鼻-鼻窦炎(Rhinosinusitis, RS)是儿科临床的常见病，是指鼻腔和鼻窦黏膜的炎性疾病，以鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕，嗅觉减退(或)丧失、头面部胀痛为主要临床表现[1]。西医学将RS病程不超过12周者称为急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis, ARS),超过12周者称为慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)。RS临床常伴慢性扁桃体炎、腺样体肥大、过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染等疾病[2],其病程较长、反复发作且迁延难愈，对患儿的生活、学习、心理等方面造成严重影响。目前，西医学对RS的治疗多以对症治疗为主，如应用抗生素、糖皮质激素、抗组胺药、鼻腔冲洗等，但其存在治疗周期长、易复发且有副作用等问题。

“芳香化浊法”的正式提出见于清·雷少逸所著《时病论》,雷少逸以此法治疗“五月霉湿，并治秽浊之气”,经后世医家不断发展创新，现广泛用于湿热类疾病的治疗。本文通过对芳香化浊法的理论概述，RS的病因病机，儿童湿热型RS的发病机制，以及芳香化浊法在儿童湿热型RS中的具体运用等方面进行探讨，为临床治疗儿童RS提供新的理论依据及治疗方法。

1、芳香化浊法的理论概述

1.1 芳香化浊法的内涵

香，古代原指五谷之香，《说文解字》云：“香，芳也。篆从黍，从甘。”徐铉注：“稼穑作甘，黍甘作香，隶作香，又芗与香同。”[3]《素问·金匮真言论》曰：“中央黄色，入通于脾。开窍于口……其臭香。”中医学五行理论认为“土爰稼穑”,且甘味入脾，芳香与脾土关系最为密切，故后世有“香入脾”之说。李时珍《本草纲目》亦有“土爱暖而喜芳香”之论。“浊”,即秽浊不清，浊邪是指一类具有秽浊、黏滞、重浊、稠厚特性的内生病理产物或致病因素，易阻气机运行[4]。芳香化浊法即运用气味芳香，具有醒脾行气、利化湿浊等作用的方药或相关疗法，治疗外感湿邪、湿浊或痰浊中阻、内蕴等所致病证的治法[5]。

1.2 芳香化浊法的历史源流

芳香化浊法最早可见于《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》载有：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……治之以兰，除陈气也。”后世医家多认为“陈气”意为湿浊之气，即用兰草、佩兰之类，具有醒脾行气、运化湿浊作用的药物以祛除中焦湿浊之气[6]。“治之以兰，除陈气也”可谓开芳香化浊论治之先河。汉代张仲景《伤寒杂病论》中治疗痰阻气滞之梅核气的半夏厚朴汤、治疗呕吐谷不得下者的小半夏加茯苓汤等，均体现了芳香化浊思想。唐代孙思邈《备急千金要方》常用辛夷、细辛、白芷等芳香类药物来治疗鼻病。宋代经济高度繁荣，对外交流、贸易频繁，香文化盛行，成书于宋代的《太平惠民和剂局方》记载了多首应用芳香类中药的方剂，如平胃散、不换金正气散、苏合香丸等名方，进一步拓宽了芳香化浊法的应用范畴。同时期《严氏济生方》中的苍耳子散是后世治疗鼻病的专方、名方，亦是芳香化浊法在鼻疾中的应用体现。明清时期温病学说的发展使芳香化浊法发展达到了顶峰，当时疫病流行，吴又可等认识到秽浊之气在疫病发展过程中的重要性，故临证注重芳香辟秽药物的应用，创制了如达原饮、连朴饮、甘露消毒丹等具有宣畅气机、辟秽化浊功用的方剂，为后世医家治疗疫病提供了重要依据。清代温病学家雷少逸《时病论》中首列“芳香化浊法”,以此法治疗“五月霉湿并秽浊之气。”现代医家将“芳香化浊法”应用到心血管、空气消毒、肿瘤、疫病防治、脾胃病等方面[7-11],临床效果显著。

