我国慢性鼻窦炎总体发病率约为8%，目前尚无特效疗法，而且复发率很高，严重影响生活质量，给个人和社会造成沉重的经济、医疗负担[1]。《欧洲鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见》[2⁃3]指出，经手术、糖皮质激素、抗生素等手段系统治疗后仍存在持续的鼻腔、鼻窦慢性炎症病变，即可称为难治性鼻窦炎，本病治疗目的是减轻炎性反应和控制感染进程，故应立足于长期疗效、低复发率、安全性[2⁃4]。

中医将难治性鼻窦炎归属于“鼻渊”等范畴，中药辨证内服、熏鼻、针刺等措施均有显著效果，获得了广泛认可[5]，认为本病与外邪入侵、脾肺气虚及营卫不和有关，进行辨证实施个体化综合治疗有明显疗效[6]。课题组前期以医院制剂辛芷通窍颗粒内服联合辛白熏鼻散熏洗治疗难治性鼻窦炎，效果优于生理盐水冲洗联合西药口服[7]，本研究进一步探讨中医综合治疗方案的临床疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2021年3月至2022年12月收治于河北省中医院的164例难治性鼻窦炎患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组82例。其中，对照组男性51例，女性31例；年龄14～65岁，平均年龄（30.84±10.75）岁；病程9个月～10.5年，平均病程（4.89±1.12）年；病情严重程度[5]鼻窦CT扫描Lund⁃Mackay评分（10.79±2.68）分，鼻内镜检查Lund⁃Kennedy评分（11.46±2.79）分；临床表型伴鼻息肉57例，不伴鼻息肉25例；病史吸烟34例（41.46%），饮酒38例（46.34%），手术治疗史24例（29.27%），而观察组男性48例，女性34例；年龄16～65岁，平均年龄（31.49±9.88）岁；病程1～10年，平均病程（4.71±1.25）年；病情严重程度[5]鼻窦CT扫描Lund⁃Mackay评分（11.08±2.87）分，鼻内镜检查Lund⁃Kennedy评分（11.94±2.91）分；临床表型伴鼻息肉60例，不伴鼻息肉22例；病史吸烟30例（36.59%），饮酒35例（42.68%），手术治疗史25例（30.49%),2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（BF2020120702）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（难治性鼻窦炎）

参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018)》[5]，有鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕、头面部胀痛，嗅觉减退或丧失等表现，结合鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果确诊，经3个月以上规范化药物或手术治疗后症状仍未得到控制，甚至加重。

1.2.2 中医（肺经蕴热证）

参照《中医耳鼻咽喉科学》[8]，主证鼻塞，鼻涕量多黄稠，嗅觉减退，头痛；次证鼻黏膜充血肿胀，中鼻道或嗅裂可见黏性或脓性分泌物，头额、眉棱骨或颌面部叩痛或压痛，全身可兼有汗出，咳嗽，痰多；舌红，苔黄，脉数。具备主证3项加次证2项，结合舌脉，即可辨证。

1.3 纳入标准

①符合“1.2”项下诊断标准；②年龄14～65岁，性别不限；③病程超过6个月；④患者了解本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①鼻腔结构先天畸形或受损、鼻中隔偏曲；②合并鼻咽部恶性肿瘤；③合并严重肝、肾、肺、心血管疾病及凝血功能障碍；④霉菌性慢性鼻⁃鼻窦炎、单纯性结构性鼻炎、牙源性上颌窦感染；⑤原发性纤毛运动功能障碍；⑥合并免疫性疾病，1个月内使用过激素治疗，3个月内使用过免疫抑制剂治疗；⑦意识障碍、失语、认知障碍；⑧妊娠期、哺乳期或近期有备孕计划的妇女；⑨严重过敏体质，对本研究药物过敏。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组

给予西医综合治疗方案，包括①生理性海水鼻腔喷雾器（常州今人医疗科技有限公司，苏械注准20172642001），每天3次，连续4周；②布地奈德鼻喷雾剂（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20090079），早晚各1次，每次每个鼻孔64μg，连续3个月；③克拉霉素片（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10960227），每天1次，每次250 mg，连续3个月。疗程3个月，治疗后连续随访3个月。

