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除痹汤联合核心肌训练治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效观察

2024-07-15 11 上传者：管理员

摘要：退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是以神经性间歇跛行为典型症状的中老年人常见脊柱退变性疾患。DLSS导致中老年人活动能力下降,跌仆风险增加,是老年人致残的重要原因[1]。DLSS罹患率与年龄密切相关,随年龄增长罹患率不断攀升[2]。

关键词：
DLSS
中老年人
老年人致残
退行性腰椎管狭窄症
除痹汤
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退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis, DLSS)是以神经性间歇跛行为典型症状的中老年人常见脊柱退变性疾患。DLSS导致中老年人活动能力下降，跌仆风险增加，是老年人致残的重要原因[1]。DLSS罹患率与年龄密切相关，随年龄增长罹患率不断攀升[2]。手术是严重脊柱退变性疾患治疗的金标准[3]。然而，包括中医药疗法在内的非手术疗法虽然不能扩大DLSS患者椎管的有效容积，却在一定程度上能减轻临床症状，改善微循环，减轻炎性反应[4,5];加之国人普遍排斥手术治疗，故DLSS多首先选择非手术治疗。运动疗法是世界神经外科学会脊柱委员会推荐的DLSS首选治疗方法，可改善老年人平衡能力，降低跌仆风险[6]。鉴于此，本研究采用自拟除痹汤联合核心肌训练治疗DLSS,旨在为临床探索优化的非手术治疗方案，现报道如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

选取2021年2月—2022年7月本院收治的DLSS患者98例，依据随机数字表法分为对照组和观察组各49例。对照组中男20例，女29例；年龄37～64 岁，平均(47.98±4.50)岁；病程6～36 个月，平均(11.63±3.18)月；体质指数(BMI)22.34～27.27 kg/m2,平均(25.49±2.82)kg/m2;诊断分型[7],椎管型35例，滑脱型10例，骨质疏松型4例；狭窄节段，L4～521例，L5～S118例，L4～5合并L5～S110例。观察组中男21例，女28例；年龄38～65 岁，平均(48.03±4.48)岁；病程7～39 个月，平均(11.51±3.22)月；BMI 22.58～27.30 kg/m2,平均(25.52±2.77)kg/m2;诊断分型，椎管型38例，滑脱型9例，骨质疏松型2例；狭窄节段，L4～523例，L5～S118例，L4～5合并L5～S1 8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审查批准(伦审：2020-1-01)。

1.2 诊断标准

西医诊断参照中华中医药学会颁布的DLSS诊断标准[8];中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中DLSS风寒痹阻型标准，腰腿重着拘急，不耐久行，遇冷痛重，得热则减，舌淡苔白滑，脉沉紧。

1.3 纳入标准

1)符合以上中西医诊断标准；2)年龄≤65岁；3)未采用药物及运动疗法治疗，或虽参与治疗但退出时间≥4周者；4)12周内未进行腰椎侵入性检查及治疗者；5)患者知情并自愿参加。

1.4 排除标准

1)有腰椎手术史，腰椎滑脱≥II°者；2)马尾神经损伤，出现鞍区麻木，肛门括约肌功能障碍者；3)合并强直性脊柱炎、脊柱结核、肿瘤等病变及严重骨质疏松者；4)心肺等重要器官功能衰竭、出血性疾患不宜采用运动治疗者；5)对本研究使用药物成分过敏者；6)妊娠、哺乳期女性患者；7)依从性差，不能按时用药、训练者。

2、方法

2.1 治疗方法

对照组采用核心肌训练，动作要领：①平板支撑，患者俯卧，屈双肘呈90°,双前臂与足尖撑地，身体呈一直线，维持30 s; ②仰卧蹬车，患者仰卧，屈双髋、双膝呈90°,双下肢交替向前上方伸直至下肢与地面呈30°,连续12次；③鸟式伸展，患者俯卧，右手、左膝撑地，左手、右膝收于胸前，然后伸展左上肢和右下肢，躯干保持平直，维持2～3 s后恢复起始状态，另一侧动作要领相同，左右侧各训练12 次；④肘足侧支撑，患者侧卧，屈左肘呈90°,左前臂、左足外侧撑地，身体呈一直线，维持30 s, 右侧动作要领相同；⑤仰卧屈膝，患者俯卧，屈曲双髋，双膝向胸部靠近，连续12 次。上述动作为1组训练量，连续6组为1 d训练量，每周训练5 d。6 周为1 个疗程。

观察组在对照组训练基础上口服自拟除痹汤，组成包括独活9 g、麻黄9 g、淫羊藿15 g、巴戟天12 g、白芍30 g、当归15 g、黄芪15 g、白术12 g、土茯苓45 g、乌梢蛇9 g、甘草6 g; 水煎取汁，分2份早晚餐后温服，6周为1 个疗程。