2、RS的中医学认识

2.1 RS的病因病机

鼻渊一词首见于《黄帝内经》,认为胆热移脑、肺经有热是鼻渊的重要病因，后世医家对鼻渊的病因病机各有发展完善。隋·巢元方创造性地提出鼻渊可由气虚兼感外寒而致。明·张介宾则认为，脾胃湿热对鼻渊的发病有着举足轻重的影响，正如《景岳全书》所载：“此证多白酒醴肥甘，或火由寒郁，以致湿热上熏，津汁流溢而下，离经腐败而作腥臭。”清·叶桂《临证指南医案》将鼻渊的病因病机归结为外邪入里，郁久化热。清·高秉钧从肾阴不足角度出发，指出阴虚所致虚火灼肺是本病的重要病因。清·庆恕认为，脾胃与本病的发生联系密切，并将本病的病因病机总结为中焦失健、湿浊上犯，其所著《医学摘粹》亦云：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者……总由土湿胃逆，浊气填塞于上。”概而言之，鼻渊病因不外乎外邪入里、情志不畅、饮食内伤、正气亏虚等方面，涉及多个脏腑[12]。现代医家不断发展完善了鼻渊的认识。高英等[13]将鼻渊的病因总结为痰浊、湿热、外感毒邪、瘀血等因素，认为临床证型以血瘀型最为多见。阮岩认为鼻渊发病为内外合邪所致，肺脾气虚为内因，湿热侵袭为外因，并在诊治时重视地域因素的影响[14]。徐鑫铭等[15]认为，鼻渊多由久病体弱或病后失养所致，临床证型以虚证居多。林巧如等[16]研究发现鼻渊与体质因素联系密切，其易感体质排名前三分别是阳虚质、湿热质和痰湿质，青年组则以湿热质最多见。刘德荣指出鼻渊以肺脾虚损为本，湿热上熏为标，外邪侵袭为引，属本虚标实之证[17]。鼻渊有虚证、实证之分，实证多由外邪侵袭，致肺、脾胃、肝胆等脏腑失调所引起；虚证多因肺脾二脏虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，致病情缠绵难愈[18]。

2.2 RS的发病机制

一项关于RS的中医体质研究发现，青年组 RS的中医体质分布中以湿热体质居多[16]。脾胃与鼻联系密切，《素问·刺热》首创面部分候脏腑理论且认为“鼻候脾”[19],李东垣认为脾胃亏虚，升清降浊功能失常是导致鼻窍不通的病因[20]。脾胃为后天之本、气血生化之源，手太阴肺经始于中焦，开窍于鼻，足阳明胃经又起于鼻，鼻虽为肺窍，但其生理功能的正常行使有赖于脾胃运化水谷精微的濡养。小儿脾常不足，饮食不知自节，加之家长溺爱，任其恣食辛辣、生冷之品，损伤脾胃，脾土虚则湿浊自生，湿浊困郁又重伤脾土，加重内湿，恶性循环，致其反复发作，缠绵难愈。小儿体禀纯阳，感邪易从热化，湿蕴日久，则变生湿热，循经上犯鼻窍，燔灼鼻络，热盛肉腐，故见鼻塞、脓涕、头痛等；湿性黏滞，易阻气机，脾胃为气机升降之枢纽，气机失常，则经脉阻滞不畅，气为血之帅，气滞则易致瘀血形成。叶天士《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络。”故鼻渊日久，必有停瘀。湿热、瘀血既是病理产物，亦是致病因素，互为因果，致本病迁延难愈。

