摘要:目的 总结梁晓春教授治疗糖尿病肾脏病(DKD)的组方特点及用药规律,传承梁晓春教授治疗DKD的学术思想。方法 采用回顾性真实世界(RWS)研究方法,以北京协和医院信息系统(HIS)电子病历为载体,收集梁晓春教授2020年至2022年门诊治疗DKD患者的临床信息,构建数据库,应用中医传承计算平台(V3.5)软件,采用关联分析、聚类分析等方法分析病案处方的用药频次、性味归经、常用药物组合等,分析梁晓春教授治疗DKD的治则治法和用药规律。结果 共整理梁晓春教授治疗DKD验方205则,中药193味,使用次数最多的药物为菟丝子、桑白皮、女贞子、倒扣草、土茯苓、土大黄、鬼箭羽、黄芪等,性味多甘、寒,归经多属于肝、脾、肾经。用药关联分析得出最核心的药物组合为:菟丝子-女贞子、菟丝子-倒扣草、女贞子-倒扣草、倒扣草-土茯苓、菟丝子-土茯苓等。聚类分析得出4个核心处方为菟丝子-女贞子-桑白皮-倒扣草-土茯苓、土大黄,菟丝子-鸭跖草-桑白皮-倒扣草-女贞子-土茯苓,菟丝子-女贞子-桑白皮-鸭跖草-倒扣草-土大黄,桑白皮-女贞子-菟丝子-黄芪-土茯苓-鸭跖草。结论 梁晓春教授治疗DKD以补益脾肾、活血泄浊为原则,用药经验体现了补肾与固涩并用、泄浊与解毒并施、活血与利水并行的学术思想。
糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease, DKD)是指由糖尿病(diabeties mellitus, DM)所致的慢性肾脏病,主要表现为尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin?偍hto?偍hcreatinine ratio, UACR)≥30 mg/g和(或)估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1,且持续超过3个月[1]。DKD是糖尿病最常见的微血管并发症,有20%~40%的DM患者合并DKD,是导致终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)的主要原因[2]。
梁晓春教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临床工作40余年,精研医理,在中医药治疗糖尿病肾脏病方面积累了丰富的临床经验,疗效显著。本研究以医院HIS系统为载体,釆集真实世界梁晓春教授门诊DKD患者的临床信息,利用数据挖掘技术,分析总结梁晓春教授治疗DKD的学术思想及用药经验。
1、资料与方法
1.1数据来源
在北京协和医院信息系统(hospital information system, HIS)中选取2021年1月至2022年12月于梁晓春教授门诊就诊的根据西医诊断确诊为DKD的患者的病历资料(922例),要求病历资料完整(包括患者信息、四诊信息、中医证型、治则治法、中药名称、中药剂量等),性别、年龄不限。同一患者多次复诊则选取其首诊病历。排除未使用中药方剂治疗DKD的病历和数据缺失的病历。
1.2方法
1.2.1数据处理:
严格依照纳入和排除标准筛选所有病历,共收集到205首有效处方,双人双机独立使用Microsoft Excel 2016建立梁晓春教授治疗DKD的数据库。参照《中国药典》(2020版)[4]统一规范处理中药名称。为避免纰漏,保证数据准确性,再由第3人进行数据复核。
1.2.2数据录入:
将规范整理的所有有效处方和药物录入“中医传承辅助平台”(V3.5)软件,采用双人录入的方法,排除人为操作的错误干扰,以确保录入信息的准确性。录完数据后,再依据“中医传承辅助平台” 软件的记录核查处方的数量和药物的种类,以保障录入药物的准确无误。
1.2.3数据挖掘:
借助平台中“统计分析”“方剂分析”模块对处方和药物进行挖掘分析,获得药物频次、性味归经、常用药物组合及核心方等。
1.3统计学分析
借助“中医传承辅助平台”(V3.5)软件中的统计分析功能分别得出药物使用频次和性味归经频次,借助该软件中的关联规则分析和聚类分析得出核心药物组合,其中该软件在核心处方的聚类分析模块采用K-means算法与回归模型相结合的方法。
2、结果
2.1药物频次统计
共收集205则DKD患者病案,涉及193味中药,使用频次共3 576次。其中12味中药使用频次≥90次,按从高到低排列,药物频次处于前10位的分别是菟丝子、桑白皮、女贞子、倒扣草、鸭跖草、土茯苓、土大黄、鬼箭羽、黄芪、玉米须(表1)。