1.5.2 观察组

给予中医综合治疗方案，包括①辛白熏鼻散，组方药材辛夷10 g、白芷10 g、细辛5 g、苍耳子10 g、蝉衣10 g、藿香15 g、金银花20 g、土茯苓30 g、冰片5 g，由医院煎药室将中药（除冰片外）煎成2袋药液，每袋200 mL，煮沸后加入冰片，放入合适容器中，鼻腔吸入蒸气后从口中吐出，每天1次，每次10～15 min，药液放凉后加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，采用鼻腔冲洗器进行鼻腔冲洗，连续4周；②蝶腭神经节针刺[9]，常规消毒后采用0.35 mm×55 mm一次性针灸针，由弓形凹陷中心偏后下方约1～1.5 cm处进针，针尖朝向前上方，避开骨组织，针身全部进入皮下一般可触及蝶腭神经节，此时患者同侧面颊部会产生剧烈电击感或鼻内有喷水样感觉，遂进行小幅度捻转、提插3～5次后即起针，不留针，每周1次，双侧交替，连续3个月；③辛芷通窍颗粒（9g/袋，由河北省中医院制剂室提供，冀药字Z20070038），组方药材辛夷10 g、苍耳子10 g、白芷15 g、薄荷10 g、麻黄5 g、金银花30 g、黄芩15 g、石膏20 g、鱼腥草30 g、川芎10 g、陈皮10 g、土茯苓20 g、石菖蒲20 g、白豆蔻10 g、甘草10 g，开水冲服，每天3次，每次9～18 g，连续3个月。疗程3个月，治疗后连续随访3个月。

1.6 指标检测

1.6.1 主观病情指标

①临床症状评分，采用视觉模拟量表（VAS)[5]评价，包括鼻塞、鼻涕、嗅觉减退和头痛，每项0～10分，0分表示无困扰，10分表示无法忍受的困扰，>5分表示生活质量受到影响；②鼻腔鼻窦结局测试20 (SNOT⁃20)[10]，包括鼻部症状、相关症状、睡眠障碍和情感结局，每项0～3分，总分12分，分数越高，生活质量越差；③肺经蕴热证评分，各症状根据无、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3分。

1.6.2 客观病情指标

①Lund⁃Kennedy评分，进行鼻内镜检查，评估鼻腔黏膜息肉、水肿、鼻漏、瘢痕及结痂，采用0～2分制，每侧0～10分，总分0～20分，评分越低，恢复情况越好[5]；②T&T标准嗅觉测试[11]，以5种嗅觉识别域的平均值为评分，≤1分表示嗅觉正常，>1分但<5.5分表示嗅觉减退，≥5.5分表示嗅觉丧失；③鼻腔黏液纤毛传输时间（MTT）和鼻纤毛传输速率（MTR），采用糖精实验[12]记录。

1.6.3 炎症因子水平

晨起采集2组患者空腹静脉血各3 mL，采用酶联免疫吸附试验检测外周血白细胞三烯C4 (LTC4）、白细胞介素17a (IL⁃17a）、IL⁃33、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）水平。

1.6.4 免疫指标

晨起采集2组患者空腹静脉血各3 mL，采用FACSVia流式细胞仪（美国BD公司）检测CD4+、CD8+、辅助性T细胞17(Th17）、调节性T细胞（Treg）水平，计算CD4+/CD8+、Th17/Treg。

1.6.5 安全性指标

治疗期间，检测血、尿、便常规，肝肾功能，心电图。

1.7 疗效评价

参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018)》[5]，①部分控制，鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常，仍需药物维持治疗，具备上述任意1项病情；②未控制，具备3项及以上上述病情；③完全控制，不具备任意1项上述病情。总控制率=[（完全控制例数+部分控制例数）/总例数]×100%。

1.8 统计学分析

通过SPSS 24.0软件进行处理。计量资料以表示，组间比较采用t检验或Mann⁃WhitneyU检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 主观病情指标

治疗后和随访3个月，2组临床症状评分、SNOT⁃20评分、肺经蕴热证评分降低（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05），见表1～2。

2.2 客观病情指标

治疗后和随访3个月，2组Lund⁃Kennedy评分、T&T嗅觉评分降低（P<0.05),MTT缩短（P<0.05),MTR升高（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05），见表3。

2.3 炎症因子水平

治疗后，2组LTC4、IL⁃17a、IL⁃33、ECP水平降低（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05），见表4。

2.4 免疫功能指标

治疗后，2组CD4+、Treg水平及CD4+/CD8+升高（P<0.05),CD8+、Th17水平及Th17/Treg降低（P<0.05），以观察组更明显（P<0.05），见表5。

表1 2组临床症状评分比较（分，,n=82)

表2 2组SNOT⁃20评分、肺经蕴热证评分比较

表3 2组客观病情指标比较

表4 2组炎症因子水平比较

表5 2组免疫功能指标比较

2.5 临床疗效

观察组总控制率高于对照组（P<0.05），见表6。

2.6 安全性指标

治疗期间，2组均未发现严重不良反应。其中，对照组有7例出现鼻腔干燥，9例出现消化道症状，4例出现头晕，可能与所用药物有关；观察组有3例出现鼻腔干燥，1例出现头晕，3例出现消化道症状，4例出现晕针。

表6 2组临床疗效比较[例（%），n=82]

