霞等[42]研究证实，针灸联合强化肩胛带训练不仅能有效降低PSSP患者的疼痛程度，还能提高患者日常活动能力和关节活动度。柴非[43]研究发现，针灸联合Maitland关节松动术可有效改善PSSP患者肩痛症状、肩关节功能水平及上肢运动功能。基于以上研究成果，笔者认为针刺疗法可作为治疗PSSP的一种有效手段。

3.2 中药治疗

中医认为痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀邪痹阻于经络气血为基本病机，故可根据其邪气偏盛，分别治以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀之法，兼顾养血活血及阴阳平衡，代表方剂有桂枝汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等，常用药物有当归、桂枝、牛膝、甘草、川芎、威灵仙、黄芪、秦艽、防己等[44,45,46,47]。其中，当归和血活血，与牛膝、川芎配伍，具有血气同治的功效，可蠲痹止痛；桂枝温通经脉，与当归配伍，可调和阴阳，散寒止痛；威灵仙与秦艽、防己共奏祛风除湿止痛之效；甘草、黄芪补中益气；牛膝补益肝肾，用于久痹气血耗伤、肝肾不足之证。范芳伟等[48]自拟活血祛痰通络汤治疗PSSP,结果显示该法能提高总有效率，改善疼痛及神经功能指标。张莉等[49]运用温经通络汤联合帕罗西汀治疗PSSP,结果显示该疗法镇痛疗效显著，还能改善患者的抑郁状态。周鹏霞等[50]发现中成药辨证施治可有效缓解脑卒中患者肩痛症状，提高其偏瘫上肢运动功能。李晶晶等[51]运用二乌汤湿热敷治疗PSSP风寒湿痹证患者亦取得满意的疗效，且该法无明显不良反应。痹证初发，正气未衰，病邪轻浅，多可痊愈；若痹证反复发作，失治误治，往往病邪深入，甚至损及脏腑，常缠绵难愈，非一时能获效，故可将药物制作成丸剂、膏剂、胶囊等，以便患者长期应用。

3.3 其他疗法

小针刀疗法、穴位贴敷法、推拿手法等也常用于治疗PSSP。赵莉等[52]通过“溯源”和“究恒”的方法，研究小针刀治疗肩痹的定位规律及临床意义，证实其具有松解粘连的滑囊、肌腱、关节囊及卡压的神经组织的作用，从而有效改善肩痹诸症。孟宁宁等[53]研究发现，针刀治疗PSSP的疗效优于针刺治疗。张昕煜等[54]在康复训练基础上结合推拿手法治疗慢性肩袖损伤，不仅疗效确切，且并发症少，复发率低。

4、小结

PSSP是脑卒中后常见的一种并发症。有效治疗PSSP能改善脑卒中患者的功能和生活质量，影响其康复结局。PSSP的发生与多种因素相关，目前国内外针对PSSP暂无特效治疗方案，临床常综合肩部支具的使用、镇痛药物治疗、局部应用神经肌肉阻滞剂、经皮神经肌肉电刺激及手术修复，以及中药、针刺治疗等方法。相比单一的治疗方法，中西医联合治疗可提升临床疗效，减少或避免药物不良反应发生，可作为临床治疗PSSP的有效方法。

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