小儿肺常不足，藩篱未固，易受外邪侵袭，肺之宣肃失司，通调水道功能受阻，水湿内停，日久化热聚于鼻窍，发为鼻渊。相关研究显示，儿童时期反复呼吸道感染多发，易于耗伤肺气，致使肺气虚弱[21],肺属金而脾属土，脾土与肺金为母子关系，频繁外感损耗肺金，日久损及脾土，致使痰湿内停，变生湿热，循经上犯鼻窍而发病。现代儿童学习竞争激烈，常面临作业、升学、社会等压力，儿童情志类病发病有逐年升高的趋势。小儿肝常有余，情志不畅可致肝气疏泄失常，影响脾胃升降及气机运行，郁而化火，气滞又可生湿，湿热交蒸，蕴郁中州，上犯鼻窍，发为鼻渊。

3、芳香化浊法在RS的应用

《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”这段话高度概括了肺、脾、肾三脏在机体水液代谢中的重要地位。明·万全认为小儿具有“肺、脾常不足”“肾常虚”的生理特点，而内生湿邪的形成多由脾胃功能失调，或与之相协同的脏腑功能异常，致使三焦气化不利所致，小儿独特的生理特点决定了其易为湿邪所伤。湿为有形阴邪，热为无形阳邪，湿热相合，如油入面，胶着难解，正如王孟英言：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。”根据湿热型RS的病因病机，故予芳香化浊法为治则，宣畅利化湿热之邪，再据其兼证之不同而灵活变通。RS中医辨证有虚、实之分，相当于西医学急、慢性鼻窦炎；急性期以邪实为主，湿热蕴结鼻窍，酿脓成痈，故以清化湿热、通窍排脓为主。慢性期以正虚邪恋为主，脾胃虚损，正气不足，致使湿热留恋，而成虚实夹杂之证，当以健脾补虚、扶正祛邪为主。鼻塞作为RS的重要症状之一，且贯穿整个病程，故治疗时不必拘泥于证型，酌加具有芳香通窍作用的药物，辨病与辨证相结合，标本同治。

3.1 湿热互结，弥布三焦

RS急性期多以湿热偏盛为为主，证见鼻塞较重，鼻流黄黏(或脓)涕且量多，嗅觉减退，头昏闷胀，或头重如裹，可伴见胸脘痞闷，倦怠乏力，纳呆食少，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。鼻内镜下检查可见鼻黏膜肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底可见脓性或黏性分泌物。湿热之邪虽常困郁中焦，但易上犯下趋，弥布三焦，柳宝诒云：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结。”故治疗时应本吴鞠通“宣上畅中渗下并行”之思想，调畅三焦气机，分利其之湿热。湿热偏于上焦，当因势利导，因其轻而扬之，采用辛温芳香、轻清灵动之品[22],以辛宣芳化，疏散表湿。叶天士《幼科要略》亦云：“湿热偏伤气分，治在上焦，或佐淡渗。”[23]故可选用连翘、杏仁、藿香叶、荷叶、通草、滑石等药物。湿热偏于中焦，宜温燥化浊、辛开苦降之法，以清化湿热，宣畅气机，恢复脾胃运化水湿、升清降浊之功能，通畅全身气机，可选用黄芩、黄连、半夏、豆蔻、藿香、佩兰等药物。湿热偏下焦，法宜淡渗利湿，因势利导，导湿热从小便而去。正如后世医家“治湿不利小便，非其治也”的论述，可选用薏苡仁、猪苓、泽泻等药物。

在通畅三焦气机、分利湿热邪气的基础上，临证尚需视“湿”与“热”孰轻孰重，灵活选取方药加减化裁。若湿重于热，当以藿朴夏苓汤化裁尤妙，重在通畅三焦气机，祛湿为主兼以清热；若湿热并重，则予甘露消毒丹化裁，苦寒芳化渗利同用，上解、中化、下利并行，使湿邪得去，热毒得清，气机得畅，鼻部病变自除。