2.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]中相关标准拟定，治愈：腰腿痛消失，腰椎功能基本恢复，无痛行走距离≥1 000 m; 好转：腰腿痛减轻，腰椎功能改善，无痛行走距离500～1000 m; 未愈：症状、体征改善不明显，无痛行走距离≤500 m。

2.3 观察指标

1)疼痛评分：采用目测模拟评分法(VAS)[10],分值范围0～10 分，依次表示无痛～难以忍受的疼痛。2)腰椎功能评分：采用改良Oswestry功能障碍指数(ODI)[11],最高分50 分，涵盖腰背疼痛、下肢麻木、床上翻身等10个方面，评分越高表示腰椎功能障碍越严重。3)跛行评分：参照文献标准[12],无痛行走距离≥1 000 m、500～1000 m、100～500 m、<100 m分别计0 分、2 分、4 分、6 分。4)血液流变学指标，采用LBY-N6K(sop)型血流变仪检测低切、中切、高切下的全血黏度，以及高切变率下血浆黏度；采用酶联免疫吸附法检测血清纤维蛋白原。

2.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件分析数据；计量数据以(x¯±s)

表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3、结果

3.1 两组患者疗效比较

见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分、ODI评分及跛行评分比较

见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分、ODI评分及跛行评分比较(x¯±s

3.3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较

见表3。

表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较(x¯±s)

4、讨论

DLSS发病机制为脊柱退变引起的椎间盘突出、关节突关节增生、黄韧带肥厚、腰椎失稳等，最终导致马尾神经缺血缺氧、无菌性炎症[13,14]。就神经性间歇跛行的具体病理机制而言，人体由坐位转化为直立行走过程中腰椎由前屈位逐渐后伸，随之椎管容积缩小可达10%,行走增加了马尾神经的供血需求，而缩小的椎管容积阻碍了血液循环，马尾神经呈缺血状态，故产生跛行[13]。运动疗法可增加椎管容积，改善腰椎稳定性，减轻硬膜外静脉充血[15],故运动疗法成为DLSS临床治疗的基础。

屈曲运动是腰背肌训练最常见的方式，既然腰椎前屈可增加椎管容积，理论上屈曲运动治疗DLSS是最优选择。然而，国内外多项临床研究证实，屈曲运动、伸展运动均可减轻DLSS患者症状，改善腰椎功能；并且屈伸联合运动在缓解疼痛与改善行走能力方面优于单纯屈曲或伸展运动[16,17,18]。究其原因，运动疗法治疗DLSS不仅在于扩大椎管容积，更在于协调腰部肌群之间运动，维持腰椎稳定，调节腰椎与骨盆之间的力学平衡与代偿[15]。基于Panjabi脊柱稳定三亚系理论的核心肌训练有别于传统的腰背肌训练，其更强调深层核心稳定肌的激活，深浅层核心肌的协调运动，以及肌耐力的训练。研究发现，DLSS患者存在深层核心稳定肌萎缩、肌力下降，深层核心稳定肌与浅层核心运动肌功能紊乱导致的脊柱动态失稳[19]。因此，核心肌训练替代屈伸运动成为治疗DLSS的主流方法。临床研究也证实，核心肌训练治疗包括DLSS在内的慢性腰痛可缓解疼痛，改善腰椎功能，降低多裂肌脂肪浸润程度，增强腰腹肌耐力[20,21,22]。然而，包括DLSS在内的慢性腰痛发病机理的复杂性决定了单一疗法并非最佳选择，临床多采用治疗机制相互补充的疗法综合治疗[23]。

根据DLSS的病位、临床表现，中医学将其归属于“痹证”“腰痛”等范畴，其病理机制不外乎本虚标实，多从虚、从瘀、从督脉论治，对风寒痹阻型研究较少[24]。风寒痹阻型DLSS的病理机制为肾脾阳虚于内，感受外邪或劳损致风寒内侵、痹阻经脉；行走较静坐耗伤气血，即“劳则气耗”,而风寒痹阻经脉，气血不通，故产生跛行。治宜祛风散寒、温补脾肾、除痹通络。方中独活、麻黄祛风散寒，温经通络；淫羊藿、巴戟天祛风除湿，补肾温阳；白芍、当归养血活血，温阳而不伤阴血，且白芍、甘草缓急止痛；脾为气血生化之源，黄芪、白术健脾化湿，正气盛则祛邪外出，气血盛则血脉通、跛行止；土茯苓健脾祛湿，通利关节。诸药合用，祛邪而不伤正，温阳而不耗血。本研究结果证实，核心肌训练治疗DLSS可减轻患者疼痛，改善腰椎功能和跛行程度，改善血循环；在此基础上联合除痹汤治疗能进一步减轻患者疼痛，改善腰椎功能和跛行程度，改善血循环，提高总有效率，减少手术率或推迟手术时间。

参考文献:

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[15]黄鸿昊,袁昕,布国俊,等.运动疗法治疗腰椎管狭窄症的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2021,29(21):1-4.