摘要:大秦艽汤出自《素问病机气宜保命集》,具有祛风清热、养血活血之功,用于风邪初中经络所致气血痹阻、筋脉失养之证。林亚明教授在原方基础上化裁,认为该方表里兼治,祛邪并养阴,兼有益气补血、活血祛瘀之功。对于临床表现为肢体肌肤麻木不仁、疼痛的血痹类病,疗效显著;尤其是针对手痹、消渴病痹证、痿病痹证的治疗,疗效甚佳,值得研究学习。
血痹病为特殊痹证之一,表现为肢体肌肤麻木不仁,或伴有轻度疼痛[1]。现代临床上的周围神经病,如末梢神经炎、神经根神经炎、糖尿病周围神经病、周围神经麻痹等,如果表现为肢体皮肤麻木不知痛痒,或灼热疼痛,或冷痛、刺痛者,即属中医学“血痹”范畴[2]。该病临床病因复杂,局部劳损卡压、代谢失衡、免疫损伤等是其常见原因[3]。林亚明教授是国家第七批名老中医学术经验继承指导老师,云南省名中医,从事脑病临床、教学工作30余年,精研医典,衷中参西。林教授始终遵从辨证论治思想及整体观,对于脑系疾病的中医辨病辨证有自己独特的见解,且不囿于现代医学的发病机制,临床辨治常取得较好疗效。林教授通过灵活化裁大秦艽汤治疗手痹、消渴病痹证、痿病痹证等血痹类病,经验丰富,现总结其临证经验以飨同道。
1、血痹源流及病机分析
血痹病名首见于《黄帝内经》,《灵枢·九针论》曰:“五邪……邪入于阴,则为血痹。”汉代张仲景《金匮要略》将血痹分专篇进行了论述:“血痹病从何而得之。师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛,因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之,形如风状”,认为血痹是由营卫之气不足,外邪侵入,血行凝滞,致肢体麻木不仁的病证,提出“宜针引阳气,令脉和,紧去则愈”,并创立黄芪桂枝五物汤治疗法。《诸病源候论》曰:“血痹者,由体虚,邪入于阴经故也……此忧乐之人骨弱肌肤盛,因疲劳汗出,卧不时动摇,肤腠开,为风邪所侵也。”后世众多医家都承《内经》《金匮要略》等论述血痹,如《中藏经》曰:“血痹者,饮酒过多,怀热太盛,或寒折于经络,或湿犯于荣卫,因而血抟,遂成其咎。故使人血不能荣于外,气不能养于内。内外已失,渐渐消削。”《解围元薮》言:“血痹风……乃由体虚而风邪深入阴分,气血为风邪所击。”《张氏医通》云:“血痹者,寒湿之邪痹著于血分也。”又言:“血痹者……血凝于肤者为痹是也。”《血证论》载:“虚人感受外风,客于脉分,则为血痹。”综上,血痹病因不外乎“虚、邪、痰、瘀”。林教授认为血痹病病机为先天不足,或后天劳损,致卫气不足,风寒湿或风热湿邪侵袭肢体肌肤,又因气血不足,或痰湿瘀阻,血行凝滞,不能濡养浮络,故而肢体肌肤麻木不仁、疼痛。血痹病病位在肢体肌肤,病性属虚实夹杂。血痹病是一大类病证,表现为血痹的手痹、消渴病痹证、痿病痹证等,均可按血痹辨证论治。
2、大秦艽汤方解
《素问病机气宜保命集》云:“中风,外无六经之形证,内无便溺之阻格,知血弱不能养筋,故手足不能运动,舌强不能言语,宜养血而筋自柔,大秦艽汤主之。”虽然刘完素原著认为大秦艽汤为治“内风”之方,可养血荣经、发散郁结;但后世医家因秦艽、羌活、独活、细辛等辛散药品是祛风散邪药,故将大秦艽汤列入“外风”方剂,实际在临证应用中大秦艽汤除用在风邪初中经络证外,还扩展用于筋燥、瘛疭、痉证、痹证等病[4]。因风邪散见,不拘一经,谓风性善行而数变,风邪初中经络,往往数经并发,病情变化多端。