首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > 超声诊断论文 > 静脉超声分级系统对多发性创伤患者住院并急性肾损伤预测价值

静脉超声分级系统对多发性创伤患者住院并急性肾损伤预测价值

2024-09-04 4 上传者：管理员

摘要：目的探讨静脉负荷超声(VExUS)分级系统对多发性创伤患者住院并发急性肾损伤(AKI)的预测价值。方法选取2020年11月至2023年12月丽水市中心医院收治的162例多发性创伤患者为研究对象，根据其住院期间是否发生AKI,分为AKI组(n=61)和未AKI组(n=101)。收集患者的临床资料和VExUS得分，采用Logistic回归分析探讨AKI的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析VExUS评分的预测价值。同时选取2024年1月至2024年3月期间本院另外收治的符合纳入与排除标准的35例多发性创伤并发AKI患者为验证对象，绘制ROC曲线验证VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的价值。结果多因素Logistic回归分析结果显示，血清肌酐(SCr)、降钙素原(PCT)、胱抑素C(Cys-C)、C反应蛋白(CRP)、VExUS评分是多发性创伤患者并发AKI的危险因素(P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的曲线下面积(AUC)分别为0.636(95%CI 0.516～0.758,P=0.023)、0.742(95%CI 0.633～0.850,P<0.001)、0.628(95%CI 0.521～0.735,P=0.022)、0.705(95%CI 0.601～0.808,P=0.001)、0.793(95%CI 0.715～0.871,P<0.001),其中VExUS评分预测的ROC最高，最佳截断值为2分，敏感度为81.97%,特异度为61.66%。加以验证的ROC曲线结果显示，VExUS评分对多发性创伤患者并发AKI仍具有良好预测价值，AUC为0.740(95%CI 0.648～0.831)。结论 VExUS评分对于多发性创伤患者发生AKI具有良好预测价值。

关键词：
多发性创伤
急危重症
急性肾损伤
血流动力学
静脉负荷超声分级系统
加入收藏

多发性创伤是一种发病率高、预后差的急危重症，多与交通事故、工伤、暴力事件等导致的严重伤害有关[1]。近年来我国多发性创伤的发生率和病死率不断增加[2],已成为一个严峻医疗问题。由于休克、缺氧、血流动力学改变等因素，多发性创伤患者容易出现多种并发症，其中急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是最常见并发症之一，约占创伤患者的50%[3],是导致患者预后不良的重要因素[4]。因此，及早预测AKI对改善多发性创伤患者预后具有重要意义。现阶段AKI的临床诊断多依赖于患者7 d内血清肌酐(serum creatinine, SCr)及尿量变化情况，但其水平容易受到机体年龄、饮食、血容量等因素影响，导致其敏感度和特异度较低[5],所以有效的肾脏循环对于维持肾脏功能至关重要。既往研究[6]显示，全身静脉充血与危重症患者AKI的发生率存在密切关联。静脉负荷超声(venouse excess ultrasound, VExUS)分级系统是一种描述静脉负荷状态的综合超声分类方法，近年来大量研究[7-8]证实，VExUS分级系统在预测和治疗AKI中具有良好应用价值，但对于多发性创伤患者AKI的预测价值尚未见相关文献报道。本研究主要探讨VExUS在预测多发性创伤患者住院期间并发AKI中的应用价值，为临床及早防治提供参考。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2020年11月至2023年12月丽水市中心医院收治的162例多发性创伤患者为研究对象。纳入标准：①符合多发性创伤的诊断标准[9];②发病至就诊时间为48 h内；③年龄>18岁；④入院时接受超声检查；⑤临床资料完整。排除标准：①入院前存在慢性肾脏病史、肾移植、AKI、肾功能不全等；②中途转院或放弃治疗；③合并门静脉高压、心力衰竭等影响静脉回流史；④病例资料不全。根据患者住院期间是否发生AKI,分为AKI组和未AKI组，AKI诊断参照改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年制定的标准[10],即血清SCr 48 h内上升≥0.3 mg/d(126.5μmoL/L)或7 d内SCr上升至基线值的1.5倍，或尿量<0.5 mL/(kg·h),持续6 h及以上即可诊断。本研究已获丽水市中心医院医学伦理委员会批准(2024-241)。

1.2资料收集

通过电子病历系统收集患者的病例资料，包括①基本信息：年龄、性别、基础疾病、受伤至入院时间、受伤类型、入院24 h内的损伤严重度评分(injury severity score, ISS)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)、使用肾毒性药物；②实验室指标：入院时的SCr、血红蛋白、白细胞(WBC)、血小板计数(PLT)、降钙素原(PCT)、胱抑素C(Cys-C)、C反应蛋白(CRP);③入院时的VExUS分级系统得分情况。

