肥胖为体内脂肪过度蓄积所导致的慢性代谢性疾病。研究数据显示，2015年至2019年期间，中国成年人超重和肥胖的发生率分别为34.3%和16.4%[1]，中国已成为世界上肥胖人口最多的国家之一[2]。依据《中国成人肥胖症防治专家共识》[3]，将成人体质量指数（body mass index,BMI）介于24.0～27.9 kg/m2定义为超重，BMI≥28.0 kg/m2定义为肥胖。肥胖往往容易合并糖尿病、血脂异常、脂肪肝等多种疾病，严重危害人类健康。因此，有效防治肥胖已成为全球关注的公共卫生问题。现代医学对于肥胖症的治疗通常采用口服药物和辅助减重代谢手术，这类疗法见效较快，但可带来诸多不良反应且有易复发等风险。中医药在全面改善肥胖症患者症状、调节体内血脂水平、减轻体质量等方面较有优势，且较安全可靠[4]。

中医学对肥胖的阐述始见于《黄帝内经》。如《灵枢·卫气失常》曰：“何以度之其肥瘦？伯高曰：人有脂，有膏，有肉。黄帝曰：别此奈何？伯高曰：腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”该论述明确提出了“脂人”“膏人”“肉人”3类高体质量人群的界定方法。中医认为，肥胖多因先天禀赋和饮食不节所致，以虚实夹杂为多见。气虚、痰湿一直被认为是肥胖的主要中医病机。如元代朱丹溪在《格致余论》有“肥人湿多，瘦人火多”[5]的论述，认为肥胖之人多湿；同时，在《丹溪心法》又指出，“凡肥白之人沉困怠惰，是气虚”[6]，提示气虚与痰湿均在肥胖的发病中扮演重要角色。再如清代的陈士铎也在其《石室秘录》中云：“肥人多痰，乃气虚也”[7]。因此古今医家多从痰湿、气虚入手辨治肥胖。然而，如《灵枢·逆顺肥瘦》所述：“厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”，可见肥胖除气虚、痰湿之外，还同时存在血瘀的情况。

广东省名中医范冠杰教授为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长采用中西医结合治疗糖尿病、高血脂症、甲亢、痛风等内分泌疾病和代谢性疾病。范冠杰教授以中医经典为本，立足于临床，创立了“动-定序贯八法”，其“八法”与传统的“汗、吐、下、和、清、温、补、消”之八法不同，是针对主证的治法，包括疏肝、养心、运脾、润肺、补肾五大理脏法，再根据病情变化和兼夹演变而来的理血法（活血化瘀法、清热凉血法）、调气法和畅三焦法，共同构成“动-定序贯八法”[8]。范冠杰教授在运用“动-定序贯八法”辨治肥胖时，注重活血化瘀药串的应用，在临床上屡奏奇效。以下从“动-定序贯八法”理论出发，阐释范冠杰教授基于“肥人多瘀”辨治肥胖的思路，以期为中医临床辨治肥胖提供理论依据。

1、从瘀论治肥胖

肥胖之人多因饮食不节、劳逸失常而水谷运化不及，精微物质不能被脏腑气化活动所利用而郁滞于体内，形成痰瘀膏脂，日久导致气血郁滞、痰湿内阻、膏脂淤积[9]。故瘀血是肥胖形成的基本病理因素之一。瘀血可引发肥胖，而肥胖又可进一步加重瘀血，二者互为因果[10]。肥胖患者之血瘀产生机制如下：

1.1 情志失调，气郁致瘀

现代社会中，人们的工作压力较大，忧思过度，情志失调，则致肝失疏泄，气机郁滞。肝经布胸胁，肝气不舒则胸胁胀满。肝主疏泄，主升发，其性喜条达而恶抑郁，具有促进脾胃运化的生理功能。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，土郁夺之”。肝主疏泄功能失常，易导致脾胃气机升降功能失常。气机郁滞，脾胃运化不力，精微不布，痰湿内停。肝气久郁不解，气机不畅，脉络失和，血行不畅而成瘀。

1.2饮食不节，痰湿致瘀

《灵枢·逆顺肥瘦》中对肥人有“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，气涩以迟”的描述，提示久食肥甘醇酒厚味之品，劳伤中土，中土失于运化致饮食内积，脾气不能布散津液而成痰浊，久而瘀于血道生瘀血。由此可见，血瘀和气滞是肥胖常见的病理因素，从饮食不节、痰湿内阻的病理机制发展而来。元代朱丹溪《丹溪治法心要》提出“肥白人多痰湿”[11]，认为肥人因胃强脾弱，酿生痰湿，痰湿中阻，久滞化瘀。就痰瘀二者而言，病初痰来自津，瘀本于血，痰可生瘀，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，二者互为因果，相互促进。