该方辛温甘寒,外散内补,气血兼顾,清养并行[5]。林亚明教授根据多年临床经验化裁此方,秦艽味辛、苦,性平,重用为君,可“祛一身之风”,辅佐温热药可祛风散寒温通筋脉,辅佐寒凉药可清热除湿以治筋脉拘挛,兼有滋阴养血养筋、活血通络止痛之功,使得该方成为治疗血痹的特色方剂,并且在长期临床实践中显示出颇佳的疗效。原方秦艽用量三两(9 g),林教授化裁加量为15g,加大祛风之功,辅以羌活、独活、防风、白芷、桂枝、细辛等辛温之品,祛风散邪、温通经脉,俱为臣药;用于肢体肌肤感受风寒湿邪,外感风湿热邪时则辅以豨莶草、桑枝、丝瓜络等为臣。因血痹者气血亏虚,且祛风药伤阴血,故配伍熟地、当归、白芍、川芎以固营卫、养血活血、滋阴养筋,脾为气血生化之源,故用黄芪、白术、茯苓、甘草益气健脾,以化生气血;血痹日久者,风邪郁而化热,加生地、石膏、黄芩清热,并佐以鸡血藤、蜈蚣活血通经,或佐法半夏、陈皮化痰祛湿,甘草调和诸药,亦兼使药。诸药相配,祛养结合、补疏结合、邪正兼顾,共奏祛风除湿、养血通络之功。
3、手痹案
某患者,女,46岁,从事家政工作5年,2023年3月6日初诊,主诉:双手指麻木1年,加重伴手指疼痛1周。患者1年前出现双手指麻木,拇指、食指、中指为主,以接触冷水后或凌晨明显,甩动、搓揉后可缓解,故未行治疗。后麻木渐增多,曾在云南省某市级医院就诊,查类风湿因子阴性,颈椎CT示:颈4/5,5/6椎间盘轻度突出,诊为颈椎病。予甲钴胺片口服,每次0.5 mg, 2次/d,并口服颈复康胶囊共1月,效果不佳;近1周双手麻木加重,接触冷水后感刺痛,遂就诊林教授处,诉平素畏寒怕风,乏力,纳眠、二便尚可。诊查:双手不温,皮肤粗糙,肤色黯淡,舌质淡黯,苔白,脉弦细,既往无特殊病史。予查双上肢肌电图,提示双侧正中神经感觉纤维髓鞘及轴索受损,考虑轻-中度腕管综合征。中医诊断:手痹,风寒湿痹阻、血瘀阻络证,治宜祛风散寒、养血活血通络,方选大秦艽汤加减,处方:秦艽15 g、羌活10 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝10 g、细辛3g、熟地10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、生地10 g、鸡血藤15 g、蜈蚣1条、甘草5 g。7剂,水煎,每剂分3次饭后温服,药渣温湿敷双手15min。嘱服药期间减少劳作,避免接触冷水,注意保暖。
2023年3月15日二诊:诉疼痛消失,仍麻木,守上方去蜈蚣,加伸筋草10 g,继服7剂。
2023年3月27日三诊:诉手指麻木减轻大半。
按:手痹之名首见于宋·王执中《针灸资生经》:“劳宫,治手痹。”清·陈士铎《石室秘录》提出“手麻木”一词:“气虚而中风湿,手麻木。”手痹是以手部麻木、疼痛挛急、屈伸不利为主要表现的痹病,西医学的腕管综合征、腱鞘炎、类风湿关节炎、手骨关节炎及末梢神经炎等属手痹范围[6],结合该患者症状和肌电图检查诊为腕管综合征。目前中医药治疗腕管综合征以中药内服、外敷药膏、针灸、推拿治疗为法,内服以补阳还五汤、复原活血汤、血府逐瘀汤等为主,治法主要为活血化瘀[7]。该患者长期劳作,卫气不固,并常接触冷水,风寒内侵,故畏寒怕风、双手不温、手指麻木、疼痛,此为风寒湿邪阻滞筋脉,经脉不通,不通则痛;结合舌脉及体征,辨证为风寒湿痹阻、血瘀阻络证。故方以大秦艽汤为基础加减,外散风寒湿、温通经络、养血活络,表里兼顾;同时去石膏、黄芩苦寒之品,防止闭门留寇;佐鸡血藤补血行血、舒筋活络;另佐蜈蚣,辛温走窜,熄风止痉、通络止痛,引祛风、温通之药性达指端,也有引经之意。