1.3 VExUS分级系统评估方法

仪器：迈瑞M9便携彩色多普勒超声诊断仪，5 MHz凸阵探头。超声操作均由高年资影像科医师于患者入院时进行。方法：患者取仰卧位或侧卧位，暴露腹部及双侧季肋部，进行肝静脉、门静脉、肾内静脉多普勒和下腔静脉(IVC)检查。测量并评估IVC距离右心房2 cm的呼吸变异度[(呼气末-吸气末内径)/呼气末内径],按照0～4级进行分级(0级：呼气末内径<5 mm,存在呼吸变异；1级：呼气末内径5～9 mm,存在呼吸变异；2级：呼气末内径10～19 mm,存在呼吸变异；3级：呼气末内径>20 mm,存在呼吸变异；4级：呼气末内径>20 mm,无呼吸变异);并评估肝静脉、门静脉、肾静脉频谱形态异常情况，按照0～2级进行分级，分级越高血流速度越异常。①肝静脉频谱形态评估分级：正常S>D波为0级，前向S波并S<D波为1级，S波变平或反转S波为2级；②门静脉频谱形态评估分级：持续单相血流[搏动指数(pulsatility index, PI)<0.30]为0级，搏动明显双相血流(PI 0.30～0.49)为1级，搏动加剧双相血流(PI 0.50～1.00)或不连续双相血流(PI=1)或反转S波(不计算PI)为2级；③肾静脉频谱评估分级：持续单相血流[阻抗指数(vein impedance index, VII)0.12～0.52]为0级，搏动加剧双相血流(VII 0.53～1.00)或不连续双相血流(VII=1)为1级，舒张期单相血流或反转S波为2级。以上数据均由医师重复测量3次，取平均值。VExUS分级系统评分标准[11]见表1。

表1 VExUS分级系统评分标准

1.4统计学处理

采用SPSS27.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，两组间数据比较采用t检验；计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，组间比较采用卡方(χ2)检验。采用多因素Logistic回归分析多发性创伤患者并发AKI的危险因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析VExUS评分的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 AKI组和非AKI组临床资料比较

162例患者根据其住院期间是否发生AKI分为AKI组(n=61)和未AKI组(n=101)。两组SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2影响多发性创伤患者并发AKI的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，以多发性创伤并发AKI为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分是多发性创伤患者并发AKI的危险因素(P<0.05),见表3。

注：AKI为急性肾损伤，ISS为损伤严重度评分，GCS为格拉斯哥昏迷评分，SCr为血清肌酐，WBC为白细胞，PLT为血小板计数，PCT为降钙素原，Cys-C为胱抑素C,CRP为C反应蛋白，VExUS为静脉负荷超声；*P<0.05

表2 AKI组和非AKI组多发性创伤患者临床资料比较

表3影响多发性创伤患者并发AKI的多因素Logistic回归分析

2.3 SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的曲线下面积(AUC)分别为0.636(95%CI0.516～0.758,P=0.023)、0.742(95%CI0.633～0.850,P<0.001)、0.628(95%CI0.521～0.735,P=0.022)、0.705(95%CI0.601～0.808,P=0.001)、0.793(95%CI0.715～0.871,P<0.001),其中以VExUS评分预测的ROC最高，最佳截断值为2分，敏感度为81.97%,特异度为61.66%。见图1。

2.4 VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI价值的验证ROC曲线

选取2024年1月至2024年3月期间本院另外收治的符合纳入与排除标准的35例多发性创伤并发AKI患者为验证对象，绘制ROC曲线验证VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的价值。结果显示，VExUS评分对多发性创伤患者并发AKI仍具有良好预测价值，AUC为0.740(95%CI0.648～0.831)。见图2。

图1 SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的ROC曲线

图2 VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI价值的验证ROC曲线

3、讨论

AKI是多发性创伤患者住院期间常见并发症之一。既往研究表明，AKI的发生与患者不良预后存在密切关联，且会进一步加重其医疗负担，延长住院时间。本研究最终纳入162例多发性创伤患者，其住院期间发生AKI 61例，发生率为37.65%,远低于黄晓成等[12]研究中创伤性脑损伤患者AKI发生率为46.32%的结果，但高于Devani等[13]报道的11.70%,可能与地区经济差异、医疗条件等因素有关。国内1项横断面调查研究结果指出，延迟识别是AKI患者发生院内死亡的危险因素，提示临床仍应重视对多发性创伤患者住院期间并发AKI的防治。既往临床评估AKI多依赖于KDIGO组织提出的AKI定义和分期共识，主要观察患者是否SCr升高和(或)尿量减少，并不考虑肾脏损伤的各种病因、部位和严重程度、疾病的时间和病程以及对治疗的反应，但其敏感度和特异度不够理想[14-15],这容易导致AKI识别的延迟，因此亟需一种快速、简便且准确的指标来预测多发性创伤患者发生AKI的发生风险。