表1药物频次统计
2.2药物性味归经统计
药物的四气频次总和为2 215次,寒性药物使用频率最高,占34.45%;其次为平性和温性药物,分别占32.51%和26.91%;五味频次总和为3 133次,其中甘味药物使用频次最多,占42.16%,其次为苦味和辛味药物,分别占24.90%和24.77%;归经频次总和为5 476次,归经频次>700次且位于前3位的是肝、脾、肾经。
2.3药物功效统计
对药物功效进行统计,其中频次最高的为清热类,占29.93%,其次为活血化瘀类、补虚类和利水渗湿类,分别占16.34%,14.44%,14.27%。
2.4药物剂量统计
对常用药物(使用频次处于前10位)的常用剂量进行统计(表2)。
表2梁晓春教授治疗DKD常用药物的常用剂量
2.5基于关联分析的组方规律
经统计得出梁晓春教授治疗DKD的常用药物组合(设置支持度个数为130,置信度为0.9,频次>130)为菟丝子-女贞子、菟丝子-倒扣草、女贞子-倒扣草、倒扣草-土茯苓、菟丝子-土茯苓等(表3)。分析以上所获得的10个常用药物组合的关联规则,得出置信度>90%的关联规则共7条,分别为:“土大黄→倒扣草”、“土大黄→菟丝子”“土茯苓→倒扣草”“土大黄→土茯苓”“倒扣草→菟丝子”“土茯苓→菟丝子”“土大黄→女贞子”(表4,图1)。
表3梁晓春教授治疗DKD常用药物组合
表4梁晓春教授治疗DKD的用药关联规则分析
图1梁晓春教授治疗DKD用药关联规则网络拓扑图
2.6基于聚类分析的组方规律
经k均值聚类分析,获得梁晓春教授治疗DKD的4类核心方及其对应的方剂聚类分析图(kmeans算法+回归模拟)(表5,图2)。
图2梁晓春教授治疗DKD的方剂聚类分析图
DKD属于中医“水肿”“尿浊”“关格”“肾消”“肾劳”范畴,病因在于先天禀赋不足、劳欲过度、饮食不节、外感六淫、情志失调,基本病机是本虚标实,虚实夹杂, 病位在肾, 涉及肝、 脾、 肺、 胃等脏腑。现代医家对本病的病因病机有不同的见解,如“毒损肾络”之说、“微型癥瘕”之说等。根据多年临证经验,梁晓春教授则认为消渴日久,累及脾肾,肾虚不能蒸腾气化,脾虚不能运化水谷精微,出现气血不足,气虚不能推动血液运行,血液停滞则成为瘀血;随着病情进展,肾元进一步受损,气化失常,邪浊内聚,水湿滞留,最终酝酿成浊毒。其病机可概括为“虚、瘀、浊”“虚”指脾肾两虚,为发病之本,病程初期以脾肾气虚为主,病程后期以脾肾阳虚为主;“瘀”指瘀阻肾络;“浊”指浊毒内蕴,后两者是促发因素,贯穿DKD病程始终,故在治疗DKD时常标本兼治,以补益脾肾、活血泄浊为治法来遣方用药[3]。
表5梁晓春教授治疗DKD的聚类核心方
本研究的药物频次统计显示,梁晓春教授治疗DKD最常用菟丝子、桑白皮、女贞子、倒扣草、鸭跖草、土茯苓、土大黄、鬼箭羽、黄芪和玉米须这10种药,药物性味以寒、平、温及甘、苦、辛为主,归经以肝、脾、肾三脏为主,功效以清热、活血祛瘀、补虚和利水渗湿4类为主;用药关联规则显示菟丝子、女贞子、土茯苓、土大黄、倒扣草、桑白皮、鸭跖草为常用药物组合;聚类核心方分析显示梁晓春教授治疗DKD核心药物组合包括菟丝子-女贞子-桑白皮-倒扣草-土茯苓、土大黄,菟丝子-鸭跖草-桑白皮-倒扣草-女贞子-土茯苓,菟丝子-女贞子-桑白皮-鸭跖草-倒扣草-土大黄及桑白皮-女贞子-菟丝子-黄芪-土茯苓-鸭跖草4类。
梁晓春教授临床常用菟丝子配合女贞子补益肾精、阴阳双补,并作为治疗DKD遣方的君药。本研究显示,菟丝子和女贞子的用药频次分居第1位和第3位。菟丝子味甘、辛,气微温,入肝肾经,不仅补肾阳,又能益肾精,具有温而不燥、补而不滞的特点,同时它能够固护肾气、温脾止泻,具有脾肾双补的作用,所以菟丝子为作用于肾、肝、脾三脏的补虚收涩药。《日华子本草》记载:菟丝子“补五劳七伤,治泄精……”。《药性论》记载:菟丝子“……主消渴热中”。女贞子味甘、苦,性偏凉,归肝肾经,既能补肝肾之阴,又能退虚热、养肝明目,具有滋而不腻、兼泻相火的特点。《本草经疏》曰:“女贞子,气味俱阴,正入肾除热补精之要品,肾得补,则五脏自安,精神自足,百病去而身肥健矣。”药理学研究表明,菟丝子中含有的金丝桃苷、β-谷甾醇、槲皮素、山柰酚等多种活性成分能够抑制氧化应激、改善线粒体功能、降低胰岛素抵抗[4]。女贞子提取物能够调节糖脂代谢,减轻肾皮质氧化应激,降低DKD大鼠肾脏肥大指数、血肌酐(Scr)、血尿素氮(Bun)和24 h尿蛋白定量水平,促进肾功能改善,延缓DKD肾脏损伤[5]。可见,菟丝子、女贞子合用,既能补益肾精培本之源,又能收敛固涩、防治精微外泄,有补有收,补肾固涩并用,从而减少蛋白尿、控制DKD的病情进展。此外,梁晓春教授还重用黄芪(常用剂量为30~40 g)以补气利水消肿。现代研究发现,黄芪可有效改善DKD患者的临床症状,能够降低血糖、血脂和尿蛋白水平,减轻炎性反应和氧化损伤,调节DKD患者的免疫功能和改善其肾功能,延缓或预防DKD的进展[6]。