3.2 湿热熏蒸，气滞血瘀

小儿独特的生理病理特点决定了其易为后天因素所伤，小儿之心智尚不成熟，饮食不知节制，加之家长调护失当，损伤脾胃，致使湿浊困郁中焦，影响气机升降，气机不畅可致瘀；湿郁日久变生湿热，循经上犯鼻窍，熏蒸络脉亦可致瘀。RS病程长，常反复发作，久则必有瘀血内停。鼻内镜下检查可见鼻黏膜充血、水肿，鼻甲肥大[24],亦是瘀血存在之佐证。湿热、气滞、瘀血常互为因果，相互影响，难以祛除。芳香类药物归经以脾肺经为主，药味以辛为主，味辛则能行能散，一般具有发散、行气、活血功效[25-26]。芳香类药物虽具有醒脾行气、宣畅气机之功，亦有活血之效，然RS病程往往较长，瘀血内停日久，单用芳辛恐难以为继，故在应用芳香化浊法治疗本病时，应注重芳香活血类药物的使用，如丹参、赤芍、川芎等药物，通畅经脉阻滞之气机，瘀血得去，新血得生，鼻络复得气血之濡养，气血得调，阴阳得和，则他证自除。

3.3 脾胃受损，正虚邪恋

小儿生机蓬勃、发育迅速，机体对后天水谷精微需求颇多，加之小儿脾常不足，脾胃之功能未臻完善，易为饮食所伤，水谷失运，则湿浊内生。湿邪致病，其来也渐，其去也迟，其性黏滞，病程长且缠绵难愈。湿与热合，胶着难解，困郁中州，损伤脾胃，湿热既是病理产物，又是致病因素，阻碍脾胃运化，气血生化乏源，机体正气不足，无力清除余邪，致使湿热留恋。证见鼻塞较重，鼻涕白黏而量多，兼见脘腹痞满，倦怠乏力，纳呆便溏，头部昏重或闷胀，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。鼻内镜下检查可见鼻黏膜淡红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。本证属本虚标实，以正气亏虚为甚，故治疗重在健脾补虚，兼清湿热。临证可选用参苓白术散加减，培土生金，扶正祛邪，可酌加藿香、半夏、瓜蒌、连翘以化湿清热。

4、小结

RS是指鼻腔及鼻窦黏膜的炎性疾病，若未及时积极治疗，可能会导致波特膨胀瘤、眶周蜂窝组织炎、视力下降、颅内感染等并发症，甚至危及生命[27]。中医学认为，湿热是RS发病的重要病因，芳香化浊法是治疗湿热病的常用治法。本文从多方面探讨了芳香化浊法在儿童湿热型RS诊治中的应用。根据湿热所处脏腑的不同，并视“湿”与“热”孰轻孰重，灵活选用相应方药化裁。偏于上焦者，宜芳辛宣化；偏于中焦者，宜温燥化湿、辛开苦降；偏于下焦者，宜淡渗利湿，导湿热从小便而去。湿热蕴结日久，气血运行不畅，必有瘀血内生，故治疗时需酌施芳香活血之品。鼻塞是RS最重要的症状之一，贯穿整个病程，故临证可不拘证型，酌加芳香通窍之品，辨病与辨证相结合，标本兼治。RS慢性期多见脾胃亏损，正虚邪恋，治疗时须以健脾补虚为主，佐以芳化清热。在湿热型RS的治疗过程中，芳香化浊法贯穿病程始末，视其急性期、慢性期主次证候的不同，灵活化裁运用。

参考文献:

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(2):81-100.

[2]沈翎,林宗通,林兴,等.伴上呼吸道疾病的儿童慢性鼻-鼻窦炎治疗探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,31(6):446-450,455.

[3]部环宇,王秀莲.芳香性中药与脏腑关系探析[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(11):1530,1533.

[4]王珠华,刘言薇,钟鸣书,等.疏肝健脾化浊法治疗心律失常[J].中医杂志,2023,64(9):959-962.

[5]俞宜年,林慧光.芳香化浊法小识[J].中医药临床杂志,2009,21(3):240.

[6]朱侣,岳仁宋.消渴芳草用药思辨[J].四川中医,2016,34(4):33-34.