3、讨论

难治性鼻窦炎的治疗主要采用药物、手术、免疫治疗等综合措施，但存在疗效不理想、不良反应多、复发率高等不足，是目前鼻科临床研究的重点和难点[2,13]。中医将难治性鼻窦炎归属于“鼻渊”范畴，认为本病大多为实证，外邪侵袭、内外合邪致病，痰热循经上扰、壅塞窍机是病机关键，其病位在鼻，与肺、脾、肾、肝、胆、胃等脏腑相关，主要病理要素为风、火、湿、寒、虚、毒、瘀[14⁃15]。课题组前期认为，难治性鼻窦炎病机关键在于邪犯鼻窦，湿热浊毒蕴积鼻窍，酿成痰浊，邪热薰灼肌膜鼻窍窒而不通，临床大多施以祛湿化浊、泻热解毒、宣肺通窍之法，并创辛芷通窍颗粒、辛白熏鼻散等药物，收效显著[7,16]。

辛芷通窍颗粒中辛夷散风寒、通鼻窍，苍耳子散风寒、通鼻窍、祛风湿、止痛，麻黄宣肺散寒，薄荷疏风散邪，白芷散寒除湿、通窍止痛、消肿排脓，石菖蒲化湿开窍豁痰，金银花、黄芩、鱼腥草清热泻火解毒化浊，石膏清热泻火，陈皮、土茯苓、白豆蔻祛湿化浊，川芎除风燥湿、活血止痛，甘草解毒调和诸药，全方共奏宣肺通窍、祛湿化浊、泻火解毒之功。辛白熏鼻散方中以辛夷、苍耳子通鼻窍、祛风湿，细辛、白芷通窍止痛、祛风散寒，藿香芳香化浊，金银花清热解毒，蝉衣疏散风热，土茯苓除湿解毒，冰片芳香开窍、清热止痛，经熏洗后诸药直达病所，可起到宣通鼻窍、化浊解毒、祛风止痛之功。蝶腭神经节针刺是通过刺激交感节后纤维和副交感节后神经元及节后纤维，产生新的交感与副交感平衡，从而改善鼻病[9]。

本研究发现，治疗后和随访时观察组主观症状评分、SNOT⁃20评分、肺经蕴热证评分、Lund⁃Kennedy评分、T&T嗅觉评分均低于对照组，MTT更短，MTR、总控制率更高，表明中医综合治疗方案能修复鼻黏膜形态和功能，改善黏液纤毛运动功能，减轻主客观症状，提高生活质量，临床疗效优于西医综合治疗方案。

难治性鼻窦炎发生与免疫因素、变态反应密切相关，T细胞是重要的免疫细胞，与上皮免疫屏障功能破坏密切相关，Th1、Th2、Th17、Treg等CD4+T细胞亚型和CD8+T细胞参与了免疫屏障的破坏[17⁃18]。慢性鼻窦炎窦腔内慢性炎症反应，产生了过度病理生理改变，进而出现免疫功能抑制，表现在外周血辅助性T细胞水平升高，细胞毒性T细胞水平下降，CD4+/CD8+失衡[19]。慢性鼻窦炎CD4+T细胞向Th17细胞和Treg细胞分化中存在偏倚，Th17/Treg失衡，特别是在伴鼻息肉型中更为突出[18]。Th17细胞能促进机体免疫应答，引起自身免疫和炎症；Treg具有免疫抑制效应，通过抑制B细胞、NK细胞等免疫细胞活性来降低T细胞活性，减轻炎症反应[18]。

IL⁃17a是Th17细胞效应因子，可通过黏膜炎症反应、上皮间充质转化、组织重塑、嗜酸性粒细胞累积、中性粒细胞浸润等机制对慢性鼻窦炎产生影响，其水平与主客观症状和影像学表现呈正相关[20]。Th2主要参与变态反应，IL⁃33主要由其产生，在慢性鼻窦炎患者鼻息肉、鼻黏膜中的表达均增加，能激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞，并诱导Th2产生更多的效应因子，促进其介导的免疫反应[21]。LTC4主要由激活后的嗜酸性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞等产生，能诱导嗜酸性粒细胞聚集，使鼻内黏膜充血水肿、鼻腔黏性分泌物变多[22]。ECP是嗜酸性粒细胞活化后所释放的单链毒性蛋白，能增强IgE的表达，破坏鼻腔黏膜表皮细胞，使鼻黏膜发生形态改变，进而促进鼻息肉生长[23]。本研究发现，治疗后观察组LTC4、IL⁃17a、IL⁃33、ECP、CD8+、Th17水平及Th17/Treg低于对照组，CD4+、Treg水平及CD4+/CD8+更高，表明中医综合治疗方案可抑制炎症，调节免疫功能，减轻免疫炎症损伤，有助于症状改善、鼻黏膜形态和功能恢复。

综上所述，中医综合治疗方案可改善难治性鼻窦炎患者炎症反应和免疫功能，修复鼻黏膜形态和功能，改善黏液纤毛运动功能，减轻主客观症状，提高生活质量，临床疗效优于西医综合治疗方案，而且安全性高，值得临床应用。

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基金资助:河北省中医药管理局科研计划项目(2023028);

文章来源:李群真,李军,苗忠义,等.中医综合治疗方案对难治性鼻窦炎患者的临床疗效[J].中成药,2024,46(11):3645-3650.