梁晓春教授临床常用桑白皮、鸭跖草、鬼箭羽、玉米须、泽兰等活血利水,用土茯苓、土大黄、倒扣草等泄浊解毒。药物频次统计显示,桑白皮使用频次居第二位,倒扣草居第四位,鸭跖草居第五位。用药关联规则显示,菟丝子、女贞子、土茯苓、土大黄、倒扣草具有强相关性,每两个药物组合出现的概率极大,置信度均≥0.90,且基于聚类分析的组方规律也予以证实。DKD虽以脾肾两虚为本,但瘀血和浊毒的蓄积可耗伤正气,使正虚更重、邪实更甚。《临证指南医案》言:“通补则宜,守补则谬。”故梁晓春教授在遣方用药时“补虚不忘泻实”,通常在治本的基础上,应用补法而不纯补,兼施活血利水、泄浊解毒之法以治标祛邪,从而提高疗效。桑白皮始载于《神农本草经》,性寒味甘,归肺经,具有泻肺平喘、利水消肿功效。《名医别录》谓之“去肺中水气,止唾血,热渴,水肿,腹满……”,首先记载桑白皮治疗热渴。《日华子本草》言之:“调中,下气。益五脏,消痰止渴,……”;《本草衍义》言之:“治服金石发热渴,生精神,及小肠热”;《本草纲目》言:“桑白皮主治消渴尿多”。现代药理研究表明,桑白皮可以通过抑制α-葡萄糖苷酶、修复损伤的胰岛β细胞、刺激胰岛细胞分泌胰岛素及抗炎、抗氧化等机制降低血糖,对肾病综合征模型大鼠具有显著的利尿作用[7]。鸭跖草始载于唐代陈藏器所著的《本草拾遗》,其性味甘、苦、寒,归肺、胃、膀胱经,具有清热解毒、凉血利水消肿功效,能够降糖、抗炎、抗氧化和降压[8]。鬼箭羽性味苦寒,归肝经,可清热坚阴、破血散瘀,尤对下焦之瘀血疗效显著,能够降低血糖和改善胰岛素抵抗、抗炎和抗氧化应激、利尿降压、调节脂代谢紊乱、保护肾小球上皮细胞、延缓DKD肾小球纤维化、改善肾组织的新陈代谢[9]。泽兰味苦、辛,性微温,归肝、脾经,能活血化瘀、行水消肿,且行而不峻。李时珍谓“泽兰走血分,故能治水肿,除痈毒,破瘀血,消癥瘕。”研究表明,泽兰中含有的酚酸类化合物、黄酮类化合物及萜类和甾体类化合物等,具有降低血液黏度、抑制红细胞和血小板聚积及改善肾功能的作用[10]。土茯苓始载于《名医别录》,味甘淡,性平,入肝、胃经,具有解毒除湿、通经透络之功效,能有效舒张血管, 改善肾脏微循环和血流动力学, 减轻肾间质纤维化,延缓DKD进展[11]。土大黄性寒,味苦,归心、肝、大肠经,具有凉血止血、解毒、泻下的功效,可以通过抑制转化生长因子β1的表达,降低炎性细胞因子白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α和前列腺素E2的生成,有效改善糖尿病肾脏损伤[12]。倒扣草性寒,味甘、微苦,有解毒清热、利水活血之效,常用于治疗水肿。“倒扣草-土茯苓-土大黄”三药合用,活血化瘀、清热利湿、泄浊解毒,对于有大量蛋白尿、水肿及伴有肾功能损害的DKD患者,可以防止浊毒久稽,气血受损,加重病情。而且土大黄有通便之用,通腑降浊,既可排解体内浊毒,亦可宣通气机、助脾胃之升降。
综上,本研究结果显示,梁晓春教授治疗DKD以补益脾肾、活血泄浊立法遣方用药,所用药物不仅高度契合中医病机,而且现代药理研究均证实具有降糖、保护肾功能等作用;组方更是彰显了补肾与固涩并用、泄浊与解毒并施、活血与利水并行的精妙之处,充分体现了其独到的学术思想与治疗经验。
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基金资助:国家中医药管理局青年岐黄学者培养项目(国中医药人教函【2022】256号);北京协和医院中央高水平医院临床科研专项青年培优计划(2022-PUMCH-A-211);北京协和医院中央高水平医院临床科研专项专科提升计划(2022-PUMCH-B-121);
文章来源:李耀洋,王书宇,杨丹,等.梁晓春教授治疗糖尿病肾脏病的用药经验[J].基础医学与临床,2024,44(09):1335-1340.
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