本研究经单因素和多因素Logistic回归分析，结果显示，SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分是多发性创伤患者并发AKI的危险因素，与Harbrecht等[16]研究结果相近。PCT是一种肾脏特异性标志物，创伤后引起的全身性炎症反应可能导致肾脏功能受损，从而引起PCT水平升高[17]。Cys-C是一种由所有核细胞合成的小蛋白，主要在肾脏中被滤过并被肾小管细胞吸收并分解。Chai等[18]研究指出，Cys-C在预测患者发生AKI中展现出良好潜能，但其容易受到机体甲状腺功能、胰岛素等因素影响。CRP是一种在急性炎症和组织损伤时由肝脏产生的蛋白质，既往研究[19]表明，CRP可能通过影响血管内皮功能而导致肾脏血流灌注不足，从而增加发生AKI风险；同时炎症反应和血管内皮损伤可能使血管扩张受到抑制，进而影响肾脏的血液供应。但以上指标均为血液学指标，在预测AKI中存在一定局限性。有研究[20]指出，血液学指标往往在肾功能已经受损较严重时才会明显升高，无法提供AKI的早期预警。

多发性创伤引起组织损伤、炎症反应和代谢紊乱，导致体内水平衡失调和血容量改变，从而增加静脉淤血风险[21]。静脉淤血可能进一步影响血液循环和组织灌注，导致器官功能障碍，包括肾脏功能损伤。有研究[22]指出，静脉淤血可导致肾静脉压升高，进而影响肾脏的血液灌注和氧合，最终引起肾脏缺氧和损伤，因此，可通过评估多发性创伤患者静脉淤血情况预测AKI的发生。VExUS是一种无风险、易于获得的方法，主要是测量肝静脉、门静脉、肾静脉多普勒和IVC超声血流情况[23]。既往研究多将VExUS评分应用于心脏负荷评估中[24]。Bhardwaj等[25]研究指出，VExUS分级与心肾综合征患者并发AKI存在密切关联(P=0.006),且AKI的缓解与VExUS分级的改善同样存在相关性(P=0.003)。赵阳等[26]将VExUS分级用于预测脓毒症患者发生AKI中，结果发现，VExUS分级与脓毒症患者初始复苏后的静脉淤血状态有关，且预测AKI具有良好价值(AUC=0.878)。本研究结果显示，VExUS评分是多发性创伤患者并发AKI的危险因素，经过ROC曲线得出，SCr、PCT、Cys-C、CRP、VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的AUC分别为0.636、0.742、0.628、0.705、0.793,其中以VExUS评分预测的ROC最高，最佳截断值为2分，敏感度为81.97%,特异度为61.66%,提示当VExUS评分≥2分时，即当出现IVC 4级，肝静脉、门静脉、肾静脉中1个2级，2个0或(和)1级，高度提示多发性创伤患者会发生AKI,表明VExUS评分能够提供有关静脉压力和液体状态的综合信息，有助于预测AKI的发生风险。同时加以验证的ROC曲线结果显示，VExUS评分预测多发性创伤患者并发AKI的AUC为0.740,表明VExUS评分对于多发性创伤患者发生AKI仍具有良好预测价值。

综上所述，VExUS评分对于多发性创伤患者并发AKI具有良好预测价值。本研究属于单中心小样本量研究，研究结果可能存在一定偏倚，今后将扩大样本规模，进一步分析VExUS评分在多发性创伤患者并发AKI中的预测作用。

参考文献:

[1]方艳伟,纪亚军,许伟,等.急诊外科医生主导的急诊床旁超声改良扩大创伤重点超声评估方案在胸腹多发创伤围手术期的临床价值[J].中国急救医学,2019,39(6):542-545.

[2]杨超,张旭,李潭,等.创伤严重程度评分对多发创伤患者深静脉血栓形成的预测价值[J].实用医学杂志,2021,37(18):2371-2374.

[12]黄晓成,承军,查海锋,等.中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白和肾损伤分子-1水平与创伤性脑损伤患者发生急性肾损伤的相关性研究[J].中国临床神经科学,2024,32(1):22-29.

[26]赵阳,郭瑞君,葛辉玉,等.静脉负荷超声分级系统对脓毒症初始复苏后发生急性肾损伤的预测价值[J].中国超声医学杂志,2024,40(2):185-189.

文章来源:江苏梅,陈媛媛,阙献琴.静脉超声分级系统对多发性创伤患者住院并发急性肾损伤的预测价值[J].中国急救医学,2024,44(09):760-764.