1.3 禀赋不足，气虚致瘀

《黄帝内经》提出肥胖和人的禀赋体质也有很大关系，创造性地提出了“五行之人”，即肥胖症与人体禀赋有关。金元医家朱丹溪提出“肥白之人，沉困怠情是气虚”的观点[6]，《景岳全书》中亦有“肥人多有气虚之证”[12]之说，《杂病源流犀烛》中指出，“人之肥者气必虚”[13]，均认为肥胖以气虚为本。陈士铎《石室秘录》中有“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之”[7]的记载，认为素体先天禀赋不足，或“久卧”“久坐”而“伤气”，元气虚损，因虚无以运行而成瘀。

综上可知，暴饮暴食损伤脾胃则水谷运化失职，安闲少动则清阳失于振奋，精微不得布达从而导致气虚、湿滞，进而引起气机郁滞、血行不畅、膏脂淤积，从而形成或加重肥胖，故血瘀是肥胖形成的基本病理因素之一。治疗肥胖配伍活血化瘀药物，是顺应疾病发展的需要，是辨证论治的必然，也是“治未病”的体现。

2、“动-定序贯八法”之活血化瘀药串在肥胖治疗中的应用

范冠杰教授师承国医大师吕仁和多年，在学术渊源上与秦伯未、祝谌予、施今墨等名老中医一脉相承。范冠杰教授在继承施今墨、吕仁和等名老中医的药对治疗经验的基础上，结合自身临床经验，首创“动-定序贯”中药药串理论，对临证治疗疾病具有较好的指导意义。“动”意为改变、变化，即主张对中药药性的运用应打破固定思维，灵活动态地看待。“定”意为固定、不变，即把握中医临证的规律性，采用对应病机的固定中药药串。范冠杰教授临证中善于抓住核心症状，把握核心病机，化繁为简，方随法出，法随证变。“序”即次第、秩序之意，“贯”取连续、贯通之意，“序贯”意为谨守病机，运用相对固定的药串序贯治疗，切中病机，以达显效。

“动-定序贯”中药药串在配伍方面，强调“同气相求，相须为用”，“异气相使，相反相成”，其中“异气相使，相反相成”又包括了“一寒一热”“一升一降”“一刚一柔”“一散一收”“一补一泻”“一动一静”“一上一下”等原则，配伍巧妙，疗效卓著，体现了中医“阴平阳秘”“以平为期”的治则精髓。

活血化瘀法是“动-定序贯八法”中的重要治法之一，对应多个活血化瘀药串，如以山楂为君药包含丹参-红花药对、牡丹皮-赤芍药对等的药串。山楂药串为“动-定序贯八法”活血化瘀药串之一，其核心药物包括山楂、牡丹皮、红花、赤芍、丹参，即以山楂为君，配伍丹参-红花药对及牡丹皮-赤芍药对。该活血化瘀药串气血并治，散收兼施，动静相宜，适用于症见舌黯、舌底脉络粗大曲张或伴肢体麻木、疼痛感觉异常的血脉瘀阻证。

2.1 以山楂为君药

山楂为药食两用之品，用作药物已有上千年的历史。其味酸、甘，其色殷红，可入血分中。《本草约言》[14]《本草便读》[15]《本草蒙筌》[16]等多本中医著作均指出，山楂具有行瘀破血、化滞血、消滞血、行结气等功效。《本草便读》认为山楂“入方药走脾还胃，有消磨克化之功。走厥阴治疝气行瘀”[15]。由此可见，山楂因酸走肝，性温入肝，乃肝脾血分之消导药，可行肝之气血且健脾胃，善健胃消积，亦能行气散瘀。肥胖者多气血运行不畅，痰、瘀为其主要病理因素，以生山楂为引导，加入丹参、红花等活血化瘀，契合肥胖之气郁致瘀、伤食致瘀的病机。

2.2 丹参-红花药对

丹参苦寒降泻，善入心、心包、肝经，具有活血凉血、清心安神之功。历代医家均认为，一味丹参功同四物。丹参既能消除血瘀为病之患，又养血生新而不伤正。红花辛散温通，善入心、肝经，具有活血通经、祛瘀止痛的功效。通常红花多用于破血，少用于养血。红花善通畅经络、散瘀止痛。丹参伍红花，活血化瘀的同时还可养血生新，避免了红花破血所致的耗血动血，充分体现了一寒一热、一升一降、一补一泻的“动-定序贯”中药药串配伍原则。

2.3 牡丹皮-赤芍药对

牡丹皮辛苦而寒，功善凉血活血，能入血分，可清热化滞、行瘀血、安络血。赤芍苦寒，入肝经血分，其味苦能泻，味酸入肝，善清泻肝火、泻血分郁热，可奏凉血、止血之功。牡丹皮既能清血分实热，又能治阴虚发热；而赤芍以活血散瘀见长，亦可用于血分实热。赤芍与牡丹皮相近，临床常相须为用，协同增效，为活血化瘀常用药对。中医经典《金匮要略》[17]中的“温经汤”及《备急千金要方》之“犀角地黄汤”中均有该药对的应用[18]。