4、消渴病痹证案
某患者,女,72岁,2022年11月7日初诊,主诉:双下肢麻木、灼痛1年。患者1年前出现双下肢膝关节以下麻木,伴足部灼热、疼痛感,夜间尤甚。既往2型糖尿病10余年,口服二甲双胍、格列美脲控制血糖,血糖控制欠佳,空腹血糖7~8 mmol/L,餐后2 h血糖10~15 mmol/L,外院双下肢肌电图提示双侧腓浅神经感觉纤维轴索明显受损,存在感觉障碍;胫神经植物交感反射检查提示交感神经功能异常,诊断糖尿病周围神经病变,予甲钴胺片口服,每次0.5 mg, 2次/d,依帕司他片口服,50 mg, 2次/d,口服共3个月,效果不显;遂就诊于林教授处,诉夜间常将双足伸出被外,乏力,纳眠一般,小便黄,大便秘。诊查:双足肤色暗红光亮,肤温凉,痛觉过敏,舌质绛红少苔,脉细滑。中医诊断:消渴病痹证(湿热内蕴、外束风寒、瘀血痹阻证)。治宜祛风散寒、清热祛湿、活血通络,方选大秦艽汤加减,处方:秦艽15 g、独活10 g、防风10 g、豨莶草10 g、细辛3 g,黄柏10 g、生熟地各10 g、当归15 g、白芍15 g、川芎15 g、地龙10 g、鸡血藤30 g、黄芪30 g、石膏20 g、甘草5 g。10剂,水煎,每剂分4次饭后温服,3次/d。嘱控制血糖,继服B族维生素。
2022年11月23日二诊:诉下肢麻木灼痛减轻,能覆被睡眠。上方去石膏,继续间断服用3个月。
2023年3月1日三诊:诉下肢麻木、灼痛减轻过半,效果比较满意,遂换七味白术散调养半年。
按:中医学“消渴病痹证”即西医所谓糖尿病周围神经病变,其发病机制并未明确,西医主要是在控制血糖的基础上采用抗氧化、营养神经、改善微循环、止痛等进行对因及对症治疗,虽然取得了一定的疗效,但是由于该病缠绵难愈、反复发作的特点,长期使用西药所带来的毒副作用也越来越受到医患的重视[8]。《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》中将该病辨证为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证、湿热阻络证[9]。林教授认为该患者病程较长,病机复杂。患者虽感足部灼热疼痛,但肤温冰凉,此实乃湿热内蕴、外束风寒的“寒包火”,其病机为消渴者脾胃亏虚,津液输布受阻,湿邪内生,湿性重着,下聚至足,蕴而化热,足部灼热必贪凉,遂感受风寒外束于表,故而虽足灼热但感肤凉,寒热胶着痹阻脉络,故而疼痛。治宜温凉并用,一方面散寒解表,一方面清热除湿,并益气养血通络。此乃治标,标缓后仍要健脾补肾、益气养阴以治本。本方中秦艽辛、苦,平,质润而不燥,能祛风止痹,也能舒筋络、退虚热;豨莶草、丝瓜络、黄柏清热除湿;独活、防风、细辛祛风湿,散寒止痛;黄芪益气,石膏、生地清热养阴;当归、鸡血藤养血通络;白芍养血柔筋止痛;地龙性善走窜,生于地下,善于清热定惊、通行经络,也有引祛风之药性下行之意。
5、痿病痹证案