[7]王青,梅俊,漆仲文,等.芳香类中药治疗心血管疾病刍议[J].中国中西医结合杂志,2023,43(9):1117-1121.

[8]莫谦,张磊.中药空气消毒法应用现状[J].中医学报,2021,36(7):1462-1467.

[9]张云江,付勇,黄志明.芳香化浊与肿瘤防治探析[J].四川中医,2020,38(5):47-50.

[10]崔应麟,李松伟,黄琳,等.芳香化浊辟秽方治疗新型冠状病毒肺炎理论及应用解析[J].中医学报,2022,37(7):1409-1412.

[11]王举静,禄保平.毛德西运用花类药平调脾胃经验[J].中医学报,2023,38(8):1699-1705.

[12]晏丽霄.郭兆刚教授用通涕汤治疗慢鼻渊的临床观察[D].昆明:云南中医药大学,2019.

[13]高英,高瑞瑞,司文,等.活血通窍汤对血瘀型慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后鼻黏膜形态及生理功能的影响[J].解放军医药杂志,2021,33(11):109-112.

[14]詹坚宏,阮岩.阮岩辨治慢性鼻窦炎经验[J].广州中医药大学学报,2020,37(11):2219-2222.

[15]徐鑫铭,蔡纪堂,李静波,等.温阳止涕汤治疗肺气虚寒型慢性鼻窦炎的临床研究[J].南京中医药大学学报,2022,38(2):109-114.

[16]林巧如,朱任良.慢性鼻窦炎患者的中医体质调查研究[J].广州中医药大学学报,2021,38(11):2312-2317.

[17]李丽娜,陈文嘉.刘德荣运用藿薄辛夷散治疗鼻渊经验[J].中医药学报,2018,46(2):78-80.

[18]刘蓬.中医耳鼻咽喉科学[M].5版.北京:中国中医药出版社,2021:110-112.

[19]陈昕力,臧颖颖,刘玥婷,等.《黄帝内经》中面部分候经络与面部分候脏腑体系的总结与比较[J].环球中医药,2020,13(3):395-399.

[20]曾晨,周慧,焦建等.基于“脾胃虚则九窍不通”探析麻黄升麻汤在窍病中的应用[J].亚太传统医药,2021,17(2):188-190.

[21]王爱珍,陈妍,方晓丹,等.玉屏风颗粒对反复呼吸道感染患儿血清模式识别受体表达的影响[J].新中医,2023,55(12):100-104.

[22]禄颖.基于《内经》因势利导思想从 “因其轻而扬之” 略论温病学派用药特点[J].四川中医,2022,40(10):13-15.

[23]郭永胜,黄书婷,渠景连,等.叶天士辨治温病药用淡味规律探蕴[J].长春中医药大学学报,2021,37(5):953-955.

[24]舒继红,詹晓东,马士崟.儿童鼻窦炎的鼻内窥镜手术治疗[J].中国内镜杂志,2003,9(11):4-6.

[25]师小茜,牛阳.基于数据挖掘的明清温病卫气营血证治中芳香药应用规律研究[J].中国中医基础医学杂志,2022,28(6):955-960.

[26]黄薰莹,刘珍珠,王维广,等.基于古代常见芳香药的药物特性探析《黄帝内经》香入脾理论[J].北京中医药大学学报,2021,44(6):485-490.

[27]钟玲玲,段建飞,刘广平,等.儿童急性鼻窦炎并发波特膨胀瘤､眶周蜂窝组织炎､帽状腱膜下脓肿1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2023,30(5):337-338.

基金资助:河南省自然科学基金项目(编号:232300421188); 河南省中医药科学研究专项(编号:2021JDZX2048);河南省中医药科学研究专项(编号:2022ZY1072);

文章来源:牛勇清,朱珊,刘瑞娟,等.芳香化浊法在儿童湿热型鼻-鼻窦炎的应用探讨[J].河北中医,2024,46(10):1716-1719.