综上，“动-定序贯八法”之山楂药串，以祛瘀为核心，辅以养血、行气血、健脾胃。此外，牡丹皮-丹参为施今墨名老中医的经验药对，取牡丹皮之清透阴分伏火及丹参之去瘀生新之功，二药伍用，活血、生新、清透邪热之力增强，对瘀久化热的肥胖患者尤为适用。而丹参、山楂之配伍，则为祝谌予名老中医之经验药对。祝谌予认为，肥胖患者平素恣食肥甘，少劳多逸，则脾虚失运，痰湿内生，发为肥胖；气机不畅而致痰瘀互结。丹参养血活血，祛瘀生新；山楂破气化瘀，消食降脂。二药伍用，行气活血之力益彰。范冠杰教授承袭施老、祝老之学术思想，结合自身经验总结出的山楂药串，既体现了“同气相求，相须为用”，又有“异气相使，相反相成”的药物配伍，组方精妙，在临证中可奏显效。

3、验案举隅

患者蔡某，女，68岁，于2022年7月26日因“体型肥胖10余年，双下肢疼痛2年”就诊。查体：体质量90 kg，身高163 cm，体质量指数（BMI）为33.87 kg/m2。口服糖耐量实验（OGTT）结果提示：空腹血糖5.2 mmol/L,2 h血糖为9.0 mmol/L。空腹胰岛素为19.61µU/mL,2 h胰岛素为126.10µU/mL。糖化血红蛋白为6.3%。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）为4.635。双膝关节X片检查结果提示双膝关节退行性病变。

患者刻下症见：身体肥胖，双下肢轻微疼痛，以左侧腘窝部明显，行走受限，需服止痛药。纳可，眠可，大便次数增多，质地较稀，余无不适。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

西医诊断：肥胖症。中医诊断：血浊（脾虚湿瘀化热证）。治则：健脾祛湿，清热活血化瘀。处方用药如下：山楂15 g，红花10 g，牡丹皮30 g，赤芍30 g，丹参15 g，白术30 g，苍术10 g，关黄柏15 g，车前草30 g，茵陈30 g，薏苡仁30 g，甘草5 g。共14剂。每日1剂，水煎，煎取药汁约300 mL，分两次于早晚常温服用。嘱患者清淡饮食，控制体质量，建议逐渐减少止痛药。

2022年10月18日二诊。患者药后体质量较前减轻，纳可，眠可，自诉腹胀，频频矢气，余无特殊不适，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：体质量80 kg，身高163 cm,BMI为30.11 kg/m2。予原方去白术，加莱菔子10 g、木香10 g，山楂剂量调整至30 g以加强开郁散气、消食除滞之功，加生地黄15 g防苦寒燥湿伤阴。共14剂。每日1剂，煎服法同前。嘱患者继续清淡饮食，控制体质量。

2022年11月22日三诊。患者体质量75 kg，身高163 cm,BMI为28.23 kg/m2。复查OGTT，结果提示：空腹血糖为5.1 mmol/L,2 h血糖为7.8 mmol/L。空腹胰岛素为10.12µU/mL,2 h胰岛素为57.83µU/mL。糖化血红蛋白为5.8%。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）为2.29。患者述近几日左肘关节疼痛，余无特殊不适，体质量较前减轻，纳可，眠可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。遂去莱菔子和木香，加佩兰10 g醒脾化湿，杜仲20 g补益脾肾。共14剂。每日1剂，煎服法同前。嘱患者继续清淡饮食，控制体质量。

按：该病案患者病性属虚实夹杂，辨证为脾虚湿瘀化热，其邪实较甚，本虚较轻。范冠杰教授认为治病当辨明疾病的主要病因病机，故以祛邪实为主，兼以固本。治以清热利湿、活血化瘀，辅以益气健脾。首诊以清热利湿、活血化瘀为主，辅以益气健脾，选用山楂药串（山楂、牡丹皮、红花、赤芍、丹参）消积除滞、行气散瘀，搭配清热祛湿药串（苍术、黄柏、车前草、薏苡仁、茵陈）运脾利湿。另外，因患者大便次数增多，质地较稀，以白术益气健脾升清，动静结合。二诊时患者出现腹胀，频频矢气，故予莱菔子、木香，并重用山楂以行气消胀除滞。三诊时患者诸症减轻，结合左肘关节疼痛兼症，予杜仲补益脾肾。诸药合用，既把握住疾病的主要环节、核心病机，又根据患者症状进行动态灵活的药味调整，未病先防，既病防变，药证相符，效验乃彰。

综上所述，范冠杰教授基于“动-定序贯八法”理论，认为肥胖除气虚、痰湿之外，还同时存在血瘀的情况，故采用活血化瘀之山楂药串，以祛瘀为核心，辅以养血、行气血、健脾胃，在临床中辨证准确，灵活应用，方能效若桴鼓。

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(编号:82374233);广东省自然科学基金资助项目(编号:2414050003181);国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函[2022] 76号);广东省中医院张发荣学术经验传承工作室(中医二院(2020)161号);

文章来源:曾慧妍,余丹,朱胜伶,等.范冠杰以活血化瘀药串治疗肥胖经验[J].广州中医药大学学报,2024,41(08):2184-2188.