某患者,男,57岁,2023年5月8日初诊,主诉:四肢无力、麻木1月。患者1月前有感冒病史,表现为畏寒、流涕、乏力,自服感冒药后症状缓解,1周后出现对称性四肢无力、麻木,无力远近端均有,行走困难,上肢可勉强抬起,持物不能,麻木以肘、膝以下为主,伴四肢不温、下肢酸痛,就诊于我院。住院后完善肌电图示:四肢运动、感觉纤维髓鞘、波幅明显受损,双侧正中、尺、胫神经F波潜伏期延长、出现率降低;脑脊液检查:白细胞数2×106/L,蛋白:612mg/L。诊断为吉兰-巴雷综合征,予免疫球蛋白治疗,后肌力基本恢复,疼痛减轻,可正常行走,但仍感四肢远端麻木冷痛,畏寒乏力,得热痛减,小便清长,大便不成形。林教授诊查发现,患者四肢远端痛觉减退,反射减弱,病理征阴性。中医四诊:面色黯淡,四肢不温,舌淡苔白微腻,脉迟紧。诊断:痿病痹证(风寒外侵、经脉痹阻证),治宜祛风散寒、通痹止痛,方选大秦艽汤加减,处方:秦艽15 g、独活10 g、羌活10 g、防风10 g、桂枝10 g、细辛3g,熟地10 g、当归15 g、白芍15 g、川芎15 g、木瓜10 g、炒白术15 g、黄芪30 g、白附片10 g(开水先煎2 h)、甘草5 g。7剂,水煎,每剂分4次饭后温服,3次/d。
2023年5月15日二诊:诉下肢麻木疼痛减轻,畏寒明显好转,手足温暖。上方去附片、细辛继续服用月余。
2023年6月19日三诊:下肢麻木冷痛减轻80%。
按:据文献统计,在经典型吉兰-巴雷综合征中,有69%~90%的患者存在较为明显的感觉症状,如麻木和感觉减退或消失;有90%~96%的患者出现疼痛,包括痛性感觉异常、肌肉痛等,且该类症状治疗效果一般[10]。伴有感觉异常的吉兰-巴雷综合征,属中医学“痿病痹证”范畴,中医学对于该病的辨证证型意见不一,临床多从脾肾亏虚、气虚血瘀入手[11],也有从外风论治吉兰-巴雷综合征者,采用《古今录验》之续命汤治疗可取得较好的疗效[12]。林教授认为,患者感受外邪,肃清不尽,郁积上焦,化热伤阴,五脏精血亏损,经脉肌肉失养发为四肢无力,表现为痿病,也有部分风寒之邪侵袭肌腠经络,痹阻筋脉浮络,表现为麻木、冷痛,而致痹病,虽经西医免疫球蛋白治疗,精血得以补充,肌肉筋脉得以濡养,故四肢肌力恢复,但郁积于表的风寒之邪未除,故而麻木、冷痛没有缓解。大秦艽汤中秦艽为君,祛散风邪,辅以羌活、独活、防风、桂枝、细辛等辛温之品,祛风散寒;配伍熟地、当归、白芍、川芎以养血活血、补血养筋,并制诸风药之温燥;脾为气血生化之源,故用黄芪、白术、甘草健脾益气,气助血行;佐以少量附片驱寒邪、温经脉;甘草调和诸药。诸药相配,共奏祛风散寒、宣痹通络之功。
6、结语
林亚明教授认为,在治疗血痹类病证时,宣“痹”通络固然重要,养“血”荣经也不可忽视,而经典名方———大秦艽汤的精妙之处就在于祛外之风痹、养内之血气,邪正兼顾,祛风不忘养阴、通络不忘补益气血,能够祛养结合。当然在辨证论治血痹类病证时,也要因人、因时制宜,不应过于拘泥于古方,要以病因病机为根本,灵活化裁,便可升华。比如上述手痹患者以手指麻木、冷痛为主,尚处于风寒湿痹阻于络的初期,尚无郁而化热之虞,故原方去石膏、黄芩苦寒之品;独活力专于下肢,故不用;鸡血藤加黄芪不仅舒筋活络,而且补益气血;再佐蜈蚣,通络止痛,引祛风、温通之药性直达手指;如此灵活化裁,故能获良效。
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基金资助:第七批全国老中医药专家学术经验继承项目(国中医药人教函[2022]76号);
文章来源:张亚蓬,杨爱明,李晓慧,等.林亚明教授运用大秦艽汤治疗血痹类病临证经验[J].亚太传统医药,2024,20(11):129-132.
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